Нарушения липидного обмена клинические рекомендации

Введение

Дислипидемия (ДЛП) – это патологическое состояние, характеризующееся нарушением баланса липидов и липопротеидов в крови, выходящим за пределы референсных значений. Данное состояние может быть обусловлено как наследственными факторами (первичная ДЛП), так и являться следствием других заболеваний или образа жизни (вторичная ДЛП). ДЛП играет ключевую роль в развитии атеросклероза и, как следствие, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), являющихся основной причиной инвалидизации и смертности во всем мире. Своевременная диагностика и коррекция ДЛП – важная задача современной медицины, направленная на снижение сердечно-сосудистого риска и улучшение прогноза пациентов.

Этиология и патогенез

В основе первичных дислипидемий лежат генетические дефекты, приводящие к нарушениям в работе генов, ответственных за метаболизм липидов. Эти дефекты затрагивают рецепторы, ферменты и транспортные белки, участвующие в липидном обмене. К наиболее распространенной первичной ДЛП относится семейная гиперхолестеринемия (СГХС), наследственное заболевание, вызванное мутациями в генах рецептора липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), аполипопротеина В-100 (АроВ) и пропротеин-конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9). В подавляющем большинстве случаев ДЛП носит полигенный характер, являясь результатом взаимодействия множества генетических факторов и факторов внешней среды, таких как нездоровое питание, низкая физическая активность и курение.

Вторичные дислипидемии возникают на фоне различных заболеваний или состояний, таких как сахарный диабет (СД), гипотиреоз, хроническая болезнь почек (ХБП), метаболический синдром и ожирение. Эти состояния часто сопровождаются инсулинорезистентностью, которая играет важную роль в развитии гипертриглицеридемии (ГТГ).

Патогенез атеросклероза при ДЛП заключается в инфильтрации липидами и липопротеидами интимы и субэндотелиального слоя артерий. Повреждение эндотелия, вызванное различными факторами, включая ДЛП, приводит к адгезии моноцитов и тромбоцитов, их миграции в интиму и формированию атеросклеротической бляшки. Накопление липидов в бляшке способствует ее росту, истончению фиброзной покрышки и, в конечном итоге, разрыву бляшки с последующим тромбообразованием и развитием острых сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт.

Эпидемиология

Нарушения липидного обмена являются распространенной проблемой в Российской Федерации. Согласно данным исследования ЭССЕ-РФ, гиперхолестеринемия (ГХС), определяемая как уровень общего холестерина (ОХС) > 5,0 ммоль/л, встречается в среднем у 58.4% населения. Распространенность ГХС увеличивается с возрастом, достигая 74.5% у лиц в возрасте 55-64 лет. Повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), являющийся основным атерогенным фактором, также широко распространен. Гипертриглицеридемия (ГТГ) встречается реже, чем ГХС, но также является значимым фактором риска ССЗ. Исследования показывают, что повышенный уровень триглицеридов (ТГ) и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) синергично увеличивают риск сердечно-сосудистых событий, даже при достижении целевых уровней ХС ЛПНП.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нарушения липидного обмена кодируются в классе E78 "Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии":

• E78.0 Чистая гиперхолестеринемия:
  • Семейная гиперхолестеринемия
  • Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IIa
• E78.1 Чистая гиперглицеридемия:
  • Эндогенная гиперглицеридемия
  • Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IV
• E78.2 Смешанная гиперлипидемия:
  • Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы IIb или III
  • Гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией
• E78.3 Гиперхиломикронемия:
  • Гиперлипопротеидемия Фредриксона, типы I или V
• E78.4 Другие гиперлипидемии:
  • Семейная комбинированная гиперлипидемия

Классификация заболевания или состояния

Дислипидемии классифицируют на первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные). Также используется классификация Фредриксона, основанная на фенотипах липопротеидемий, которая выделяет несколько типов ДЛП в зависимости от того, уровень каких липидов и липопротеидов повышен:

• Тип I: Гиперхиломикронемия (повышены хиломикроны)
• Тип IIa: Гиперхолестеринемия (повышены ЛПНП)
• Тип IIb: Смешанная гиперлипидемия (повышены ЛПНП и ЛОНП)
• Тип III: Дисбеталипопротеидемия (повышены ремнанты липопротеидов)
• Тип IV: Гипертриглицеридемия (повышены ЛОНП)
• Тип V: Смешанная гиперлипидемия (повышены хиломикроны и ЛОНП)

Важно отметить, что классификация Фредриксона не устанавливает диагноз, а лишь определяет тип ДЛП, позволяя оценить атерогенный риск.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ДЛП обусловлены прогрессированием атеросклероза в различных сосудистых бассейнах. Симптомы могут варьировать в зависимости от локализации поражения.

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Стенокардия, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность.
• Цереброваскулярная болезнь: Хроническая ишемия мозга, атеросклеротическая энцефалопатия, инсульт, транзиторные ишемические атаки (ТИА).
• Атеросклероз артерий нижних конечностей: Перемежающаяся хромота, боли в ногах в покое, гангрена.

Внешние проявления ДЛП могут включать ксантомы (отложения липидов в коже и сухожилиях) и ксантелазмы (желтые бляшки на веках), а также липоидную дугу роговицы (особенно у лиц моложе 45 лет). Однако, многие пациенты с ДЛП могут не иметь никаких специфических жалоб на ранних стадиях заболевания.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ДЛП основывается на лабораторном исследовании липидного профиля, включающего определение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Также может быть определен уровень холестерина не-ЛПВП и аполипопротеина B-100. Для оценки сердечно-сосудистого риска используется шкала SCORE2.

