Мужское бесплодие клинические рекомендации

Введение

Мужское бесплодие – это патологическое состояние, при котором мужчина не способен к зачатию ребенка после 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацептивных средств. Данное определение подразумевает нарушение репродуктивной функции, которое может быть как индивидуальным, так и связанным с состоянием здоровья партнерши. Важно отметить, что диагностические и лечебные мероприятия могут быть инициированы и ранее указанного срока, особенно при наличии отягощающих факторов в анамнезе, возрасте или по результатам первичного обследования.

Этиология и патогенез

Причины мужского бесплодия многообразны и часто носят комплексный характер. К основным этиологическим факторам относятся:

• Врожденные аномалии: крипторхизм, анорхизм, гипоспадия, врожденное отсутствие семявыносящих протоков.
• Приобретенные состояния: обструкция семявыносящих путей, атрофия яичек после инфекций (например, эпидемический паротит) или травм.
• Генетические нарушения: синдром Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы, мутации гена CFTR (муковисцидоз).
• Эндокринные расстройства: гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы.
• Инфекционно-воспалительные заболевания: орхит, эпидидимит, простатит.
• Иммунологические факторы: наличие антиспермальных антител.
• Варикоцеле: расширение вен семенного канатика, приводящее к повышению температуры в мошонке.
• Системные заболевания: сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность.
• Факторы образа жизни и окружающей среды: курение, злоупотребление алкоголем, наркотики, стрессы, ожирение, воздействие токсинов, высоких температур, ионизирующего излучения.
• Ятрогенные факторы: последствия хирургических вмешательств, лучевой или химиотерапии.

• Функциональные нарушения сперматозоидов: высокая степень фрагментации ДНК сперматозоидов, нарушения акросомной реакции.
  С возрастом, особенно после 35-40 лет, качество спермы и фертильность у мужчин могут снижаться. Оксидативный стресс, вызванный избытком активных форм кислорода, также играет значительную роль в повреждении ДНК сперматозоидов и снижении их оплодотворяющей способности.

  Эпидемиология

  По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), около 17,5% взрослого населения мира сталкивается с проблемой бесплодия. Мужской фактор является причиной или сопутствующим фактором примерно в 50% случаев бесплодных пар, при этом изолированное мужское бесплодие встречается в 8-22% случаев. В Российской Федерации отмечается тенденция к увеличению числа зарегистрированных случаев мужского бесплодия. Наблюдается также глобальное снижение качественных и количественных показателей спермы у мужчин.

  МКБ

  В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) мужское бесплодие кодируется следующим образом:

• N46 – Мужское бесплодие.

• Z31.6 – Общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции (используется при оценке репродуктивной функции).

  Классификация заболевания или состояния

  Единой общепринятой классификации мужского бесплодия не существует. Однако можно выделить несколько подходов:

  1. По этиопатогенезу:
• Секреторное бесплодие: нарушение выработки сперматозоидов (например, при гипогонадизме, варикоцеле, генетических синдромах).
• Экскреторное (обструктивное) бесплодие: нарушение транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям.
• Иммунологическое бесплодие: наличие антиспермальных антител.
• Сочетанное бесплодие: комбинация нескольких факторов.
• Идиопатическое бесплодие: причина не установлена после полного обследования.
  2. По отношению к яичку:
• Претестикулярные причины: нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы.
• Тестикулярные причины: патология самих яичек.
• Посттестикулярные причины: обструкция семявыводящих путей или нарушения эякуляции.
  3. По анамнезу:
• Первичное бесплодие: у мужчины никогда не было беременностей от партнерш.

• Вторичное бесплодие: в прошлом от мужчины наступали беременности.

  Клиническая картина заболевания или состояния

  Основным и зачастую единственным проявлением мужского бесплодия является отсутствие беременности у партнерши в течение года регулярной половой жизни без контрацепции. Другие специфические симптомы могут отсутствовать или быть связаны с основным заболеванием, приведшим к бесплодию (например, боль при варикоцеле, симптомы гипогонадизма, признаки воспалительных заболеваний). Репродуктивная дисфункция может также проявляться привычным невынашиванием беременности у партнерши или неудачами программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

  Диагностика заболевания или состояния

  Диагностика мужского бесплодия – это комплексный процесс, направленный на выявление причин нарушения фертильности. Обследование мужчины и женщины должно проводиться параллельно.

  1. Сбор жалоб и анамнеза: Уточняются длительность бесплодия, наличие детей, перенесенные заболевания (в т.ч. детские инфекции, ЗППП), операции, травмы, вредные привычки, профессиональные вредности, особенности половой жизни.
  2. Физикальное обследование: Оценка телосложения, вторичных половых признаков, осмотр и пальпация наружных половых органов, определение объема яичек, выявление варикоцеле, оценка индекса массы тела (ИМТ).
  3. Лабораторные исследования:
• Спермограмма: основной анализ, оценивающий объем эякулята, концентрацию, подвижность, морфологию сперматозоидов, наличие лейкоцитов. При азооспермии (отсутствие сперматозоидов) или олигозооспермии (сниженная концентрация) требуется повторное исследование.
• MAR-тест: определение антиспермальных антител.
• Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов (ФДС): может быть показано при идиопатическом бесплодии, привычном невынашивании, неудачах ВРТ.
• Гормональный профиль: ФСГ, ЛГ, тестостерон (общий и свободный), пролактин, эстрадиол, ТТГ. Показан при отклонениях в спермограмме, признаках гипогонадизма.
• Микробиологические исследования: посев эякулята, ПЦР-диагностика на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), при наличии признаков воспаления.
• Генетические тесты: кариотипирование, анализ микроделеций AZF-локуса Y-хромосомы (при тяжелой олигозооспермии или азооспермии), анализ мутаций гена CFTR (при обструктивной азооспермии, врожденном отсутствии семявыносящих протоков).
• Анализы крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С: обязательны перед программами ВРТ.
• Исследование постэякуляторной мочи: при подозрении на ретроградную эякуляцию.
  4. Инструментальные исследования:
• УЗИ органов мошонки: оценка структуры и размеров яичек, придатков, выявление варикоцеле, кист, опухолей.

• Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) предстательной железы и семенных пузырьков: при подозрении на обструкцию эякуляторных протоков, при низком объеме эякулята.

  5. Консультации специалистов: уролога-андролога, генетика, эндокринолога.

  Лечение заболевания

  Тактика лечения мужского бесплодия зависит от выявленной причины.

  1. Консервативное лечение:
• Этиотропная терапия: лечение инфекционно-воспалительных заболеваний (антибиотики), коррекция гормональных нарушений (например, терапия гонадотропинами при гипогонадотропном гипогонадизме).
• Эмпирическая терапия: назначается при идиопатическом бесплодии или для улучшения показателей спермы. Может включать антиоксиданты (витамины С, Е, L-карнитин, коэнзим Q10, цинк, селен), препараты для улучшения микроциркуляции, гормональные препараты (кломифен, ХГЧ, ФСГ) в низких дозах. Эффективность эмпирической терапии варьирует.
• Модификация образа жизни: отказ от вредных привычек, нормализация веса, сбалансированное питание, избегание перегревания.
  2. Хирургическое лечение:
• Варикоцелэктомия: операция по поводу варикоцеле. Решение о операции принимается индивидуально.
• Реконструктивные операции на семявыносящих путях: при обструктивной азооспермии (вазовазостомия, вазоэпидидимоанастомоз).
• Трансуретральная резекция эякуляторных протоков (ТУРЭП): при их обструкции.
  3. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ):
• Внутриматочная инсеминация (ВМИ): введение обработанной спермы в полость матки.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом вне организма.
• Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ): введение одного сперматозоида непосредственно в яйцеклетку. Применяется при тяжелых формах мужского бесплодия.
• Получение сперматозоидов хирургическим путем (PESA, TESA, TESE, micro-TESE): при азооспермии для последующего использования в программах ИКСИ.

• Криоконсервация спермы: перед потенциально gonadotoxic лечением (химио-, лучевая терапия) или при прогрессирующем ухудшении показателей спермы.

  Медицинская реабилитация

  Специализированная программа медицинской реабилитации для пациентов с мужским бесплодием обычно не предусмотрена. Реабилитационные мероприятия могут быть частью лечения основного заболевания, вызвавшего бесплодие (например, послеоперационная реабилитация). Важное значение имеет психологическая поддержка пациентов и пар.

Профилактика Мужского бесплодия

Профилактика мужского бесплодия включает:

• Первичная профилактика: здоровый образ жизни, избегание вредных факторов, своевременная вакцинация (например, от эпидемического паротита), профилактика ИППП, регулярные профилактические осмотры.
• Вторичная профилактика: своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к бесплодию (крипторхизм в детстве, варикоцеле, воспалительные заболевания).
• Диспансерное наблюдение: оценка репродуктивного здоровья мужчин, особенно в группах риска.

• Криоконсервация сперматозоидов: перед лечением, которое может негативно повлиять на фертильность (например, химиотерапия, лучевая терапия, некоторые хирургические вмешательства).

  Организация медицинской помощи

  Пациенты с подозрением на мужское бесплодие обращаются к врачу-урологу или андрологу. Диагностика и лечение могут проводиться амбулаторно. Плановая госпитализация может потребоваться для проведения хирургических вмешательств, включая биопсию яичка для получения сперматозоидов (TESE, micro-TESE). Лечение с использованием ВРТ проводится в специализированных центрах репродукции.

  Критерии оценки качества медицинской помощи

  1. Проведен сбор анамнеза и физикальное обследование мужчины с жалобами на бесплодие.
  2. Выполнено базовое исследование эякулята (спермограмма) с оценкой всех ключевых параметров.
  3. При азооспермии или олигозооспермии выполнено исследование уровней ФСГ и общего тестостерона в крови.
  4. При азооспермии или концентрации сперматозоидов менее 10 млн/мл выполнено цитогенетическое исследование (кариотип).
  5. При азооспермии или концентрации сперматозоидов менее 5 млн/мл выполнено молекулярно-генетическое исследование микроделеций локуса AZF Y-хромосомы.
  6. При врожденном отсутствии семявыносящих протоков выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR.
  7. При азооспермии и низком объеме эякулята выполнено ТРУЗИ предстательной железы.
  8. При извлечении сперматозоидов хирургическим путем у мужчин с азооспермией обеспечена возможность их криоконсервации.
  9. Мужчине даны рекомендации по преконцепционной подготовке перед планированием естественного зачатия или лечением с применением ВРТ.