Наружные отиты клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Наружный отит (НО) – это воспалительное заболевание, поражающее структуры наружного уха, включая ушную раковину, наружный слуховой проход и поверхностный слой барабанной перепонки. В медицинской практике наружный отит является распространенной патологией, требующей своевременной диагностики и адекватного лечения для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Развитие наружного отита часто обусловлено нарушением целостности защитного барьера кожи наружного слухового прохода. К предрасполагающим факторам относятся:

• Травматизация: Механические повреждения при чистке ушей ватными палочками, микротравмы, расчесы.
• Влажная среда: Длительное воздействие влаги (например, частое плавание, повышенная потливость) способствует мацерации кожи.
• Дерматологические заболевания: Экзема, дерматиты, псориаз и другие кожные заболевания повышают уязвимость кожи наружного слухового прохода.
• Системные заболевания: Сахарный диабет, нарушения обмена веществ и иммунодефицитные состояния снижают защитные силы организма и увеличивают риск инфекций.
• Анатомические особенности: Узкий наружный слуховой проход или наличие экзостозов затрудняют вентиляцию и способствуют скоплению влаги и серы.
• Инородные тела и слуховые аппараты: Ношение слуховых аппаратов, берушей или наушников может создавать окклюзию и раздражение кожи.
• Нарушение образования и состава ушной серы: Недостаточное или избыточное образование серы, изменение ее pH могут нарушить естественную защиту наружного слухового прохода.
• Лучевое воздействие: Радиационная терапия в области головы и шеи может повреждать кожу и слизистые, предрасполагая к развитию отита.

В большинстве случаев (60-98%) наружный отит имеет бактериальную этиологию. Современный микробный пейзаж характеризуется увеличением роли Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки) и снижением доли Staphylococcus aureus (золотистого стафилококка) по сравнению с прошлыми десятилетиями. Также могут быть выделены Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, анаэробы и другие микроорганизмы. Грибковая флора также играет значительную роль в развитии наружного отита, особенно у лиц с иммунодефицитом или после длительной антибиотикотерапии. В ряде случаев наружный отит может быть вызван бактериально-грибковыми ассоциациями.

Эпидемиология

Наружный отит является распространенным заболеванием, составляя значительную долю (17-30%) в структуре всех заболеваний уха. Распространенность наружного отита растет в связи с ухудшением экологической обстановки, увеличением резистентности микрофлоры к антибиотикам, ростом числа лиц с метаболическими нарушениями, иммунодефицитами и аллергическими заболеваниями, а также нерациональным лечением острых воспалительных процессов и несвоевременным обращением за медицинской помощью.

Наружный отит встречается во всех регионах мира, однако заболеваемость выше в жарком и влажном климате. Отмечается сезонное увеличение заболеваемости в теплое время года. Статистика показывает, что каждый десятый человек хотя бы раз в жизни переносит наружный отит, а хронической формой страдает 3-5% населения. Ежегодная заболеваемость острым наружным отитом составляет около 0,4% населения. Наиболее подвержены заболеванию люди, длительно находящиеся в условиях повышенной влажности.

Наружный отит поражает все возрастные группы, но наиболее часто встречается у детей старшего возраста и молодых взрослых, с некоторым подъемом заболеваемости после 65 лет. Частота встречаемости наружного отита одинакова у мужчин и женщин, расовые различия в эпидемиологии не выявлены.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) наружный отит кодируется в рубрике H60 "Болезни наружного уха". Основные коды, используемые для классификации наружного отита:

• H60.0 – Абсцесс наружного уха (включает фурункул, карбункул).
• H60.1 – Целлюлит наружного уха.
• H60.2 – Злокачественный наружный отит (ЗНО). Тяжелая форма, требующая особого внимания.
• H60.3 – Другие инфекционные наружные отиты, включая диффузный и геморрагический наружный отит, а также "ухо пловца".
• H60.4 – Холестеатома наружного уха.
• H60.5 – Острый неинфекционный наружный отит (например, актинический, химический, контактный, экзематозный, реактивный).
• H60.8 – Другие наружные отиты, включая хронический наружный отит неуточненный.
• H60.9 – Наружный отит неуточненный.
• H61.0 – Перихондрит наружного уха.
• H61.8 – Другие уточненные болезни наружного уха.
• H61.9 – Болезнь наружного уха неуточненная.
• H62.0-H62.8 – Наружный отит при болезнях, классифицированных в других рубриках (например, при бактериальных, вирусных или грибковых инфекциях, а также при других системных заболеваниях).

Классификация заболевания или состояния

Наружный отит классифицируют по различным критериям, включая течение и характер воспалительного процесса.

По течению:

• Острый наружный отит: Внезапное начало, продолжительность до 6-12 недель.
• Хронический наружный отит: Длительное течение более 6-12 недель, часто с рецидивами.

По локализации и характеру воспаления:

• Диффузный наружный отит: Распространенное воспаление, поражающее весь наружный слуховой проход. К этой категории относятся:
  • Экзема наружного слухового прохода
  • Дерматит наружного слухового прохода (контактный, себорейный, атопический)
  • Рожистое воспаление
  • Герпетический наружный отит
  • Перихондрит и хондроперихондрит ушной раковины
  • Злокачественный наружный отит
  • и другие формы.
• Ограниченный наружный отит: Локализованное воспаление, обычно в виде:
  • Фурункула наружного слухового прохода
  • Абсцесса наружного слухового прохода

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина наружного отита вариабельна и зависит от формы и стадии заболевания. Общий признак – изменения кожи ушной раковины и/или наружного слухового прохода. В некоторых случаях может быть вовлечена барабанная перепонка.

Основные симптомы:

• Боль в ухе (оталгия): Может варьировать от дискомфорта до интенсивной боли, усиливающейся при пальпации ушной раковины, жевании или надавливании на козелок.
• Зуд в ухе: Часто сопровождает экзематозные и грибковые формы наружного отита. Может быть интенсивным и предшествовать другим симптомам.
• Выделения из уха (оторея): Могут быть серозными, гнойными, кровянистыми, в зависимости от этиологии и стадии воспаления.
• Снижение слуха: Возникает при обтурации наружного слухового прохода отечными тканями или патологическим отделяемым. Обычно кондуктивного характера и временное.
• Общие симптомы: Включают субфебрильную температуру, недомогание, слабость, симптомы интоксикации, особенно при выраженном воспалении.

Клинические особенности различных форм:

• Ограниченный наружный отит (фурункул): На начальной стадии – дискомфорт, затем – усиливающаяся боль, локализованная в области фурункула. При абсцедировании боль становится пульсирующей.
• Диффузный наружный отит: Боль, выделения из уха, возможно снижение слуха.
• Экзематозный наружный отит: Зуд, эритематозные очаги с инфильтрацией, покрытые желтоватыми чешуйками. Возможны микровезикулы, эрозии, мокнутие. Характерно волнообразное течение с одновременным присутствием различных элементов сыпи.
• Герпетический наружный отит: Жжение, зуд, покалывание перед появлением сыпи. Затем – эритема, везикулы, корочки. Возможен отек, папулы, геморрагии. Процесс обычно разрешается за 10-14 дней, но может рецидивировать.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика наружного отита основывается на сборе анамнеза, физикальном обследовании и, при необходимости, дополнительных методах исследования.

Диагностические критерии:

• Жалобы: Боль в ухе, зуд, выделения из уха, снижение слуха.
• Анамнез: Факторы риска, предшествующие заболевания, аллергии.
• Физикальное обследование:
  • Отоскопия: Визуализация ушной раковины и наружного слухового прохода. Выявляются признаки воспаления: гиперемия, отек, инфильтрация, патологическое отделяемое. При ограниченных формах – фурункул или абсцесс. Возможна оценка состояния барабанной перепонки.
  • Пальпация: Болезненность при пальпации козелка и ушной раковины, регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность околоушных и шейных лимфоузлов).

Лабораторные исследования:

• Микробиологическое исследование отделяемого из уха:
  • Культуральное исследование на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности к антибиотикам.
  • Микроскопия и культуральное исследование на грибы (при подозрении на грибковый наружный отит).
• Цитологическое исследование мазка-отпечатка или биопсия: При хроническом течении, нетипичных формах или подозрении на новообразование.
• Биохимический анализ крови на глюкозу: Обязателен при подозрении на злокачественный наружный отит, так как сахарный диабет является фактором риска.

Инструментальные исследования:

• Аудиометрия: Исследование слуха при жалобах на снижение слуха, для исключения нейросенсорной тугоухости после купирования воспаления.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) височной кости: Назначаются при осложненных формах наружного отита (например, при подозрении на злокачественный наружный отит, формирование костных секвестров или абсцессов) для оценки распространенности процесса.

Дифференциальная диагностика:

Важно дифференцировать наружный отит от других заболеваний, включая средний отит, мастоидит, экзему и дерматиты другой локализации, а также злокачественный наружный отит. Для злокачественного наружного отита характерны интенсивная боль, грануляции в слуховом проходе, отсутствие эффекта от обычной терапии, наличие синегнойной палочки при бактериологическом исследовании, а также часто сопутствующий сахарный диабет и пожилой возраст пациента.

Лечение заболевания

Лечение наружного отита направлено на устранение воспаления, этиологического фактора, обезболивание и предотвращение осложнений.

Консервативное лечение:

• Общие принципы:

  • Исключение провоцирующих факторов (избегать травматизации, влажности, раздражающих веществ).
  • Адекватное обезболивание (нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП).
  • Регулярный туалет наружного слухового прохода (удаление отделяемого, серы).

• Местная терапия: Является основой лечения неосложненного наружного отита.

  • Антисептические растворы: Для промывания и обработки наружного слухового прохода. (например, растворы перекиси водорода, мирамистина, хлоргексидина).
  • Ушные капли: Содержащие антибиотики (фторхинолоны, аминогликозиды), противогрибковые препараты (азолы, полиены), кортикостероиды (для уменьшения воспаления и зуда), местные анестетики (для обезболивания). Часто используются комбинированные препараты. Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин) являются препаратами первого выбора при бактериальном наружном отите.
  • Мази и кремы с кортикостероидами и антибиотиками: При экзематозных и дерматических формах.

• Системная антибиотикотерапия: Обычно не требуется при неосложненном наружном отите. Показана в следующих случаях:

  • Злокачественный наружный отит.
  • Хондроперихондрит ушной раковины.
  • Постлучевой наружный отит.
  • Наличие сопутствующего сахарного диабета или иммунодефицитных состояний.
  • Распространенный или тяжелый наружный отит с выраженными общими симптомами.

• Физиотерапия: Может применяться для улучшения микроциркуляции, уменьшения воспаления и ускорения регенерации (УВЧ, УФО, лазеротерапия).

Хирургическое лечение:

• Показано при ограниченном наружном отите (фурункул, абсцесс) в стадии абсцедирования – дренирование абсцесса.
• При злокачественном наружном отите – хирургическая санация очага, удаление грануляций, секвестров.
• При холестеатоме наружного уха – удаление холестеатомы.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при неосложненном наружном отите обычно не требуется. Санаторно-курортное лечение не показано.

Профилактика Наружных отитов

Профилактика наружного отита направлена на устранение факторов риска:

• Ограничение использования ватных палочек: Избегать травматизации наружного слухового прохода.
• Умеренная гигиена наружного слухового прохода: Не допускать чрезмерного удаления серы, так как она выполняет защитную функцию.
• Гигиена при использовании берушей, слуховых аппаратов и наушников: Регулярная очистка и дезинфекция, избегать длительного ношения во влажных условиях.
• Предотвращение попадания воды в уши: Использование специальных берушей для плавания.
• Своевременное лечение дерматологических и системных заболеваний.
• Укрепление иммунитета.

Организация медицинской помощи

Лечение наружного отита в большинстве случаев проводится амбулаторно. Госпитализация показана при злокачественном наружном отите и гнойных осложнениях.

Показания для госпитализации:

• Злокачественный (некротический) наружный отит.

Критерии выписки:

• Стихание явлений воспаления в наружном слуховом проходе.
• Отсутствие гнойно-септических осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при наружном отите включают:

1. Проведение микробиологического исследования отделяемого из уха (при наличии показаний).
2. Выполнение туалета наружного слухового прохода.
3. Проведение анализа крови на глюкозу при подозрении на злокачественный наружный отит.
4. Выполнение рентгенографии или компьютерной томографии височной кости при подозрении на злокачественный наружный отит.
5. Назначение адекватной антибактериальной и/или противогрибковой терапии (местной или системной) в зависимости от этиологии и клинической ситуации.
6. Отсутствие гнойно-септических осложнений в период лечения.
7. Повторное микробиологическое исследование для подтверждения элиминации возбудителя (при необходимости).
8. Контроль уровня сахара крови у пациентов с сахарным диабетом.