Инструментальные методы диагностики могут быть использованы для выявления субклинического атеросклероза и оценки его распространенности:

• Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: Для выявления атеросклеротических бляшек в сонных артериях.
• Компьютерная томография (КТ) сердца с определением кальциевого индекса: Для оценки кальцификации коронарных артерий и атеросклеротической нагрузки.

Критерии диагностики семейной гиперхолестеринемии (СГХС) включают клинические признаки, анамнез и лабораторные данные, а для подтверждения диагноза может быть проведено генетическое тестирование. Используются шкалы Голландских липидных клиник и критерии Саймона Брума.

Лечение заболевания

Лечение ДЛП направлено на снижение уровней атерогенных липидов (ХС ЛПНП, ТГ) и повышение уровня ХС ЛПВП для уменьшения сердечно-сосудистого риска. Лечение включает немедикаментозные и медикаментозные методы.

Немедикаментозное лечение является основой терапии и включает:

• Изменение образа жизни: Средиземноморская диета, богатая фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами, рыбой, птицей и нежирными молочными продуктами; ограничение насыщенных жиров, трансжиров и простых углеводов; отказ от курения; регулярная физическая активность (не менее 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной нагрузки в неделю); снижение избыточной массы тела.

Медикаментозная терапия назначается в дополнение к немедикаментозным методам, если целевые уровни липидов не достигаются. Основные классы препаратов для лечения ДЛП:

• Статины: Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, препараты первой линии для снижения ХС ЛПНП. Доступны различные статины (розувастатин, аторвастатин, симвастатин, питавастатин) в разных дозировках.
• Эзетимиб: Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике, применяется в комбинации со статинами или в монотерапии при непереносимости статинов.
• Фибраты: Производные фиброевой кислоты (фенофибрат), используются для снижения уровня ТГ и повышения ХС ЛПВП, могут применяться в комбинации со статинами.
• Ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб, инклисиран): Моноклональные антитела, значительно снижают уровень ХС ЛПНП, применяются в комбинации со статинами и эзетимибом у пациентов очень высокого риска, не достигающих целевых уровней на стандартной терапии. Инклисиран - малая интерферирующая РНК, вводится подкожно 2 раза в год.
• Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК): Используются для снижения уровня ТГ, особенно при гипертриглицеридемии.

Аппаратное лечение ДЛП (плазмаферез, плазмосорбция) может быть рассмотрено у пациентов с тяжелой СГХС, не достигающих целевых уровней ХС ЛПНП на медикаментозной терапии.

Целевые уровни ХС ЛПНП зависят от категории сердечно-сосудистого риска пациента:

• Очень высокий риск: < 1,4 ммоль/л и снижение ≥ 50% от исходного
• Высокий риск: < 1,8 ммоль/л и снижение ≥ 50% от исходного
• Умеренный риск: < 2,6 ммоль/л
• Низкий риск: < 3,0 ммоль/л

Целевой уровень ТГ: < 1,7 ммоль/л для всех категорий риска.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация пациентов с ДЛП включает разработку индивидуального плана реабилитационных мероприятий, направленных на повышение приверженности к лечению, модификацию образа жизни (питание, физическая активность, контроль веса) и достижение целевых уровней липидов. Рекомендована регулярная физическая активность (3,5-7 часов умеренной интенсивности в неделю).

Профилактика Нарушений липидного обмена

Профилактика ДЛП и связанных с ней ССЗ включает:

• Первичная профилактика: Здоровый образ жизни (здоровое питание, регулярная физическая активность, отказ от курения и злоупотребления алкоголем), контроль массы тела. Скрининг липидного профиля у лиц старше 40 лет для оценки сердечно-сосудистого риска.
• Вторичная профилактика: У пациентов с установленными ССЗ – интенсивная липидснижающая терапия для достижения целевых уровней липидов, модификация образа жизни, контроль факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет).

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с ДЛП включает амбулаторное и стационарное лечение. Плановая госпитализация для лечения ДЛП не предусмотрена, экстренная госпитализация также не требуется. Важным аспектом является диспансерное наблюдение за пациентами с ДЛП, включающее регулярный контроль липидного профиля, оценку эффективности терапии и приверженности лечению, а также динамическое наблюдение за атеросклеротическим процессом с помощью инструментальных методов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с ДЛП включают:

• Выполнение лабораторного исследования липидного профиля у лиц старше 40 лет.
• Оценка уровня ХС не-ЛПВП у пациентов с ГТГ, СД, ожирением или метаболическим синдромом.
• Оценка общего сердечно-сосудистого риска с использованием шкалы SCORE2 у бессимптомных взрослых старше 40 лет.
• Сбор анамнеза и физикальное обследование для выявления факторов риска и признаков ДЛП.
• Проведение ультразвукового исследования сонных и бедренных артерий для выявления атеросклеротических бляшек.
• Назначение стартовой терапии статинами в дозах, достаточных для достижения целевого уровня ХС ЛПНП.
• Добавление эзетимиба или ингибиторов PCSK9 при недостижении целевого уровня ХС ЛПНП на монотерапии статинами.
• Достижение целевых уровней ХС ЛПНП в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска.