Многоплодная беременность клинические рекомендации

Введение

Многоплодная беременность – это состояние, при котором в матке женщины развивается одновременно два или более плода. Данное состояние относится к беременности высокого риска из-за повышенной вероятности материнских и перинатальных осложнений по сравнению с одноплодной беременностью. Многоплодие требует особого внимания со стороны медицинских специалистов на всех этапах ведения, от диагностики до родоразрешения и послеродового периода.

Этиология и патогенез

Многоплодная беременность может быть дизиготной (двуяйцевой) или монозиготной (однояйцевой). Дизиготное многоплодие возникает в результате оплодотворения двух или более яйцеклеток разными сперматозоидами. В этом случае каждый эмбрион имеет свой хорион и амнион, формируя дихориальную беременность. Монозиготное многоплодие возникает при делении одной оплодотворенной яйцеклетки на ранних стадиях развития. В зависимости от времени деления зиготы, монозиготные близнецы могут быть дихориальными (если деление происходит до 3-го дня после оплодотворения), монохориальными диамниотическими (деление на 4-8 день) или монохориальными моноамниотическими (деление на 9-12 день). В редких случаях, деление после 12-го дня приводит к развитию сиамских близнецов. Тип хориальности и амниальности играет ключевую роль в определении рисков и тактики ведения многоплодной беременности, особенно в случае монохориальных вариантов из-за наличия сосудистых анастомозов между плодами.

Эпидемиология

Частота многоплодных беременностей в последние десятилетия возросла, что связано с увеличением использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В зависимости от региона и популяции, частота варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов. Спонтанное многоплодие подчиняется правилу Хеллина, согласно которому частота двоен составляет примерно 1 на 89 беременностей. Многоплодная беременность сопряжена с повышенными рисками материнской смертности и перинатальных потерь, которые значительно превышают показатели при одноплодной беременности. Вероятность дизиготного многоплодия возрастает с возрастом матери, паритетом и использованием ВРТ, тогда как частота монозиготного многоплодия относительно постоянна и не связана с этими факторами.

МКБ

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10), многоплодная беременность кодируется рубрикой O30, включающей различные подкатегории в зависимости от количества плодов (O30.0 - двойня, O30.1 - тройня и т.д.) и неуточненные формы (O30.9). Также выделены осложнения, специфичные для многоплодной беременности (O31), неправильное предлежание при многоплодии (O32.5), аномалии плода, связанные с многоплодием (O33.7 - сросшиеся близнецы), синдромы плацентарной трансфузии (O43.0), задержка рождения второго плода (O63.2) и многоплодные роды (O84) с детализацией по способу родоразрешения.

Классификация заболевания или состояния

Классификация многоплодной беременности основывается на количестве плодов, хориальности (количестве хорионов) и амниальности (количестве амниотических полостей).

Двойни:

• Дихориальная диамниотическая (ДХДА): Два хориона, два амниона, у каждого плода своя плацента или плаценты могут быть сросшимися.
• Монохориальная диамниотическая (МХДА): Один хорион, два амниона, общая плацента.
• Монохориальная моноамниотическая (МХМА): Один хорион, один амнион, общая плацента.

Тройни:

• Трихориальная триамниотическая (ТХТАТ): Три хориона, три амниона, у каждого плода своя плацента или плаценты могут быть сросшимися.
• Дихориальная триамниотическая (ДХТАТ): Два хориона, три амниона, два плода имеют общую плаценту, один - отдельную.
• Дихориальная диамниотическая (ДХДАТ): Два хориона, два амниона, два плода имеют общую плаценту и амниотический мешок.
• Монохориальная триамниотическая (МХТАТ): Один хорион, три амниона, общая плацента.
• Монохориальная диамниотическая (МХДАТ): Один хорион, два амниона, общая плацента, два плода находятся в общем амниотическом мешке.
• Монохориальная моноамниотическая (МХМАТ): Один хорион, один амнион, общая плацента.

Для монохориальных беременностей выделяют специфические осложнения, такие как фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС), синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП), синдром анемии-полицитемии (САП) и синдром обратной артериальной перфузии (СОАП). Для ФФТС, ССЗРП и САП существуют разработанные классификации по стадиям, основанные на ультразвуковых критериях и допплерометрии, что позволяет стратифицировать риски и определять тактику лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина многоплодной беременности на начальных этапах может не отличаться от одноплодной. Однако, по мере прогрессирования беременности, женщины с многоплодием чаще испытывают более выраженные симптомы, такие как тошнота, рвота, утомляемость, отеки и боли в спине. Раннее шевеление плодов, несоответствие размеров матки сроку гестации и пальпация частей более чем одного плода при физикальном обследовании могут указывать на многоплодие. Однако, окончательная диагностика многоплодной беременности осуществляется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Осложнения многоплодной беременности, такие как ФФТС, ССЗРП, САП и СОАП, имеют специфические клинические проявления, которые обычно выявляются при динамическом УЗИ-мониторинге. ФФТС характеризуется дискордантностью количества амниотической жидкости (многоводие у реципиента и маловодие у донора), ССЗРП – разницей в размерах плодов, САП – анемией и полицитемией у близнецов, а СОАП – грубыми аномалиями развития одного из плодов (акардия).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика многоплодной беременности основывается на ультразвуковом исследовании. Визуализация двух или более плодных яиц или эмбрионов с сердцебиением в полости матки подтверждает диагноз. УЗИ в первом триместре беременности позволяет определить не только количество плодов, но и тип хориальности и амниальности, что критически важно для оценки рисков и планирования дальнейшего ведения. В первом триместре также проводится скрининг на хромосомные аномалии с использованием УЗИ и биохимических маркеров (PAPP-A и свободная бета-субъединица ХГЧ). Для монохориальных беременностей, начиная с 16 недель, рекомендуется УЗИ-мониторинг каждые две недели для своевременного выявления осложнений, таких как ФФТС, ССЗРП и САП. Для ди- и трихориальных беременностей УЗИ проводится реже, каждые 4 недели с 16 недель, с обязательной допплерографией в определенные сроки. Кардиотокография (КТГ) плодов рекомендуется с 28 недель беременности для оценки их состояния.

