Мочекаменная болезнь клинические рекомендации

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, представляет собой хроническое системное заболевание, характеризующееся формированием конкрементов в верхних отделах мочевыводящих путей. В основе патогенеза лежит комплекс метаболических нарушений и влияние факторов окружающей среды, приводящих к кристаллизации солей и образованию камней. МКБ является значимой проблемой в урологии, требующей комплексного подхода к диагностике, лечению и профилактике, особенно в педиатрической практике, где этиологические факторы и течение заболевания могут иметь отличительные особенности.

Этиология и патогенез

Формирование мочевых камней – сложный многофакторный процесс, в котором ключевую роль играют нарушения обмена веществ. Этиологически конкременты классифицируют на несколько групп: инфекционные, неинфекционные, генетически обусловленные и лекарственные. Инфекционные камни связаны с деятельностью уреазопродуцирующих бактерий, изменяющих pH мочи и способствующих кристаллизации определенных солей. Неинфекционные камни формируются вследствие метаболических нарушений, не связанных с инфекцией. Генетические дефекты могут приводить к специфическим видам камнеобразования, таким как цистиновые или ксантиновые камни. Лекарственные препараты также могут выступать фактором риска, либо за счет кристаллизации самих препаратов в моче, либо за счет изменения состава мочи.

Патогенез МКБ включает несколько этапов: перенасыщение мочи камнеобразующими веществами, нуклеация (образование зародышей кристаллов), рост кристаллов и их агрегация, а также задержка кристаллов в мочевыводящих путях. Нарушения pH мочи, объема мочеиспускания, содержания ингибиторов и промоторов кристаллизации играют важную роль в каждом из этих этапов. Индивидуальные особенности метаболизма, генетическая предрасположенность и внешние факторы, такие как диета и водный режим, в совокупности определяют риск развития уролитиаза.

Эпидемиология

Распространенность мочекаменной болезни демонстрирует выраженную тенденцию к росту среди взрослого населения, в то время как заболеваемость среди детей остается относительно стабильной. МКБ имеет эндемический характер, с региональными различиями в заболеваемости. В педиатрической популяции МКБ встречается значительно реже, чем у взрослых, составляя около 1% от всех случаев. Однако, заболеваемость среди подростков может достигать 50-100 случаев на 100 000 населения. Более высокая частота метаболических и генетических причин камнеобразования у детей по сравнению со взрослыми, а также связь с врожденными аномалиями мочевыводящих путей, обуславливают особенности эпидемиологии и клинического течения МКБ в детском возрасте.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) мочекаменная болезнь классифицируется в рубрике N20-N23, а также включает отдельные коды для метаболических нарушений, связанных с камнеобразованием:

• N20 Камни почки и мочеточника
  • N20.0 Камни почки
  • N20.1 Камни мочеточника
  • N20.2 Камни почек с камнями мочеточника
  • N20.9 Мочевые камни неуточненные
• N21 Камни нижних отделов мочевых путей
  • N21.0 Камни в мочевом пузыре
  • N21.1 Камни в уретре
  • N21.8 Другие камни в нижних отделах мочевых путей
  • N21.9 Камни в нижних отделах мочевых путей неуточненные
• N22 Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках
• N23 Почечная колика неуточненная
• E79.8 Другие нарушения обмена пуринов и пиримидинов (наследственная ксантинурия)
• E79.9 Нарушение пуринового и пиримидинового обмена неуточненное

Данная классификация позволяет стандартизировать диагностику и учет случаев МКБ, облегчая эпидемиологический анализ и клинические исследования.

