Наружный отит клинические рекомендации

Введение

Наружный отит (НО) представляет собой воспалительное заболевание, поражающее структуры наружного уха, включая ушную раковину, наружный слуховой проход и эпидермальный слой барабанной перепонки. Это распространенное состояние в оториноларингологической практике, особенно среди детей, требующее своевременной диагностики и адекватного лечения для предотвращения осложнений и хронизации процесса. В данном обзоре представлены ключевые аспекты наружного отита, предназначенные для медицинских работников, стремящихся к углубленному пониманию патологии и оптимизации лечебно-диагностического процесса.

Этиология и патогенез

В основе развития наружного отита лежит нарушение целостности защитного барьера кожи наружного слухового прохода. Это может произойти по различным причинам, включая механические травмы при чистке ушей, воздействие влажной среды, дерматологические заболевания (экзема, дерматиты), метаболические нарушения, такие как сахарный диабет, и другие факторы. Анатомические особенности, такие как узость слухового прохода или наличие экзостозов, а также использование слуховых аппаратов и наушников, также повышают риск развития наружного отита. Немаловажную роль играют нарушения в образовании и составе ушной серы, а также снижение местного и общего иммунитета.

В норме наружный слуховой проход колонизирован микрофлорой, преимущественно грамположительными бактериями. Однако при нарушении защитных механизмов патогенные микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus, а также другие бактерии ( P. vulgaris, E. coli) и грибы (рода Aspergillus, Candida, Penicillium), могут вызывать воспалительный процесс. Грибковый наружный отит, или отомикоз, особенно часто встречается при длительном применении антибиотиков и кортикостероидов, иммунодефицитных состояниях и в условиях жаркого и влажного климата. В ряде случаев наблюдаются смешанные бактериально-грибковые инфекции.

Эпидемиология

Наружный отит встречается во всех возрастных группах, но особенно часто у детей. Статистические данные показывают значительную распространенность заболевания, достигающую до 10% населения в течение жизни. В детской популяции пик заболеваемости приходится на возраст 5-14 лет. Летний сезон характеризуется более высокой частотой наружного отита, что связывают с увеличением купания в открытых водоемах и бассейнах, а также с повышенной влажностью окружающей среды. Нерациональное применение системных антибиотиков, рост резистентности микрофлоры, увеличение числа пациентов с метаболическими и иммунными нарушениями, а также несвоевременное обращение за медицинской помощью способствуют росту заболеваемости наружным отитом.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) наружный отит кодируется в рубрике H60 "Наружный отит" и H62 "Поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках". В зависимости от формы и этиологии выделяют следующие коды:

• H60.0 Абсцесс наружного уха
• H60.1 Целлюлит наружного уха
• H60.2 Злокачественный наружный отит
• H60.3 Другие инфекционные наружные отиты
• H60.5 Острый наружный отит неинфекционный
• H60.8 Другие наружные отиты
• H60.9 Наружный отит неуточненный
• H61.0 Перихондрит наружного уха
• H61.8 Другие уточненные болезни наружного уха
• H61.9 Болезнь наружного уха неуточненная
• H62.0-H62.8 Наружный отит при различных инфекционных и неинфекционных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (бактериальных, вирусных, микозах и др.).

Классификация заболевания или состояния

Наружный отит классифицируют по различным критериям, включая этиологию, течение и клиническую форму. По течению выделяют острую форму (до 6 недель) и хроническую форму (более 3 месяцев или более 4 эпизодов в год).

По клиническим формам различают:

• Диффузный наружный отит: распространенное воспаление всего наружного слухового прохода.
• Ограниченный наружный отит: локализованное воспаление, часто в виде фурункула или абсцесса.
• Экзема и дерматит наружного уха: воспалительные заболевания кожи, часто связанные с аллергическими реакциями или хроническими дерматозами.
• Рожистое воспаление наружного уха: острое стрептококковое поражение кожи ушной раковины.
• Перихондрит ушной раковины: воспаление хряща и надхрящницы ушной раковины.
• Герпетическое поражение наружного уха: вирусная инфекция, вызванная вирусом герпеса.
• Грибковый наружный отит (отомикоз): грибковое поражение наружного слухового прохода.
• Злокачественный наружный отит: тяжелая, некротизирующая форма, преимущественно у пациентов с иммунодефицитом.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления наружного отита варьируются в зависимости от формы заболевания, но общими симптомами являются боль в ухе, зуд, выделения из уха и снижение слуха.