Специфические осложнения монохориальной беременности диагностируются на основании УЗИ критериев, таких как дискордантность амниотической жидкости при ФФТС, разница в размерах плодов и допплерометрические изменения при ССЗРП, а также изменения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МСК СМА) при САП. В случае гибели одного из плодов проводится УЗИ с допплерографией для оценки состояния выжившего плода и исключения возможных осложнений, таких как анемия или неврологические нарушения.

Лечение заболевания

Лечение многоплодной беременности направлено на профилактику и своевременную коррекцию осложнений, а также на обеспечение оптимального срока и способа родоразрешения. Немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции жалоб проводятся аналогично одноплодной беременности. Специфическое лечение требуется при осложнениях монохориальной беременности.

ФФТС: Лечение ФФТС может включать серийные амниоредукции (удаление избытка амниотической жидкости у плода-реципиента) или фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов на плаценте. Лазерная коагуляция является предпочтительным методом лечения для II-IV стадий ФФТС в сроках 16-26 недель.

ССЗРП: Тактика ведения ССЗРП зависит от типа и тяжести нарушения кровотока у плода с задержкой роста. При декомпенсации состояния плода, особенно после 28 недель беременности, показано досрочное родоразрешение. Сроки родоразрешения при ССЗРП варьируют в зависимости от типа ССЗРП и обычно составляют 30-35 недель беременности.

САП: Ведение САП может быть консервативным при легкой степени анемии у плода-донора. При тяжелой анемии показана фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов или внутриутробное переливание крови плоду с анемией. Родоразрешение при САП рекомендуется до 36 недель беременности.

СОАП: При СОАП тактика может быть выжидательной при отсутствии прогрессирования заболевания. При прогрессировании СОАП или декомпенсации плода-помпы показано внутриутробное хирургическое вмешательство, направленное на прекращение кровоснабжения акардиального плода, например, лазерная коагуляция сосудов пуповины.

Гибель одного плода: При гибели одного плода тактика ведения зависит от хориальности. При дихориальной беременности тактика выжидательная, беременность пролонгируется до доношенного срока. При монохориальной беременности требуется более тщательное наблюдение за выжившим плодом и родоразрешение в 34-36 недель.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая для многоплодной беременности не выделяется. Реабилитационные мероприятия могут быть необходимы в послеродовом периоде при наличии осложнений беременности и родов, как и после одноплодной беременности.

Профилактика Многоплодной беременности

Профилактика многоплодной беременности как таковой не существует, поскольку она часто является результатом естественных процессов или применения ВРТ. Профилактика осложнений многоплодной беременности включает:

• Профилактика преэклампсии: Назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (150 мг/день) с 12 до 36 недель беременности женщинам с факторами риска, включая многоплодную беременность.
• Профилактика преждевременных родов: УЗИ-цервикометрия в 16-20 недель для оценки длины шейки матки и назначение вагинального прогестерона при укорочении шейки матки менее 25 мм. Избегание рутинного наложения швов на шейку матки и использования пессариев, за исключением отдельных ситуаций. Антенатальная профилактика РДС плодов кортикостероидами при угрозе преждевременных родов до 34 недель.
• Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений: Тромбопрофилактика в послеоперационном периоде после кесарева сечения при наличии дополнительных факторов риска.
• Профилактика резус-изоиммунизации: Введение антирезусного иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам без антител на 28-30 неделе беременности и после инвазивных процедур.

Организация медицинской помощи

Ведение многоплодной беременности требует четкой организации медицинской помощи. Неосложненные многоплодные беременности могут вестись в акушерских стационарах 2-й или 3-й группы. Монохориальные моноамниотические беременности и беременности, осложненные ФФТС, ССЗРП, САП, СОАП, а также требующие внутриутробных вмешательств, должны вестись в стационарах 3-й группы, обладающих необходимыми ресурсами и опытом. Госпитализация показана при угрозе прерывания беременности, преждевременных родов, развитии специфических осложнений, антенатальной гибели плода и других акушерских осложнениях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при многоплодной беременности включают:

1. Установление срока беременности в 1-м триместре при раннем обращении.
2. Диагностика многоплодной беременности в 1-м триместре при раннем обращении.
3. Направление пациентки с двойней на скрининг хромосомных аномалий в 1-м триместре при обращении до 13 недель 6 дней беременности.
4. Назначение препаратов прогестерона при укорочении шейки матки менее 25 мм для профилактики прерывания беременности.
5. Проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плодов при клинических проявлениях угрожающих преждевременных родов.