Классификация заболевания или состояния

Классификация мочекаменной болезни основывается на нескольких критериях, позволяющих всесторонне оценить клиническую ситуацию и определить тактику лечения:

• По размеру: Конкременты подразделяются на малые (< 5 мм), средние (5-10 мм), крупные (10-20 мм) и очень крупные (> 20 мм). Размер камня является важным прогностическим фактором для самостоятельного отхождения и выбора метода лечения.
• По локализации: Определяется местоположение камня в мочевыводящих путях: чашечки почки (верхняя, средняя, нижняя группа), лоханка, мочеточник (верхний, средний, дистальный отдел), мочевой пузырь, уретра. Локализация влияет на клинические проявления и выбор хирургического доступа.
• По рентгенологическим характеристикам: Классификация учитывает рентгеноконтрастность камней, определяемую при обзорной урографии и компьютерной томографии (КТ) в единицах Хаунсфилда (HU). Рентгенологические характеристики позволяют косвенно судить о химическом составе конкремента. Выделяют рентгеноконтрастные, слаборентгеноконтрастные и рентгеннегативные камни.
• По этиологии: Разделение на инфекционные, неинфекционные, генетически обусловленные и лекарственные камни, как описано в разделе "Этиология и патогенез".
• По минералогическому составу: Определение химического состава камня (оксалаты, фосфаты, ураты, струвиты, цистин, ксантин и др.) является ключевым для выбора метафилактической терапии.
• По степени риска повторного камнеобразования: Оценка риска рецидива позволяет определить необходимость и интенсивность профилактических мероприятий. Все дети с МКБ относятся к группе высокого риска рецидива.

Комплексная классификация, учитывающая все эти аспекты, необходима для индивидуализированного подхода к ведению пациентов с мочекаменной болезнью.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления мочекаменной болезни варьируют и зависят от размера, локализации и подвижности конкремента, а также от наличия или отсутствия обструкции мочевыводящих путей и инфекции. Ведущими симптомами являются:

• Боль: Наиболее частый симптом, варьирующий от тупой боли в поясничной области до интенсивной почечной колики, вызванной обструкцией мочеточника. Почечная колика характеризуется острыми, приступообразными болями в пояснице, иррадиирущими в паховую область, бедро, половые органы.
• Дизурия: Расстройства мочеиспускания, такие как учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, могут возникать при локализации камня в нижних мочевых путях или при раздражении мочевыводящих путей.
• Гематурия: Появление крови в моче, от микрогематурии (обнаруживаемой только при лабораторном исследовании) до макрогематурии (видимой глазом), обусловлено травматизацией слизистой оболочки мочевыводящих путей камнем.
• Лейкоцитурия: Обнаружение лейкоцитов в моче, свидетельствующее о воспалительном процессе, который может быть как причиной, так и следствием МКБ.
• Отхождение кристаллов и конкрементов: Обнаружение солей или мелких камней в моче является прямым подтверждением диагноза МКБ.

У детей, особенно младшего возраста, клиническая картина может быть неспецифичной, с преобладанием общих симптомов, таких как беспокойство, отказ от еды, рвота, повышение температуры тела, в то время как локальные симптомы могут быть менее выражены. В ряде случаев заболевание может протекать бессимптомно, и камни обнаруживаются случайно при обследовании по другим причинам. При сборе анамнеза важно учитывать факторы риска МКБ, включая семейную историю, особенности питания, принимаемые лекарства, сопутствующие заболевания и аномалии мочевыделительной системы.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика мочекаменной болезни основывается на комплексном подходе, включающем клиническую оценку, лабораторные и инструментальные методы исследования. Основная цель диагностики – подтвердить наличие камней, определить их локализацию, размер, состав и выявить причины камнеобразования.

• Анамнез и физикальное обследование: Тщательный сбор анамнеза, включая жалобы, историю заболевания, семейный анамнез, факторы риска, позволяет заподозрить МКБ. Физикальное обследование может выявить болезненность при пальпации поясничной области, симптомы раздражения брюшины при почечной колике.
• Лабораторная диагностика:
  • Общий анализ мочи: Обязательное исследование, позволяющее выявить гематурию, лейкоцитурию, кристаллурию, pH мочи, наличие нитритов (признак инфекции мочевыводящих путей).
  • Биохимический анализ крови: Оценка функции почек (креатинин, мочевина), уровня электролитов (кальций, фосфор, натрий, калий), мочевой кислоты, паратиреоидного гормона (при подозрении на гиперпаратиреоз), витамина D.
  • Анализ суточной мочи: Определение экскреции кальция, оксалатов, цитратов, мочевой кислоты, фосфора, магния, натрия, pH мочи, для выявления метаболических нарушений, способствующих камнеобразованию.
  • Микробиологическое исследование мочи (бактериологический посев): Проводится для исключения или подтверждения инфекции мочевыводящих путей, особенно при подозрении на инфекционные камни.
  • Анализ минерального состава мочевых камней: Ключевое исследование для определения химического состава камня, выполняется при наличии отделившегося или удаленного конкремента. Используются методы рентгеновской дифракции или инфракрасной спектроскопии.
• Инструментальная диагностика:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы: Первичный метод визуализации, доступный, безопасный и информативный для выявления камней в почках, мочеточниках и мочевом пузыре, а также для оценки степени гидронефроза.
  • Обзорная рентгенография органов мочевой системы: Позволяет выявить рентгеноконтрастные камни.
  • Экскреторная урография (ЭУ) или спиральная компьютерная томография (КТ) мочевыделительной системы: Проводятся при недостаточной информативности УЗИ. ЭУ позволяет оценить функцию почек и проходимость мочевыводящих путей, КТ – метод выбора для диагностики почечной колики, позволяющий выявить даже рентгеннегативные камни, определить их плотность и размеры. Предпочтение отдается низкодозовой КТ у детей из-за лучевой нагрузки.
  • Магнитно-резонансная томография урография (МРТ урография): Используется ограниченно, при недостаточности данных других методов, для получения информации об анатомии чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), локализации обструкции и состоянии почечной паренхимы, в связи с необходимостью седации или наркоза у детей.
  • Радионуклидные исследования почек (сцинтиграфия): Применяются по показаниям для оценки функции почек и выявления обструкции.

В ряде случаев, особенно при подозрении на генетические формы МКБ, показано медико-генетическое консультирование и молекулярно-генетическое тестирование. Диагностический алгоритм должен быть индивидуализирован с учетом клинической ситуации и доступности методов исследования.

Лечение заболевания

Лечение мочекаменной болезни должно быть комплексным и индивидуализированным, учитывающим этиологию, состав, размер и локализацию камней, клинические проявления, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Цели лечения включают купирование болевого синдрома, удаление камней и профилактику рецидивов. Выделяют консервативные и хирургические методы лечения.

• Консервативное лечение:

  • Купирование почечной колики: Первоочередная задача – обезболивание. Препаратами первой линии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (диклофенак, ибупрофен) или анальгетики-антипиретики (метамизол натрия, парацетамол). При неэффективности этих препаратов возможно применение опиоидных анальгетиков (трамадол) под строгим контролем.
  • Лити кинетическая терапия (ЛКТ): Направлена на спонтанное отхождение мелких камней мочеточника. Включает обильное питье, диуретики, альфа-адреноблокаторы (тамсулозин). Эффективность ЛКТ зависит от размера и локализации камня.
  • Консервативная терапия в зависимости от вида конкрементов:
    • Гипероксалурия и кальций-фосфатные камни: Пиридоксин (витамин B6), цитратные смеси (калия гидрокарбонат+лимонная кислота+натрия цитрат, калия натрия гидроцитрат) для ощелачивания мочи. Ограничение продуктов, богатых оксалатами. При первичном гиперпаратиреозе – хирургическое лечение. При ренальном тубулярном ацидозе – коррекция ацидоза.
    • Струвитные и инфекционные конкременты: Полное удаление камней, антибиотикотерапия, подкисление мочи, обильное питье, длительная химиопрофилактика.
    • Цистиновые конкременты: Ощелачивание мочи до pH > 7.5 цитратными смесями, обильное питье (не менее 1,5 л/м² поверхности тела). В тяжелых случаях – пеницилламин (с осторожностью у детей из-за побочных эффектов).
    • Конкременты из 2,8-дигидроксиаденина и ксантиновые камни: Аллопуринол, обильное питье, ощелачивание мочи.
    • Ураты (камни мочевой кислоты): Цитратные смеси, аллопуринол при стойкой гиперурикемии, ограничение пуринов в диете.
  • Хемолиз (литолиз): Растворение камней пероральными или местными препаратами. Эффективен для уратных камней при ощелачивании мочи. Требует контроля pH мочи.

