Наджелудочковые тахикардии клинические рекомендации

Введение

Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) – это группа аритмий, характеризующихся учащенным сердцебиением, исходящим из отделов сердца, расположенных выше желудочков. Определяется как три или более последовательных сокращения сердца с частотой более 100 ударов в минуту, механизм поддержания которых включает структуры, расположенные над желудочками: синусовый узел, предсердия, атриовентрикулярное (АВ) соединение. Клинически НЖТ могут проявляться как тахикардии с узким или широким комплексом QRS, чаще всего регулярные (ритмичные).

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез наджелудочковых тахикардий разнообразны и зависят от конкретного типа аритмии:

• Синусовая тахикардия (СТ): Физиологическая СТ является нормальной реакцией на физическую нагрузку, эмоциональный стресс и другие физиологические факторы. Патологическая (нефизиологическая) СТ может быть связана с повышенным автоматизмом синусового узла или нарушением вегетативной регуляции, повышением симпатического и снижением парасимпатического тонуса. Ри-ентри узловая СТ обусловлена механизмом "re-entry" в синоатриальной зоне.

• Предсердная тахикардия (ПТ): Фокусная ПТ возникает из эктопического очага в предсердиях вследствие аномального автоматизма, триггерной активности или механизма "re-entry". Макро-ри-ентри ПТ связаны с циркуляцией волны возбуждения внутри предсердий, часто вокруг анатомических препятствий (например, клапанных колец, хирургических рубцов). Типичное трепетание предсердий (ТП) является истмус-зависимой макро-ри-ентри ПТ, циркулирующей вокруг трикуспидального клапана.

• Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ): Обусловлена механизмом "re-entry" в АВ узле, связанным с наличием "двойных путей" проведения – "быстрого" и "медленного".

• Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ): Механизм "re-entry" включает АВ соединение и дополнительное атриовентрикулярное соединение (ДАВС). Различают ортодромную АВРТ (антеградное проведение через АВ узел, ретроградное через ДАВС) и антидромную АВРТ (антеградное проведение через ДАВС, ретроградное через АВ узел). Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) является наиболее распространенной формой АВРТ, связанной с ДАВС.

Эпидемиология

Эпидемиология НЖТ варьируется в зависимости от типа аритмии. Физиологическая синусовая тахикардия является наиболее распространенной. Среди клинически значимых пароксизмальных НЖТ, атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) встречается наиболее часто, составляя около половины всех случаев. Синдромы предвозбуждения желудочков (WPW) являются второй по частоте причиной (около 25%). Предсердные тахикардии составляют примерно 10-15% случаев. Ри-ентри узловая синусовая тахикардия является наиболее редкой формой (1-3%).

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) наджелудочковые тахикардии кодируются следующим образом:

• I47.1 – Наджелудочковая тахикардия. Включает: предсердную тахикардию, предсердно-желудочковую тахикардию, тахикардию из соединения, узловую тахикардию, re-entry тахикардию (атриовентрикулярную и атриовентрикулярную узловую).
• I47.9 – Пароксизмальная тахикардия неуточненная.

Классификация заболевания

Классификация наджелудочковых тахикардий включает следующие основные типы:

• Предсердные тахикардии:

  • Синусовая тахикардия (физиологическая и нефизиологическая)
  • Синусовая узловая ри-ентри тахикардия
  • Фокусная предсердная тахикардия
  • Полифокусная предсердная тахикардия
  • Макро-ри-ентри предсердные тахикардии (включая типичное и атипичное трепетание предсердий)

• Атриовентрикулярные узловые тахикардии:

  • Атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия (типичная и атипичная)
  • Не-ри-ентри узловая тахикардия (узловая эктопическая или узловая фокусная тахикардия)

• Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии:

  • Ортодромная АВРТ (включая перманентную узловую реципрокную тахикардию)
  • Антидромная АВРТ

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина НЖТ варьирует от бессимптомного течения до выраженных симптомов, зависящих от частоты сердечных сокращений, продолжительности аритмии, сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости. Общие симптомы включают:

• Сердцебиение: Ощущение учащенного, нерегулярного или "трепещущего" сердцебиения.
• Одышка: Затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха.
• Головокружение и предобморочные состояния: Связаны со снижением церебральной перфузии.
• Дискомфорт или боль в груди: Могут быть обусловлены ишемией миокарда из-за учащенного сердцебиения.
• Полиурия: Характерна для АВУРТ и связана с высвобождением предсердного натрийуретического пептида.
• Обмороки: Редко, но возможны, особенно у пожилых пациентов или при наличии синдрома WPW.

Специфические клинические особенности могут различаться в зависимости от типа НЖТ (например, внезапное начало и окончание для АВУРТ и АВРТ, постепенное начало и окончание для синусовой тахикардии). Длительно существующие НЖТ могут привести к развитию тахикардиомиопатии.

Диагностика заболевания

Диагностика НЖТ основывается на комплексном подходе, включающем:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Оценка жалоб пациента, обстоятельств возникновения аритмии, провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, аускультация сердца.
• Электрокардиография (ЭКГ): Основной метод диагностики, позволяющий зарегистрировать аритмию во время приступа и определить ее тип. Анализируются регулярность ритма, ширина комплекса QRS, наличие и морфология зубцов P, интервалы RP и PR.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ: Непрерывная запись ЭКГ в течение 24 часов и более для выявления пароксизмальных аритмий, оценки частоты сердечных сокращений и связи симптомов с аритмией.
• Трансторакальная эхокардиография: Для исключения структурных заболеваний сердца, оценки функции предсердий и желудочков, выявления тахикардиомиопатии.
• Нагрузочные тесты: Для оценки реакции частоты сердечных сокращений на физическую нагрузку, выявления неадекватной синусовой тахикардии.
• Фармакологические пробы (тест с аденозином): Для дифференциальной диагностики НЖТ, особенно с узким комплексом QRS. Аденозин может купировать АВУРТ и АВРТ, но обычно не влияет на предсердные тахикардии.
• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): Инвазивный метод, выполняемый в специализированных центрах, для точной диагностики механизма аритмии, локализации аритмогенного субстрата и проведения катетерной аблации. Показано при сложных диагностических случаях, неэффективности медикаментозной терапии и планировании катетерной аблации.

