Множественные переломы мозгового и лицевого отделов черепа клинические рекомендации

Введение

Множественные переломы костей черепа и лица представляют собой тяжелую краниофациальную травму, характеризующуюся одновременным нарушением целостности двух и более костей мозгового и/или лицевого черепа в пределах одной анатомической области. Данный вид повреждений отличается высокой степенью сложности из-за частого сочетания с черепно-мозговой травмой и повреждениями других органов и систем, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Множественные переломы челюстно-лицевой области (ЧЛО) не только приводят к выраженным морфофункциональным нарушениям, но и могут стать причиной долгосрочных деформаций и нарушений развития, особенно в детском возрасте.

Этиология и патогенез

Основными причинами множественных переломов костей черепа и лица являются высокоэнергетические травмы, такие как дорожно-транспортные происшествия (ДТП), падения с высоты, производственные и спортивные травмы, а также насилие. В детском возрасте бытовые травмы и ДТП занимают лидирующие позиции в этиологии повреждений ЧЛО.

Патогенез множественных переломов обусловлен механизмом травматического воздействия, направлением и силой удара. Анатомо-топографические особенности строения лицевого черепа, наличие зон повышенной и пониженной прочности, а также возрастные различия в структуре костной ткани влияют на характер и локализацию переломов. У детей, в силу эластичности костей и особенностей анатомии, переломы могут иметь специфический характер, например, по типу "зеленой ветки" или вдавленные переломы типа "пинг-понг". Множественные переломы часто сопровождаются смещением костных фрагментов под воздействием тяги мышц, что усугубляет клиническую картину и требует хирургической репозиции и фиксации. Сочетанные повреждения, включая черепно-мозговую травму, приводят к развитию "синдрома взаимного отягощения", усложняющего течение травматической болезни и повышающего риск осложнений.

Эпидемиология

Переломы костей лицевого черепа составляют значительную долю в структуре травматизма, варьируясь от 3% до 4% от общего числа костных повреждений. Множественные переломы, особенно сочетанные с черепно-мозговой травмой, представляют собой серьезную проблему в травматологии и нейрохирургии. Мужчины страдают от данных травм чаще, чем женщины, в соотношении примерно 3,5:1, что связано с более высокой физической активностью и профессиональными рисками. В детской популяции, несмотря на эластичность костей, черепно-лицевые травмы, особенно сочетанные, могут приводить к тяжелому ушибу головного мозга и повышенной летальности. Вдавленные переломы, требующие хирургического вмешательства, составляют 6-10% от всех оперированных черепно-мозговых травм.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) множественные переломы черепа и лицевых костей кодируются следующим образом:

• S02.7 - Множественные переломы черепа и лицевых костей
  • S02.70 - Закрытые множественные переломы костей черепа и лицевых костей
  • S02.71 - Открытые множественные переломы костей черепа и лицевых костей
• S02.8 - Переломы других лицевых костей и костей черепа
  • S02.80 - Закрытые переломы других лицевых костей и костей черепа
  • S02.81 - Открытые переломы других лицевых костей и костей черепа
• S02.9 - Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей
  • S02.90 - Закрытый перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей
  • S02.91 - Открытый перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей

Классификация заболевания или состояния

Классификация множественных переломов костей черепа и лица опирается на различные критерии, включая:

1. Локализация:

   • Верхняя зона лица (лобная кость, крыша глазницы)
   • Средняя зона лица (кости носа, скуловые кости, верхняя челюсть)
   • Нижняя зона лица (нижняя челюсть)
   • Боковые зоны лица
   • Комбинированные повреждения зон лица
   • Краниофациальные переломы (с вовлечением основания черепа)
   • Панфациальные переломы (повреждение всех зон лица и основания черепа)

2. Характер ранения:

   • Открытые (сообщение с внешней средой через рану кожи или слизистой)
   • Закрытые
   • Огнестрельные
   • Неогнестрельные

3. Тип перелома:

   • Линейные
   • Оскольчатые
   • Вдавленные (импрессионные, депрессионные)
   • По типу "зеленой ветки" (у детей)

4. Наличие и характер смещения:

   • Со смещением
   • Без смещения

5. Механизм повреждения:

   • Тупая травма
   • Огнестрельная травма
   • Комбинированная травма

Также используется классификация Ле Фор для переломов верхней челюсти и классификация черепно-лицевой травмы, разделяющая повреждения на субкраниальные, краниофациальные и фронтофациальные. Особое внимание уделяется вдавленным переломам черепа, которые классифицируются на импрессионные (с сохранением связи отломков) и депрессионные (с утратой связи отломков).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина множественных переломов костей черепа и лица полиморфна и зависит от локализации, характера и тяжести повреждений, а также наличия сопутствующей черепно-мозговой травмы. Общие симптомы включают:

• Болевой синдром: Боль в области повреждения, усиливающаяся при пальпации и движениях.
• Отек и гематомы: Выраженный отек мягких тканей лица, кровоизлияния в подкожную клетчатку и конъюнктиву ("симптом очков" или "панда").
• Деформация лица: Асимметрия, уплощение или удлинение лица в зависимости от локализации и смещения фрагментов.
• Нарушение прикуса: Изменение окклюзионных взаимоотношений челюстей, открытый прикус, патологическая подвижность фрагментов.
• Нарушение функций: Затруднение носового дыхания, нарушение зрения (диплопия, снижение остроты зрения), нарушение слуха, речи, жевания, глотания, в тяжелых случаях – дыхания.
• Ликворея: Истечение спинномозговой жидкости из носа (ринорея) или уха (оторея) при переломах основания черепа.
• Неврологические симптомы: При сопутствующей ЧМТ – нарушения сознания, очаговая неврологическая симптоматика (парезы, параличи, афазия, судороги).

Симптомы в зависимости от зоны лица:

• Верхняя зона: "Лицо панды", затруднение носового дыхания, диплопия, глазодвигательные нарушения, симптом "ступеньки" в области переломов, ликворея из носовых ходов.
• Средняя зона: "Уплощение" средней зоны лица, деформация носа, истинный симптом "очков", затруднение носового дыхания, диплопия, патологическая подвижность костных фрагментов, нарушение прикуса.
• Нижняя зона: Асимметрия лица (не всегда), симптом "ступеньки" при переломе нижней челюсти, патологическая подвижность фрагментов челюсти, нарушение движений челюсти, нарушение прикуса.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика множественных переломов костей черепа и лица включает комплексный подход, основанный на:

1. Сбор анамнеза и жалоб: Выяснение механизма травмы, времени и места происшествия, наличия потери сознания, амнезии, жалоб на боль, деформацию, нарушение функций.
2. Физикальное обследование: Оценка общего состояния, осмотр и пальпация ЧЛО для выявления отека, гематом, деформаций, крепитации костных фрагментов, патологической подвижности, нарушения прикуса, ликвореи. Неврологический осмотр для оценки сознания и выявления очаговой симптоматики.
3. Лабораторные исследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (по показаниям) для оценки общего состояния и выявления сопутствующих повреждений. Анализ ликвора при подозрении на ликворею и внутричерепные осложнения.
4. Инструментальные исследования:
   • Рентгенография: Обзорная рентгенография черепа и лицевого скелета в различных проекциях для первичной диагностики переломов.
   • Компьютерная томография (КТ): Метод выбора для диагностики множественных и сложных переломов, особенно в средней зоне лица и основания черепа. КТ позволяет визуализировать костные структуры в трехмерном изображении, оценить смещение фрагментов, наличие внутричерепных повреждений.
   • Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ): Может использоваться для более детальной оценки костных структур лицевого отдела черепа, особенно при планировании хирургического лечения.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Применяется для оценки мягких тканей, головного мозга, связок, мышц, нервов, а также для выявления внутричерепных гематом и очагов ушиба мозга.
   • Церебральная ангиография: Может быть показана при подозрении на повреждение сосудов головного мозга.
   • Спинномозговая пункция: Проводится при подозрении на внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения и при базальной ликворее для анализа ликвора.

Лечение заболевания

Лечение множественных переломов костей черепа и лица должно быть комплексным и направлено на:

1. Стабилизацию общего состояния: Восстановление и поддержание витальных функций (дыхания, кровообращения), противошоковые мероприятия, обезболивание.
2. Первичную хирургическую обработку ран: Очищение ран от загрязнения, удаление нежизнеспособных тканей, остановка кровотечения, ушивание ран.
3. Репозицию и фиксацию костных фрагментов: Восстановление анатомической целостности костей черепа и лица, устранение деформаций и восстановление функций. Методы фиксации включают:
   • Ортопедические методы: Иммобилизация с помощью назубных шин (проволочных, ленточных, пластмассовых), межчелюстная эластическая тяга. Применяются при переломах без смещения или с незначительным смещением, а также у детей с "поднадкостничными" переломами.
   • Хирургические методы (остеосинтез): Открытая репозиция и фиксация костных фрагментов с использованием мини-пластин и винтов из титана или биодеградируемых материалов. Показания к хирургическому лечению: значительное смещение фрагментов, многооскольчатые переломы, интерпозиция мягких тканей, переломы в углах челюсти за пределами зубного ряда, переломы скулоорбитального комплекса, вдавленные переломы, косметически значимые деформации.
4. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия: Профилактика инфекционных осложнений (периоперационная антибиотикопрофилактика), лечение раневой инфекции и гнойно-воспалительных осложнений.
5. Обезболивание: Адекватное обезболивание на всех этапах лечения, включая догоспитальный, госпитальный и реабилитационный периоды.
6. Диетотерапия: Обеспечение адекватного питания, преимущественно жидкой и полужидкой пищи, при необходимости – зондовое или парентеральное питание.
7. Физиотерапия: Применение физиотерапевтических методов для ускорения регенерации тканей, уменьшения отека и боли, восстановления функций.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью лечения множественных переломов костей черепа и лица и направлена на:

• Восстановление функций: Жевательной, глотательной, речевой, дыхательной, зрительной, слуховой.
• Устранение косметических дефектов: Коррекция посттравматических деформаций, рубцов.
• Психологическую и социальную адаптацию: Восстановление трудоспособности и социальной активности.

Программа реабилитации включает:

• Лечебную физкультуру (ЛФК): Для восстановления объема движений в челюстно-лицевых суставах, укрепления мышц.
• Физиотерапевтические процедуры: УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, электростимуляция мышц.
• Массаж: Для улучшения кровообращения и лимфооттока, уменьшения отека и рубцов.
• Ортодонтическое лечение: Для коррекции прикуса и зубных рядов.
• Зубное протезирование: Для восстановления целостности зубных рядов.
• Психологическая помощь: При необходимости.
• Санаторно-курортное лечение: На этапе поздней реабилитации.

Профилактика Множественных переломов мозгового и лицевого отделов черепа

Профилактика множественных переломов костей черепа и лица заключается в:

• Предупреждении травматизма:
  • Соблюдение правил дорожного движения водителями и пешеходами.
  • Использование средств индивидуальной защиты (ремни безопасности, шлемы).
  • Обеспечение безопасности на производстве и в быту.
  • Профилактика детского травматизма (контроль за детьми, создание безопасной среды).
  • Предупреждение насилия и криминальных ситуаций.
• Диспансерное наблюдение: После перенесенных травм, особенно в детском возрасте, необходимо длительное диспансерное наблюдение у челюстно-лицевого хирурга и смежных специалистов для своевременного выявления и коррекции возможных осложнений и деформаций.
• Профилактика инфекционных осложнений: Соблюдение асептики и антисептики при хирургических вмешательствах, рациональное применение антибиотикопрофилактики.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с множественными переломами костей черепа и лица должна оказываться в специализированных многопрофильных стационарах, имеющих в своем составе отделения челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, реанимации и интенсивной терапии, а также диагностические службы (КТ, МРТ, рентген). Экстренная госпитализация показана при подозрении на перелом черепа и лицевых костей, наличии ран мягких тканей лица и полости рта, а также при сопутствующей черепно-мозговой травме и повреждениях других органов. Лечение должно проводиться мультидисциплинарной командой специалистов, включающей челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга, травматолога, анестезиолога-реаниматолога, офтальмолога, оториноларинголога и других специалистов по показаниям.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при множественных переломах костей черепа и лица включают:

1. Своевременность и адекватность диагностики: Выполнение необходимых диагностических исследований (рентгенография, КТ, МРТ).
2. Адекватность лечения:
   • Выполнение первичной хирургической обработки ран.
   • Адекватное обезболивание.
   • Своевременное проведение репозиции и фиксации костных фрагментов выбранным методом (ортопедическим или хирургическим).
   • Рациональное применение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии по показаниям.
   • Адекватная диетотерапия.
3. Минимизация осложнений: Профилактика и своевременное лечение инфекционных и других осложнений.
4. Достижение функционального и косметического результата: Восстановление функций, устранение деформаций.
5. Соблюдение принципов медицинской реабилитации: Назначение и проведение реабилитационных мероприятий.
6. Диспансерное наблюдение: Обеспечение диспансерного наблюдения за пациентами после выписки из стационара.