Диффузный наружный отит характеризуется отеком и гиперемией кожи наружного слухового прохода, выделением вязкого секрета и скоплением детрита. При отоскопии барабанная перепонка может быть не визуализирована из-за отека. Пациенты жалуются на боль в ухе, усиливающуюся при тракции ушной раковины или надавливании на козелок, возможно повышение температуры тела, болезненность при открывании рта и увеличение регионарных лимфоузлов. Хроническая форма характеризуется утолщением кожи, инфильтрацией и фиброзом.

Ограниченный наружный отит (фурункул) проявляется локализованным сужением слухового прохода за счет конусовидного или округлого возвышения с гиперемией. Боль в ухе интенсивная, иррадиирует в зубы, шею, глаз, усиливается при пальпации и тракции ушной раковины. Возможно распространение воспаления на окружающие ткани и регионарные лимфоузлы, повышение температуры тела.

Экзема и дерматиты наружного уха характеризуются зудом, гиперемией, инфильтрацией кожи, везикулезно-пустулезной сыпью, мокнутием и образованием корок. Хроническая форма проявляется зудом, утолщением кожи, шелушением и трещинами.

Рожистое воспаление отличается выраженной гиперемией и отеком ушной раковины с четкой линией демаркации, резкой болезненностью, жжением, симптомами интоксикации и высокой температурой.

Перихондрит характеризуется интенсивной болью в ушной раковине (без вовлечения мочки), отеком и гиперемией, сглаженностью контуров. При прогрессировании образуется гнойный экссудат, возможно расплавление хряща и деформация ушной раковины.

Герпетическое поражение проявляется множественными везикулами в области ушной раковины и слухового прохода, резкой болью, зудом, покалыванием. В тяжелых случаях возможны нарушения слуха, равновесия, паралич лицевого нерва.

Грибковый наружный отит у детей раннего возраста может проявляться беспокойством, расчесами, у старших детей - жидкими выделениями, корочками, зудом, болью, заложенностью уха и снижением слуха. При кандидозе выделения беловатые, при аспергиллезе - казеозно-некротические массы серовато-черного цвета, при пенициллиозе - желтоватые.

Злокачественный наружный отит характеризуется интенсивной болью, головной болью, интоксикацией, болезненностью височной кости, грануляциями в слуховом проходе и возможным параличом лицевого нерва.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика наружного отита основывается на анамнезе, физикальном обследовании, включая отоскопию. Ключевыми диагностическими критериями являются признаки воспаления слухового прохода: болезненность при пальпации козелка и ушной раковины, диффузный отек или гиперемия слухового прохода. Дополнительные признаки могут включать оторею, регионарную аденопатию, эритему барабанной перепонки, целлюлит ушной раковины, зуд и ощущение распирания в ухе.

Отоскопия является решающим методом диагностики, позволяющим выявить гиперемию и сужение слухового прохода, отек мягких тканей, наличие отделяемого. Отопневмоскопия позволяет оценить подвижность барабанной перепонки, которая при наружном отите обычно сохранена.

Микробиологическое исследование отделяемого из уха рекомендуется при тяжелом, рецидивирующем, хроническом наружном отите, иммунодефиците, послеоперационных инфекциях и неэффективности начальной терапии. Исследование позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антимикробным препаратам. Рутинное лабораторное исследование крови не показано, но может быть необходимо при госпитализации, особенно при подозрении на злокачественный наружный отит, для оценки воспалительного процесса (общий анализ крови, С-реактивный белок).

