Мужское бесплодие клинические рекомендации

Введение

Мужское бесплодие – это актуальная проблема современной медицины, определяемая как неспособность пары достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции. Это состояние рассматривается как заболевание, затрагивающее репродуктивную функцию мужчины, либо индивидуально, либо в сочетании с проблемами фертильности партнерши. Вмешательство и диагностика могут быть начаты и ранее, опираясь на анамнестические данные, возраст пары, результаты физикального осмотра и диагностических тестов. В контексте растущего внимания к репродуктивному здоровью, понимание мужского бесплодия, его причин, диагностики и современных методов лечения приобретает первостепенное значение для медицинских специалистов.

Этиология и патогенез

Этиология мужского бесплодия многогранна и включает в себя широкий спектр врожденных и приобретенных факторов, влияющих на репродуктивную функцию. Патогенез бесплодия у мужчин может быть обусловлен нарушениями на различных уровнях репродуктивной системы, начиная от гипоталамо-гипофизарной регуляции и заканчивая патологиями непосредственно яичек и семявыводящих путей.

Основные этиологические факторы мужского бесплодия включают:

• Врожденные аномалии мочеполовой системы: Крипторхизм, гипоспадия, анорхия и другие пороки развития могут нарушать сперматогенез и транспорт сперматозоидов.
• Приобретенные заболевания мочеполовой системы: Инфекционно-воспалительные процессы (орхит, эпидидимит, простатит), травмы яичек, перекрут яичка, оперативные вмешательства на органах мошонки и забрюшинного пространства могут приводить к нарушению сперматогенеза и обструкции семявыводящих путей.
• Варикоцеле: Расширение вен семенного канатика, приводящее к повышению температуры в мошонке и нарушению сперматогенеза.
• Эндокринные нарушения: Гипогонадизм (гипогонадотропный и гипергонадотропный), гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы и надпочечников могут влиять на гормональную регуляцию сперматогенеза.
• Генетические факторы: Хромосомные аномалии (синдром Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы), мутации генов (например, CFTR при врожденном двустороннем отсутствии семявыносящих протоков) могут быть причиной нарушений сперматогенеза.
• Иммунологические факторы: Выработка антиспермальных антител, препятствующих подвижности и оплодотворяющей способности сперматозоидов.
• Нарушения эякуляции: Ретроградная эякуляция, анэякуляция, преждевременная эякуляция могут препятствовать доставке сперматозоидов в женские половые пути.
• Системные заболевания: Сахарный диабет, муковисцидоз, целиакия и другие хронические заболевания могут негативно влиять на мужскую фертильность.
• Внешние факторы: Воздействие токсических веществ, радиации, высоких температур, курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками, прием некоторых лекарственных препаратов (анаболические стероиды, цитостатики) могут оказывать негативное влияние на сперматогенез.
• Идиопатическое бесплодие: В случаях, когда причину бесплодия установить не удается, диагностируется идиопатическое бесплодие.

Патогенез мужского бесплодия может включать в себя нарушения сперматогенеза на различных этапах, от дифференцировки сперматогоний до созревания сперматозоидов. Также важную роль играют нарушения транспорта сперматозоидов по семявыводящим путям, нарушения эякуляции и снижение функциональной активности сперматозоидов.

Эпидемиология

Бесплодие является распространенной проблемой, затрагивающей значительную часть населения. По оценкам, около 15% пар репродуктивного возраста сталкиваются с бесплодием. Мужской фактор играет значительную роль, являясь причиной бесплодия в примерно 50% случаев, либо самостоятельно, либо в сочетании с женским фактором. В России, по различным данным, частота бесплодных браков колеблется от 8% до 17.2% в разных регионах. Распространенность мужского бесплодия может варьироваться в зависимости от географического региона, социально-экономических условий и образа жизни населения. Наблюдается тенденция к увеличению частоты мужского бесплодия в развитых странах, что связывают с ухудшением экологической обстановки, изменением образа жизни и увеличением возраста отцовства.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) мужское бесплодие кодируется рубрикой N46 – Мужское бесплодие. Этот код используется для классификации случаев бесплодия, обусловленных мужским фактором, независимо от конкретной этиологии и патогенеза.

Классификация заболевания или состояния

Классификация мужского бесплодия может быть основана на различных принципах, включая уровень поражения репродуктивной системы, патогенетические механизмы и этиологические факторы.

По уровню поражения репродуктивной системы выделяют:

• Претестикулярное бесплодие: Обусловлено нарушениями гипоталамо-гипофизарной регуляции, приводящими к дефициту гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ).
• Тестикулярное бесплодие: Связано с первичными заболеваниями яичек, приводящими к нарушению сперматогенеза (например, крипторхизм, варикоцеле, генетические аномалии).
• Посттестикулярное бесплодие: Обусловлено обструкцией семявыводящих путей или нарушениями эякуляции.

По патогенетическому принципу выделяют:

• Секреторное бесплодие: Характеризуется нарушением сперматогенеза в яичках, приводя к снижению количества и качества сперматозоидов.
• Экскреторное бесплодие: Обусловлено нарушением транспорта сперматозоидов по семявыводящим путям (обструкция).
• Иммунологическое бесплодие: Вызвано иммунологическими факторами, такими как антиспермальные антитела.
• Идиопатическое бесплодие: Причина не установлена.

В зависимости от наличия или отсутствия сперматозоидов в эякуляте выделяют:

• Азооспермия: Отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
  • Обструктивная азооспермия (ОА): Обусловлена механической обструкцией семявыводящих путей при сохраненном сперматогенезе.
  • Необструктивная азооспермия (НОА): Связана с нарушением сперматогенеза в яичках.
• Олигозооспермия: Снижение концентрации сперматозоидов в эякуляте ниже нормальных значений.
• Астенозооспермия: Снижение подвижности сперматозоидов.
• Тератозооспермия: Увеличение процента сперматозоидов с аномальной морфологией.
• Олигоастенотератозооспермия (ОАТ-синдром): Сочетание олигозооспермии, астенозооспермии и тератозооспермии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Основным клиническим проявлением мужского бесплодия является невозможность зачатия при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев. В анамнезе могут присутствовать указания на факторы риска бесплодия, такие как перенесенные заболевания мочеполовой системы, травмы, операции, воздействие токсических веществ, вредные привычки, эндокринные нарушения. Физикальное обследование может выявить признаки гипогонадизма (снижение вторичных половых признаков, гинекомастия), варикоцеле, аномалии развития половых органов. Однако, в большинстве случаев, клиническая картина мужского бесплодия неспецифична, и диагноз устанавливается на основании результатов лабораторных исследований.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика мужского бесплодия является комплексным процессом, направленным на подтверждение диагноза, выявление причины бесплодия и определение тактики лечения. Диагностический алгоритм включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование и ряд лабораторных и инструментальных исследований.

Основные методы диагностики мужского бесплодия:

1. Сбор жалоб и анамнеза: Оценка репродуктивного анамнеза, сексуальной функции, перенесенных заболеваний, факторов риска бесплодия, образа жизни.
2. Физикальное обследование: Оценка общего состояния, вторичных половых признаков, осмотр и пальпация наружных половых органов (яички, придатки яичек, семявыносящие протоки, варикоцеле), оценка объема яичек.
3. Спермограмма: Ключевой метод оценки фертильности мужчины. Исследование эякулята включает оценку объема, концентрации сперматозоидов, подвижности, морфологии, жизнеспособности, наличия лейкоцитов и других показателей. При отклонениях от нормы, спермограмму рекомендуется повторить 2-3 раза с интервалом в несколько недель.
4. MAR-тест (смешанная антиглобулиновая реакция): Определение наличия антиспермальных антител в сперме, что может указывать на иммунологическое бесплодие.
5. Микробиологическое исследование эякулята: Культуральное исследование и ПЦР-диагностика для выявления возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы (бактерии, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).
6. Исследование постэякуляторной мочи: Микроскопическое исследование осадка мочи после эякуляции для исключения ретроградной эякуляции.
7. Определение уровней гормонов в крови: ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, эстрадиол для оценки гормонального статуса и выявления эндокринных причин бесплодия, особенно при азооспермии и олигозооспермии.
8. Цитогенетическое исследование (кариотип): Исследование хромосомного набора для выявления хромосомных аномалий, особенно при азооспермии и олигозооспермии.
9. Молекулярно-генетическое исследование микроделеций локуса AZF Y-хромосомы: Для диагностики генетических причин нарушения сперматогенеза при азооспермии и олигозооспермии.
10. Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR: Для диагностики муковисцидоза и врожденного двустороннего отсутствия семявыносящих протоков.
11. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки: Для визуализации яичек, придатков яичек, семявыносящих протоков, вен семенного канатика, выявления варикоцеле, обструкции семявыводящих путей, новообразований и других патологических изменений.
12. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ): Для визуализации предстательной железы, семенных пузырьков, эякуляторных протоков, выявления обструкции эякуляторных протоков при азооспермии и низком объеме эякулята.
13. Иные диагностические исследования: В зависимости от клинической ситуации, могут быть назначены дополнительные исследования, такие как биопсия яичка, вазография, генетическое консультирование.

Лечение заболевания

Лечение мужского бесплодия направлено на устранение или коррекцию выявленных причин, восстановление фертильности и достижение беременности. Выбор метода лечения зависит от этиологии и патогенеза бесплодия, а также от фертильности партнерши.

Основные направления лечения мужского бесплодия:

1. Лечение основного заболевания: При выявлении специфических заболеваний, приводящих к бесплодию (инфекционно-воспалительные процессы, эндокринные нарушения, варикоцеле), проводится соответствующая терапия.
   • Гипогонадотропный гипогонадизм: Лечение гонадотропинами (хорионический гонадотропин, менотропины) для стимуляции сперматогенеза. Заместительная терапия тестостероном противопоказана, так как она подавляет сперматогенез.
   • Варикоцеле: Хирургическое лечение (варикоцелэктомия) может улучшить показатели спермограммы и повысить вероятность зачатия естественным путем.
   • Инфекционно-воспалительные заболевания: Антибиотикотерапия при выявлении инфекций мочеполовой системы.
2. Хирургическое лечение обструктивного бесплодия:
   • Микрохирургическая вазовазостомия и тубуловазостомия: Реконструктивные операции на семявыносящих путях для восстановления их проходимости при обструктивной азооспермии, вызванной приобретенной обструкцией на уровне придатка яичка или проксимальной части семявыносящего протока.
   • Трансуретральная резекция (ТУР) эякуляторных протоков: Может быть выполнена при обструкции эякуляторных протоков.
3. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ): Применяются в случаях, когда консервативное и хирургическое лечение бесплодия неэффективно, либо когда причина бесплодия не устранима.
   • Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ): Метод ВРТ, при котором единичный сперматозоид вводится непосредственно в цитоплазму яйцеклетки. ИКСИ является эффективным методом лечения мужского бесплодия, обусловленного тяжелыми нарушениями сперматогенеза, обструктивной и необструктивной азооспермией, ретроградной эякуляцией и анэякуляцией.
   • Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): Метод ВРТ, при котором оплодотворение яйцеклетки сперматозоидами происходит вне организма женщины (in vitro). ЭКО может быть использовано в сочетании с ИКСИ (ЭКО-ИКСИ).
   • Хирургическое получение сперматозоидов: Методы ПЕСА (чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка), ТЕСА (чрескожная аспирация сперматозоидов из яичка), ТЕСЕ (экстракция сперматозоидов из яичка), микро-ТЕСЕ (микрохирургическая экстракция сперматозоидов из яичка), МЕСА (микрохирургическая аспирация/экстракция сперматозоидов из придатка яичка) применяются для получения сперматозоидов при азооспермии для последующего использования в программах ВРТ, в частности ИКСИ.
   • Внутриматочная инсеминация (ВМИ): Метод ВРТ, при котором предварительно обработанная сперма вводится непосредственно в полость матки. ВМИ может быть эффективна при легких формах мужского бесплодия (например, идиопатическое бесплодие, незначительное снижение показателей спермограммы).
4. Эмпирическая терапия: При идиопатическом бесплодии, когда причина не установлена, может быть назначена эмпирическая терапия, включающая препараты, улучшающие показатели спермограммы (витамины, антиоксиданты, микроэлементы, L-карнитин). Эффективность эмпирической терапии ограничена, и ВРТ часто являются более предпочтительным вариантом лечения.
5. Изменение образа жизни: Рекомендации по ведению здорового образа жизни, включая отказ от курения и злоупотребления алкоголем, нормализацию массы тела, сбалансированное питание, достаточную физическую активность, избегание перегрева мошонки и стрессов, могут способствовать улучшению показателей спермограммы и повышению фертильности.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация при мужском бесплодии, как правило, не требуется. Реабилитационные мероприятия могут быть направлены на восстановление после хирургических вмешательств, улучшение общего состояния здоровья и психологическую поддержку пациентов. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано для общеукрепляющего эффекта и улучшения психоэмоционального состояния.