• Хирургическое лечение: Показано при неэффективности консервативной терапии, крупных камнях, обструкции мочевыводящих путей, инфекции, интенсивном болевом синдроме. Методы хирургического лечения:

  • Дистанционная литотрипсия (ДЛТ): Бесконтактное дробление камней ударной волной. Эффективна для камней почек до 20 мм (у подростков) и до 15 мм (у детей младше), невысокой плотности. Противопоказания: геморрагический диатез, нелеченная инфекция мочевыводящих путей, анатомическая обструкция дистальнее камня.
  • Уретерореноскопия (УРС) с литотрипсией и литоэкстракцией: Эндоскопическое удаление камней мочеточника и почки через естественные мочевые пути. Контактная литотрипсия (лазерная, пневматическая, ультразвуковая) позволяет раздробить камни для последующего извлечения.
  • Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ): Чрескожное удаление камней почки через небольшой прокол в поясничной области. Метод выбора для крупных и коралловидных камней, камней нижней чашечки, высокой плотности. Мини-ПНЛ и ультрамини-ПНЛ с использованием инструментов уменьшенного диаметра предпочтительны у детей.
  • Открытые операции: В настоящее время применяются крайне редко, в исключительных случаях, при неэффективности или невозможности малоинвазивных методов.
  • Лапароскопические операции: Селективно используются для удаления сложных камней почек и мочеточников, при неэффективности других методов.

Выбор метода хирургического лечения зависит от размера, локализации, плотности камня, анатомических особенностей мочевыводящих путей, опыта хирурга и предпочтений пациента (или родителей ребенка).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение играют важную роль в комплексном ведении пациентов с мочекаменной болезнью, особенно после хирургического лечения. Целью реабилитации является восстановление функции мочевыводящих путей, улучшение общего состояния, снижение риска рецидивов.

• Санаторно-курортное лечение: Показано при отсутствии нарушений уродинамики не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Включает бальнеотерапию (минеральные ванны, питьевые минеральные воды), климатотерапию, лечебную физкультуру (ЛФК), диетотерапию, физиотерапию, психотерапию. Минеральные воды для внутреннего приема назначаются мало- или среднеминерализованные, в дозировке 3-5 мл/кг массы тела 3 раза в день за 30 минут до еды. ЛФК направлена на улучшение мочевыделительной функции, оттока мочи, общее укрепление организма. Физиотерапевтические процедуры (амплипульстерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвуковая терапия) применяются для обезболивания, противовоспалительного и трофико-регенераторного эффекта.
• Медицинская реабилитация в амбулаторных условиях: Включает диетотерапию, лечебную физкультуру, фитотерапию (селективно, как вспомогательное лечение для облегчения отхождения фрагментов камней и профилактики кристаллообразования).

Санаторно-курортное лечение и реабилитация не заменяют основного лечения, но являются важным дополнением, способствующим улучшению результатов лечения и качества жизни пациентов с МКБ.

Профилактика Мочекаменной болезни

Профилактика мочекаменной болезни направлена на предотвращение первичного камнеобразования и рецидивов после лечения. Основой профилактики являются общие меры, а также специфические мероприятия, зависящие от состава камней и метаболических нарушений.

