Мочекаменная болезнь у взрослых клинические рекомендации

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ), также известная как уролитиаз, представляет собой хроническое системное заболевание, обусловленное метаболическими нарушениями и влиянием факторов окружающей среды. Ключевым проявлением МКБ является формирование конкрементов (камней) в верхних отделах мочевыводящих путей, включая почки и мочеточники. Данное состояние является важной проблемой в современной урологии из-за своей распространенности, склонности к рецидивам и потенциальных осложнений, влияющих на качество жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Формирование мочевых камней – сложный процесс, включающий как формальные, так и каузальные механизмы. Формальный механизм описывает физико-химические процессы, приводящие к образованию камней. Он начинается с перенасыщения мочи веществами, способными к кристаллизации. Затем происходит нуклеация – образование центров кристаллизации, за которым следует рост кристаллов и их агрегация с формированием микролитов и, в конечном итоге, макроскопических камней. Выделяют несколько путей кристаллизации: рост на бляшках Рэндалла, формирование на пробках протоков Беллини, образование микролитов в собирательных канальцах и кристаллизация в "свободном" растворе чашечно-лоханочной системы.

Каузальный генез МКБ включает широкий спектр эндогенных и экзогенных факторов, способствующих нарушению метаболизма и создающих условия для камнеобразования. К экзогенным факторам относятся климатические и географические особенности региона проживания, социально-бытовые условия, характер питания и профессиональные вредности. Эндогенные факторы включают генетическую предрасположенность, врожденные и приобретенные метаболические нарушения (например, гиперпаратиреоз, подагра), заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к нарушению всасывания и изменению состава мочи, а также прием некоторых лекарственных препаратов, способствующих кристаллизации или изменению pH мочи.

Эпидемиология

Мочекаменная болезнь является распространенным заболеванием во всем мире, с колебаниями заболеваемости от 1% до 20% в различных популяциях. Традиционно МКБ чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с соотношением примерно 3:1. Наиболее часто заболевание дебютирует в возрасте 40-50 лет. Однако, наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости среди женщин и более молодом возрасте.

В России, как и в мире, отмечается рост заболеваемости уролитиазом. Анализ заболеваемости за период с 2005 по 2019 годы показал значительное увеличение числа зарегистрированных случаев МКБ. Региональные различия в распространенности МКБ также выражены, что может быть связано с особенностями климата, питания и образа жизни населения. Важно отметить высокую частоту рецидивов МКБ, достигающую 30-50% в течение 5-10 лет после первого эпизода, что подчеркивает необходимость эффективной метафилактики.

МКБ (Международная классификация болезней)

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) мочекаменная болезнь кодируется рубрикой N20 "Камни почки и мочеточника" и включает следующие подкатегории:

• N20.0 – Камни почки
• N20.1 – Камни мочеточника
• N20.2 – Камни почек с камнями мочеточника
• N20.9 – Мочевые камни неуточненные

Данная классификация позволяет стандартизировать учет и статистику заболеваемости МКБ, а также использовать ее в клинической практике для кодирования диагнозов.

Классификация заболевания или состояния

Классификация мочекаменной болезни может быть проведена по различным критериям, отражающим этиологические, патогенетические и клинические особенности заболевания:

• По этиологии (причине) камнеобразования:
  • Метаболические (нарушения обмена веществ)
  • Инфекционные (связанные с инфекцией мочевыводящих путей)
  • Генетически обусловленные (наследственные заболевания)
  • Лекарственные (вызванные приемом медикаментов)
  • Идиопатические (причина не установлена)
• По химическому составу камня:
  • Оксалатные (кальция оксалат)
  • Фосфатные (кальция фосфат, струвит)
  • Уратные (мочевая кислота, ураты)
  • Цистиновые
  • Редкие виды (ксантиновые, белковые и др.)
• По локализации камней:
  • Почки: камни чашечек (верхней, средней, нижней группы), камни лоханки
  • Мочеточник: камни верхней, средней, нижней трети
  • Мочевой пузырь (рассматривается отдельно от МКБ верхних мочевых путей)
• По размеру камней (для почек):
  • Мелкие (< 1 см)
  • Средние (1-2 см)
  • Крупные (> 2 см)
• По рентгеноконтрастности:
  • Рентгеноконтрастные (кальциевые камни)
  • Слабо рентгеноконтрастные (струвитные, фосфатные)
  • Рентгеннегативные (уратные, цистиновые)
• По группе риска рецидива:
  • Низкого риска (без факторов высокого риска)
  • Высокого риска (наличие факторов, повышающих вероятность рецидива, таких как наследственность, метаболические нарушения, анатомические аномалии, инфекция мочевыводящих путей, сопутствующие заболевания).

Данная классификация важна для определения тактики лечения, прогноза заболевания и разработки индивидуальных мер метафилактики.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления мочекаменной болезни варьируют в зависимости от локализации, размера и степени обструкции мочевых путей камнем, а также наличия или отсутствия сопутствующей инфекции. В ряде случаев, особенно при небольших камнях почек, заболевание может протекать бессимптомно.

Основным клиническим проявлением МКБ является почечная колика. Она характеризуется интенсивной, острой болью в поясничной области, иррадиирующей в пах, бедро, половые органы. Боль возникает внезапно, часто после физической нагрузки, тряской езды или приема большого количества жидкости. Почечная колика обусловлена обструкцией мочеточника камнем, вызывающей спазм гладкой мускулатуры мочеточника и повышение давления в верхних мочевых путях.

Вне приступа почечной колики пациенты могут отмечать:

• Боли в поясничной области: тупые, ноющие, непостоянные, усиливающиеся при физической нагрузке.
• Гематурия: наличие крови в моче, может быть микрогематурией (обнаруживается только при лабораторном исследовании) или макрогематурией (моча приобретает розовый или красный цвет).
• Дизурические явления: учащенное мочеиспускание, болезненность при мочеиспускании, особенно при локализации камня в нижней трети мочеточника.
• Лихорадка и озноб: при присоединении инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит).

Важно отметить, что клиническая картина может быть атипичной, особенно у пожилых пациентов и при сопутствующих заболеваниях.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика мочекаменной болезни основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Анамнез и жалобы: важны для выявления факторов риска МКБ, наличия эпизодов почечной колики в анамнезе, сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, а также семейного анамнеза МКБ.

Физикальное обследование: включает пальпацию поясничной области и живота для выявления болезненности, симптома поколачивания, а также для исключения других заболеваний органов брюшной полости.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: для оценки признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ).
• Общий анализ мочи: для выявления гематурии, лейкоцитурии, бактериурии, кристаллурии, определения pH мочи и относительной плотности мочи.
• Биохимический анализ крови (креатинин): для оценки функции почек.
• Анализ минерального состава мочевого камня: является ключевым для определения типа камня и выбора метафилактической терапии (проводится при самостоятельном отхождении камня или после его удаления).
• Микробиологическое исследование мочи (посев мочи): для выявления бактериурии и определения чувствительности к антибиотикам (особенно важно перед оперативным лечением и при подозрении на инфекционный генез камнеобразования).
• Коагулограмма: исследование системы гемостаза, необходимое при планировании оперативного вмешательства для оценки риска кровотечений.

Инструментальные исследования:

• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек и мочевыводящих путей без контрастного усиления: является "золотым стандартом" диагностики МКБ. МСКТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет визуализировать камни любой локализации, определить их размер, плотность (в единицах Хаунсфильда), количество и локализацию, а также выявить сопутствующие изменения в мочевыводящих путях (гидронефроз).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящих путей: менее чувствительно, чем МСКТ, но является методом первой линии при почечной колике, беременности и для динамического наблюдения. УЗИ хорошо визуализирует рентгеноконтрастные камни и гидронефроз.
• Обзорная урография (рентгенография мочевыделительной системы): применяется для диагностики рентгеноконтрастных камней и контроля за их отхождением. Менее информативна, чем МСКТ и УЗИ.
• Внутривенная урография (ВУ): ранее широко использовалась, в настоящее время уступает МСКТ по информативности и применяется реже, в основном при необходимости оценки функционального состояния почек и анатомических особенностей мочевыводящих путей (обычно в сочетании с МСКТ или как альтернатива при противопоказаниях к МСКТ).
• МСКТ с контрастным усилением: применяется в сложных диагностических случаях, при подозрении на опухоли почек, сосудистые аномалии, для оценки состояния паренхимы почек и анатомических особенностей мочевыводящих путей, особенно при аномалиях развития почек, единственной почке, ранее оперированных почках.

Выбор метода диагностики определяется клинической ситуацией, доступностью методов и индивидуальными особенностями пациента.

Лечение заболевания

Лечение мочекаменной болезни направлено на купирование почечной колики, удаление камня и предотвращение рецидивов. Выбор метода лечения зависит от размера, локализации, состава камня, наличия осложнений, общего состояния пациента и его предпочтений.

Консервативное лечение:

• Немедикаментозное лечение: обильное питье (2-2,5 литра в сутки) для увеличения диуреза и способствования спонтанному отхождению мелких камней. Рекомендации по поведенческой терапии, включающие физическую активность (например, ходьба, прыжки на скакалке, половые контакты), для улучшения литокинетического эффекта.
• Медикаментозное лечение:
  • Обезболивание: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются препаратами первой линии для купирования почечной колики. При неэффективности НПВП могут применяться опиоидные анальгетики.
  • Медикаментозная литокинетическая терапия (МЛТ): применение альфа-1-адреноблокаторов (тамсулозин, доксазозин, альфузозин, силодозин) для ускорения отхождения камней мочеточника размером до 7 мм.
  • Пероральный хемолиз (растворение камней): применяется для уратных камней с помощью цитратных смесей (калия цитрат, натрия цитрат, лимонная кислота) или натрия гидрокарбоната для ощелачивания мочи и растворения мочевой кислоты.
  • Препараты растительного происхождения: могут использоваться в составе комплексной литокинетической терапии для усиления диуреза, спазмолитического, противовоспалительного и антиадгезивного эффектов.

Хирургическое лечение:

Показания к хирургическому удалению камней:

• Некупируемая почечная колика, несмотря на консервативную терапию.
• Обструкция мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи и развитием гидронефроза.
• Инфекция мочевыводящих путей на фоне камня.
• Камень единственной почки или камни обеих почек.
• Крупные камни, не подлежащие спонтанному отхождению.
• Желание пациента избавиться от камня.

Методы хирургического лечения:

• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ): неинвазивный метод дробления камней с помощью ударных волн, генерируемых вне тела пациента. Эффективна для камней почек и мочеточников размером до 2 см.
• Трансуретральная уретеролитотрипсия (ТУЛ): эндоскопический метод удаления камней мочеточника через естественные мочевые пути. Камень фрагментируется с помощью лазерного, пневматического или ультразвукового литотриптора и удаляется.
• Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ): малоинвазивный метод удаления камней почек через небольшой прокол в поясничной области. Применяется для крупных и коралловидных камней почек. Камень фрагментируется и удаляется через нефроскоп. Существует мини-ПНЛ с использованием инструментов меньшего диаметра.
• Трансуретральная нефролитотрипсия (ТНЛ): эндоскопический метод удаления камней почек через мочеиспускательный канал и мочеточник. Применяется для камней почек размером до 2 см.
• Эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия (ЭКИРХ): сочетание ПНЛ и ТНЛ для лечения сложных коралловидных камней почек.
• Лапароскопическая и открытая пиелолитотомия/уретеролитотомия: открытые хирургические вмешательства в настоящее время применяются редко, в основном при сложных случаях, неэффективности малоинвазивных методов или наличии противопоказаний к ним. Лапароскопическая хирургия является менее инвазивной альтернативой открытой хирургии.

Выбор хирургического метода определяется индивидуально с учетом характеристик камня, клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация после перенесенного приступа почечной колики или оперативного лечения мочекаменной болезни, как правило, не требуется. Однако, после чрескожных операций (ПНЛ, нефростомия) рекомендуется избегать интенсивных физических нагрузок в течение первого месяца из-за риска отсроченных кровотечений. Важным аспектом реабилитации является метафилактика, направленная на предотвращение рецидивов МКБ.

Профилактика Мочекаменной болезни

Профилактика мочекаменной болезни включает общие и специфические меры, направленные на коррекцию факторов риска и предотвращение рецидивов.

Общие меры профилактики (метафилактика):

• Обильное питье: поддержание суточного диуреза на уровне 2-2,5 литра для снижения концентрации литогенных веществ в моче.
• Диетические рекомендации:
  • Сбалансированное питание с ограничением потребления соли (до 3-5 г/сутки), животного белка (до 0,8-1 г на кг массы тела в сутки), пуринов (при гиперурикемии/гиперурикурии).
  • Достаточное потребление кальция (1000-1200 мг/сутки) для снижения всасывания оксалатов в кишечнике и коррекции гиперкальциурии.
  • Увеличение потребления овощей и фруктов.
  • Коррекция веса при ожирении или недостатке веса.
• Нормализация образа жизни: активный образ жизни, борьба с ожирением, контроль артериального давления.

Специфическая метафилактика:

Основывается на анализе состава удаленного камня и результатах метаболического обследования. Направлена на коррекцию выявленных метаболических нарушений и создание условий, препятствующих камнеобразованию.

• При кальций-оксалатных, кальций-фосфатных и уратных камнях: цитратные смеси (калия цитрат, натрия цитрат, лимонная кислота) или натрия гидрокарбонат для поддержания pH мочи в диапазоне 6,2-6,8.
• При гиперкальциурии: тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) для снижения экскреции кальция с мочой (при неэффективности диетотерапии и подщелачивающих агентов).
• При гиперурикемии/гиперурикурии: ограничение потребления пуринов с пищей, ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат) при неэффективности диеты.
• При цистинурии: обильное питье, ощелачивание мочи до pH >7,5-8, препараты, снижающие экскрецию цистина (каптоприл).
• При первичной гипероксалурии: обильное питье, пиридоксин (витамин B6), цитратные смеси.
• При кишечной гипероксалурии: ограничение оксалатов и жиров в пище, потребление кальция, цитратные смеси.
• При почечном канальцевом ацидозе: цитратные смеси или натрия гидрокарбонат, тиазидные диуретики (при гиперкальциурии).
• При инфекционном литогенезе: максимальное удаление камней, антибактериальная терапия, подкисление мочи (L-метионин).
• Растительные препараты: могут использоваться в комплексной метафилактике для усиления диуреза, антиадгезивного, противовоспалительного и антиоксидантного эффектов.

Важным аспектом профилактики является диспансерное наблюдение, включающее регулярные обследования для контроля эффективности метафилактических мероприятий и своевременного выявления рецидивов.

Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

• Камни почек и мочеточников, требующие оперативного вмешательства.
• Социальные показания для удаления бессимптомных камней мочевой системы (например, для пациентов определенных профессий).

Показания для экстренной госпитализации:

• Инфекционные осложнения МКБ (острый пиелонефрит, уросепсис).
• Некупируемый болевой синдром, вызванный камнями мочевой системы (почечная колика).
• Полная обструкция верхних мочевых путей камнем (анурия, острая задержка мочи).

Критерии выписки пациента из стационара:

• Восстановление оттока мочи из почки.
• Купирование болевого синдрома.
• Отсутствие признаков системного воспаления и инфекционных осложнений.
• Отсутствие риска осложнений МКБ.

Важно информировать пациента о различных методах лечения МКБ, их преимуществах, недостатках и возможных осложнениях для обеспечения осознанного выбора метода лечения и повышения приверженности к лечению и метафилактике.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при мочекаменной болезни включают:

1. Выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого.
2. Выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня креатинина в крови).
3. Выполнение микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условнопатогенные микроорганизмы и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (если не выполнено на амбулаторном этапе в течение 2-х месяцев до госпитализации).
4. Выполнение бесконтрастной компьютерной томографии почек и мочевыводящих путей.
5. Рекомендация пациенту выполнения анализа минерального состава мочевого камня, отошедшего самостоятельно либо удаленного при хирургическом лечении.
6. Выполнение дренирования ВМП посредством установки мочеточникового катетера либо чрескожной пункционной нефростомы пациентам при гидронефрозе с обструкцией почки и мочеточника камнем, некупируемой почечной колике и признаками мочевой инфекции.
7. Использование страховой струны-проводника во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ.
8. Выполнение предварительной установки катетера в ВМП на срок не менее 5 дней до операции при планировании выполнения ТНЛ с использованием мочеточникового кожуха.
9. Выполнение ТНЛ (трансуретральная нефролитотрипсия) с использованием «мочеточникового кожуха» в случае наличия факторов высокого риска инфекционных осложнений.
10. Выполнение профилактики инфекционных осложнений антибактериальными препаратами при хирургическом вмешательстве.
11. **Устранение обструкции верхних мочевых путей камнем в результате консервативного (литокинетическая терапия) либо хирургического лечения (ДУВЛ, ТУЛ, антеградная перкутанная уретеролитотрипсия, лапароскопическая либо открытая уретеролитотомия).