Лечение заболевания

Лечение НЖТ направлено на купирование острых приступов и предотвращение рецидивов. Методы лечения включают:

• Неотложная терапия:

  • Вагусные приемы: Проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду – эффективны для купирования АВУРТ и АВРТ за счет замедления АВ проводимости.
  • Медикаментозная терапия:
    • Аденозин: Препарат первой линии для купирования пароксизмальных АВУРТ и ортодромной АВРТ.
    • Верапамил и Дилтиазем: Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, эффективны для купирования и контроля частоты сердечных сокращений при АВУРТ, АВРТ и предсердных тахикардиях (кроме WPW синдрома при фибрилляции предсердий).
    • Бета-адреноблокаторы (Эсмолол, Метопролол): Эффективны для купирования и контроля частоты сердечных сокращений при синусовой тахикардии, предсердных тахикардиях, АВУРТ и ортодромной АВРТ.
    • Прокаинамид, Пропафенон, Амиодарон: Антиаритмические препараты классов IA, IC и III могут быть использованы для купирования и профилактики различных типов НЖТ, особенно антидромной АВРТ и предсердных тахикардий. Амиодарон применяется при неэффективности других препаратов или у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью.
  • Электроимпульсная терапия (ЭИТ): Синхронизированная кардиоверсия показана при гемодинамически нестабильных НЖТ, неэффективности медикаментозной терапии.

• Долгосрочное лечение:

  • Катетерная аблация (КА): Радиочастотная аблация или криоаблация аритмогенного субстрата является высокоэффективным методом лечения большинства типов НЖТ, включая АВУРТ, АВРТ, фокусные и макро-ри-ентри предсердные тахикардии (особенно типичное трепетание предсердий). КА является методом выбора для пациентов с рецидивирующими симптомными НЖТ.
  • Медикаментозная терапия: Для долгосрочного контроля ритма или частоты сердечных сокращений, если КА нежелательна, невозможна или неэффективна. Применяются бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, антиаритмические препараты (Пропафенон, Соталол, Амиодарон – с осторожностью и по показаниям).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после НЖТ, как правило, не требуется в специализированных программах, особенно после успешной катетерной аблации. Рекомендовано ограничение физических нагрузок в течение первой недели после аблации. Основной акцент делается на реабилитации и лечении основного сердечно-сосудистого заболевания, если таковое имеется. В случае осложнений после катетерной аблации или хирургического вмешательства, реабилитационные мероприятия определяются характером осложнений.

Профилактика Наджелудочковых тахикардий

Профилактика НЖТ включает в себя:

• Модификацию образа жизни: Избегание провоцирующих факторов, таких как курение, употребление алкоголя, кофеина, стресса, нормализация режима сна.
• Лечение сопутствующих заболеваний: Контроль артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, тиреотоксикоза, сахарного диабета, коррекция электролитных нарушений.
• Лечение предсердной экстрасистолии: У пациентов с частыми предсердными экстрасистолами и факторами риска развития НЖТ целесообразна модификация факторов сердечно-сосудистого риска.
• Стратификация риска при бессимптомном предвозбуждении желудочков (WPW феномен): Неинвазивное или инвазивное электрофизиологическое исследование для оценки риска развития жизнеугрожающих аритмий и определения показаний к катетерной аблации.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при НЖТ включает:

• Неотложная медицинская помощь: Купирование острых приступов НЖТ на догоспитальном и госпитальном этапах. Экстренная госпитализация показана при гемодинамической нестабильности, развитии ангинозного синдрома, острой левожелудочковой недостаточности, нарушении мозгового кровообращения.
• Плановая госпитализация: Для проведения диагностических исследований, катетерной аблации, подбора медикаментозной терапии при рецидивирующих симптомных НЖТ, неэффективности амбулаторного лечения.
• Диспансерное наблюдение: Регулярное наблюдение у кардиолога, проведение ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографии для контроля эффективности лечения и выявления рецидивов аритмии. После успешной катетерной аблации, как правило, диспансерное наблюдение не требуется.
• Направление в специализированные центры: Для проведения катетерной аблации, электрофизиологического исследования, лечения сложных аритмий, особенно при неэффективности стандартной терапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при НЖТ включают:

• Направление в специализированный кардиологический центр для решения вопроса о катетерной аблации при рецидивирующих симптомных эпизодах кавотрикуспидального истмус-зависимого трепетания предсердий, персистирующем ТП, рецидивирующих фокусных ПТ, АВУРТ, АВРТ.
• Выполнение синхронизированной ЭИТ при гемодинамически нестабильной НЖТ.
• Применение вагусных приемов и аденозина при пароксизмальной НЖТ по механизму re-entry в качестве первой линии терапии.
• Назначение антиаритмических препаратов при неэффективности вагусных приемов и аденозина для контроля ритма или частоты сердечных сокращений при НЖТ.
• Выполнение неинвазивного или внутрисердечного ЭФИ для стратификации риска у пациентов с бессимптомным предвозбуждением желудочков, особенно при высоком профессиональном риске.
• Рекомендации по антикоагуляции пациентам с трепетанием предсердий и сопутствующей фибрилляцией предсердий аналогично рекомендациям для фибрилляции предсердий.