• Общие профилактические меры:
  • Обильное питье: Поддержание адекватного диуреза (не менее 1,2-2,5 литров в сутки, в зависимости от возраста и веса). Предпочтительно употребление чистой питьевой воды.
  • Диетотерапия: Сбалансированное питание с ограничением продуктов, способствующих камнеобразованию (оксалаты, пурины, животный белок, натрий). Рекомендуется употребление фруктов и овощей, богатых клетчаткой (за исключением продуктов, богатых оксалатами при оксалурии). Адекватное потребление кальция (700-1300 мг в сутки в зависимости от возраста). Поддержание нормальной массы тела.
• Специфическая метафилактика: Назначается с учетом химического состава камней и метаболических нарушений, выявленных при обследовании.
  • Цитратные смеси: Для коррекции гипоцитратурии, ощелачивания мочи, ингибирования кристаллизации оксалата кальция и фосфата кальция.
  • Аллопуринол: При гиперурикозурии, уратных камнях, оксалатных камнях, связанных с гиперурикозурией, камнях из 2,8-дигидроксиаденина и ксантиновых камнях.
  • Пиридоксин (витамин B6): При первичной гипероксалурии 1 типа.
  • Тиазидные диуретики: Селективно, при гиперкальциурии (с осторожностью у детей из-за риска электролитных нарушений).

Профилактические мероприятия должны проводиться длительно, под контролем врача, с регулярным мониторингом лабораторных показателей мочи и крови.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям с мочекаменной болезнью оказывается на всех уровнях системы здравоохранения, в амбулаторных и стационарных условиях. Важным аспектом является диспансерное наблюдение, обеспечивающее непрерывность медицинской помощи, мониторинг состояния, проведение противорецидивного лечения и своевременную госпитализацию при необходимости.

• Амбулаторно-поликлиническая помощь: Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-педиатром, врачом-нефрологом, врачом-детским урологом, с привлечением других специалистов (генетик, диетолог и др.) по показаниям. Включает лабораторные исследования (общий анализ мочи, биохимический анализ крови, pH-метрия мочи), УЗИ органов мочевой системы, рентгенологическое обследование по показаниям.
• Стационарная помощь: Показания для плановой госпитализации: камни почек и мочеточников, требующие оперативного вмешательства, социальные показания (необходимость удаления бессимптомных камней). Показания для экстренной госпитализации: инфекционные осложнения МКБ, некупируемый болевой синдром, полная обструкция верхних мочевыводящих путей. В стационаре проводится диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с МКБ, обеспечение информированности пациентов и их родителей о методах лечения и профилактики, а также четкая организация медицинской помощи являются ключевыми факторами для достижения оптимальных результатов лечения и улучшения прогноза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при мочекаменной болезни включают оценку выполнения диагностических и лечебных мероприятий на этапах первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи. Основные критерии оценки качества:

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Выполнение общего (клинического) анализа мочи при установлении диагноза.
2. Выполнение исследования уровня фосфора, кальция, мочевой кислоты в моче, определение объема мочи, микроскопическое исследование осадка мочи при установлении диагноза.
3. Выполнение ультразвукового исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря при установлении диагноза и в динамике наблюдения.
4. Назначение диетического питания при заболеваниях почек и мочевыделительного тракта.

Специализированная медицинская помощь:

1. Выполнение общего (клинического) анализа мочи при установлении диагноза.
2. Выполнение исследования уровня фосфора, кальция, мочевой кислоты в моче, определение объема мочи, микроскопическое исследование осадка мочи при установлении диагноза.
3. Выполнение микробиологического (культурального) исследования мочи с определением чувствительности к антимикробным препаратам при установлении диагноза, перед оперативным вмешательством и при необходимости коррекции антибактериальной терапии.
4. Выполнение биохимического анализа крови (креатинин, мочевая кислота, общий кальций, натрий, калий) при установлении диагноза.
5. Выполнение ультразвукового исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря при установлении диагноза и интраоперационно.
6. Выполнение хирургического лечения при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний.
7. Назначение диетического питания при заболеваниях почек и мочевыделительного тракта.