Профилактика Мужского бесплодия

Специфическая профилактика мужского бесплодия не разработана. Меры неспецифической профилактики направлены на предотвращение факторов риска, способных негативно влиять на мужскую фертильность:

• Ведение здорового образа жизни: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, здоровое питание, регулярная физическая активность, контроль массы тела.
• Избегание воздействия токсических веществ и радиации.
• Своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы.
• Предотвращение травм органов мошонки.
• Избегание перегрева мошонки (сауны, горячие ванны).
• Регулярные профилактические осмотры уролога.
• Планирование беременности в оптимальном репродуктивном возрасте.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с мужским бесплодием оказывается в амбулаторных и стационарных условиях. Диагностика и консервативное лечение, как правило, проводятся в амбулаторных условиях. Хирургические вмешательства (варикоцелэктомия, реконструктивные операции на семявыносящих путях, хирургическое получение сперматозоидов) и процедуры ВРТ требуют госпитализации в специализированные медицинские учреждения. Организация медицинской помощи включает консультации уролога, репродуктолога, эндокринолога, генетика и других специалистов по показаниям. Важным аспектом является междисциплинарный подход к ведению пациентов с бесплодием, с учетом как мужского, так и женского факторов.

Показания для плановой госпитализации:

• Проведение оперативных вмешательств с целью хирургического получения сперматозоидов (ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, микро-ТЕСЕ, МЕСА) для последующего применения в программах ВРТ и криоконсервации сперматозоидов.

Показания для экстренной госпитализации:

• Отсутствуют.

Показания к выписке пациента из стационара:

• Завершение оперативного вмешательства с целью хирургического получения сперматозоидов для последующего применения в программах ВРТ и криоконсервации сперматозоидов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при мужском бесплодии включают:

1. У мужчины, состоящего в бесплодном браке, собран анамнез и проведено физикальное обследование.
2. Пациентам с азооспермией и олигозооспермией выполнено определение уровней ФСГ и общего тестостерона крови.
3. Пациентам с азооспермией и олигозооспермией (<10 млн сперматозоидов/мл) выполнено цитогенетическое исследование (кариотип).
4. Пациентам с азооспермией и олигозооспермией (<5 млн сперматозоидов/мл) выполнено молекулярно-генетическое исследование микроделеции локуса AZF Y-хромосомы.
5. Пациентам с врожденным одно- и двусторонним отсутствием семявыносящих протоков выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови.
6. У бесплодных мужчин с азооспермией извлечение сперматозоидов хирургическим путем методами ПЕСА, ТЕСА, ТЕСЕ, микро-ТЕСЕ, МЕСА с целью их применения с использованием ВРТ выполнено в условиях, позволяющих произвести криоконсервацию сперматозоидов.