Рентгенография или компьютерная томография (КТ) височной кости, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) назначаются при подозрении на злокачественный наружный отит или деструктивные процессы. МРТ также может быть показана для оценки распространения воспалительного процесса на окружающие мягкие ткани.

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями наружного слухового прохода, средним отитом (особенно при перфорации барабанной перепонки), мастоидитом, гнойным паротитом и отомикозом. Злокачественный наружный отит требует исключения при отсутствии эффекта от консервативной терапии и наличии грануляций в слуховом проходе.

Лечение заболевания

Лечение наружного отита направлено на купирование воспаления, устранение возбудителя и облегчение симптомов. В большинстве случаев лечение консервативное и местное.

Системная антибактериальная терапия не рекомендуется при неосложненном наружном отите. Системные антибиотики показаны при распространении воспаления за пределы наружного слухового прохода, остром среднем отите, постлучевых отитах, злокачественном наружном отите, неконтролируемом диабете, иммуносупрессии и невозможности местного лечения. При бактериальном наружном отите препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин) или цефалоспорины с антисинегнойной активностью, с учетом чувствительности возбудителя. При злокачественном наружном отите терапию начинают с препаратов, активных против P. aeruginosa. Курс системной терапии может составлять от 4 до 12 недель и более, в зависимости от формы и тяжести заболевания.

Местная терапия является основой лечения наружного отита. Применяются ушные капли, содержащие антибиотики (офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифамицин), антисептики, кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон), противогрибковые препараты (клотримазол, миконазол, натамицин) и комбинированные препараты, содержащие сочетания антибиотиков, кортикостероидов и анестетиков. Выбор препарата зависит от предполагаемой этиологии и клинической картины. Местное лечение обычно продолжается 7-10 дней.

Важным компонентом лечения является регулярный туалет наружного слухового прохода для удаления серы, детрита и экссудата, что повышает эффективность местной терапии. Туалет слухового прохода проводит врач-оториноларинголог, используя промывание, зонды и ватники.

Обезболивание проводится при выраженном болевом синдроме с использованием системных анальгетиков (ибупрофен, парацетамол) и местных анестетиков в составе ушных капель.

Хирургическое лечение может быть показано при ограниченном наружном отите (дренирование абсцессов), злокачественном наружном отите (удаление некротических тканей) и других осложнениях.

Физиотерапевтические методы (магнитотерапия, лазеротерапия, УФО) могут применяться в качестве дополнительной терапии, но их эффективность недостаточно доказана.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при неосложненном наружном отите обычно не требуется.

Профилактика Наружного отита

Профилактика наружного отита направлена на предотвращение травмирования и переувлажнения наружного слухового прохода. Рекомендуется избегать чрезмерной чистки ушей ватными палочками, использовать личные наушники и слуховые аппараты, регулярно обрабатывать их антисептиками. После купания необходимо тщательно высушивать наружный слуховой проход, в том числе с использованием фена. Детям старше 2 лет рекомендуется своевременное удаление ушной серы.

Организация медицинской помощи

Лечение наружного отита в большинстве случаев проводится амбулаторно. Госпитализация показана при тяжелом состоянии, подозрении на злокачественный наружный отит, развитии осложнений и неэффективности амбулаторного лечения. Консультация оториноларинголога необходима при неэффективности терапии, прогрессировании воспаления и подозрении на злокачественный наружный отит.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при наружном отите включают:

1. Проведение микробиологического исследования отделяемого из уха при наличии показаний (тяжелое течение, рецидивирование, хронизация, иммунодефицит, послеоперационные инфекции, неэффективность начальной терапии).
2. Выполнение туалета наружного слухового прохода (при отсутствии противопоказаний).
3. Проведение рентгенографии, КТ или МРТ височной кости при подозрении на злокачественный наружный отит.
4. Назначение адекватной местной и/или системной терапии (антимикробной, противогрибковой, противовоспалительной) в зависимости от показаний и противопоказаний.