Миопия клинические рекомендации

Введение – Определение заболевания

Миопия, или близорукость, является распространенным рефракционным нарушением зрения, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой глаза, а не непосредственно на ней. Это приводит к нечеткому зрению вдаль, в то время как зрение вблизи обычно остается хорошим. Диагноз миопии ставится при сферическом эквиваленте рефракции -0,5 диоптрии (дптр) и более, измеренном в условиях циклоплегии. Близорукость является одной из ведущих причин снижения остроты зрения и, при отсутствии адекватного лечения, может привести к серьезным осложнениям, включая инвалидность.

Этиология и патогенез

Развитие близорукости обусловлено сложным взаимодействием генетических и средовых факторов. Трехфакторная теория профессора Э.С. Аветисова выделяет три ключевых аспекта патогенеза: наследственная предрасположенность, слабость аккомодации и недостаточная прочность склеры. В последние десятилетия акцент смещается на роль зрительной среды и оптического дефокуса в регуляции роста глаза. Экспериментальные исследования показывают, что гиперметропический дефокус на периферии сетчатки (фокус за сетчаткой) стимулирует удлинение глаза, в то время как миопический дефокус (фокус перед сетчаткой) замедляет его рост. Недостаточная аккомодационная способность глаза при длительной работе на близком расстоянии может создавать гиперметропический дефокус, запуская каскад биохимических сигналов, приводящих к удлинению переднезадней оси глаза и развитию миопии.

Эпидемиология

Близорукость является глобальной проблемой общественного здравоохранения, распространенность которой неуклонно растет. К 2050 году прогнозируется, что около половины населения Земли будет страдать от миопии. Особенно высокие показатели заболеваемости наблюдаются в странах Восточной и Юго-Восточной Азии. В России, по данным исследований, распространенность миопии среди школьников также увеличивается, достигая высоких значений к моменту окончания школы. Рост заболеваемости связывают с усилением зрительных нагрузок, изменением образа жизни и увеличением времени, проводимого за экранами гаджетов. Прогрессирующая миопия, особенно развивающаяся в школьном возрасте, требует особого внимания из-за риска развития осложнений и необратимого снижения зрения.

МКБ-10

H52.1 - Миопия

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике широко используется классификация близорукости по Э.С. Аветисову, которая включает следующие критерии:

• По степени:
  • Слабая (до 3,0 дптр)
  • Средняя (3,25-6,0 дптр)
  • Высокая (более 6,0 дптр)
• По возрасту возникновения:
  • Врожденная (до 3 лет)
  • Рано приобретенная (дошкольный возраст)
  • Школьная (школьный возраст)
  • Поздно приобретенная (после 18 лет)
• По разнице рефракции между глазами:
  • Изометропическая (разница незначительная)
  • Анизометропическая (значительная разница)
• По наличию астигматизма:
  • Без астигматизма
  • С астигматизмом
• По течению:
  • Стационарная (не прогрессирует)
  • Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в год)
  • Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в год)
• По осложнениям:
  • Неосложненная
  • Осложненная

Также выделяют осевую и рефракционную миопию, что важно для планирования хирургического лечения. Для оценки периферических дистрофий сетчатки используется классификация William L. Jones, а для макулопатии – классификации META-PM и ATN.

Клиническая картина заболевания или состояния

Основная жалоба пациентов с миопией – это снижение остроты зрения вдаль. У детей близорукость часто выявляется в начале школьного обучения. При объективном обследовании определяется миопическая рефракция, снижение некорригированной остроты зрения вдаль, которая улучшается при коррекции отрицательными линзами. Запасы аккомодации могут быть снижены. Прогрессирующая миопия характеризуется увеличением степени близорукости с течением времени. При высокой миопии и врожденной миопии могут наблюдаться изменения стекловидного тела и перипапиллярные изменения глазного дна (миопические конусы). Осложненная миопия может сопровождаться периферическими и центральными дистрофиями сетчатки, хориоретинальной атрофией, лаковыми трещинами, миопической хориоидальной неоваскуляризацией (мХНВ) и макулярной атрофией.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика миопии включает комплексное офтальмологическое обследование:

• Сбор анамнеза и жалоб: оценка возраста начала снижения зрения, наследственности, зрительных нагрузок.
• Визометрия: определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией.
• Рефрактометрия: объективное определение рефракции в естественных условиях и в условиях циклоплегии (с использованием циклопентолата или тропикамида). Циклоплегия важна для дифференциальной диагностики истинной миопии и псевдомиопии (спазма аккомодации).
• Субъективная проба с линзами: уточнение рефракции и подбор оптимальной коррекции.
• Исследование аккомодации: оценка объема абсолютной аккомодации (ОАА) и запасов относительной аккомодации (ЗОА).
• Биомикроскопия: осмотр переднего отрезка глаза.
• Офтальмоскопия: осмотр глазного дна, включая центральные и периферические отделы, для выявления дистрофических изменений и осложнений. Офтальмоскопия проводится в условиях мидриаза.
• Ультразвуковая биометрия: измерение переднезадней оси глаза (ПЗО) для контроля прогрессирования миопии и дифференциальной диагностики. Также может оцениваться акустическая плотность склеры (АПС).
• Тонометрия: измерение внутриглазного давления для исключения глаукомы.
• Периметрия: исследование полей зрения при подозрении на глаукому или другие заболевания.

Лечение заболевания

Лечение миопии направлено на коррекцию рефракции, замедление прогрессирования и профилактику осложнений.

• Оптическая коррекция:
  • Очковая коррекция: подбор очков для постоянного ношения или для дали. Для детей с прогрессирующей миопией рекомендуется полная коррекция, соответствующая циклоплегической рефракции. В настоящее время доступны специальные очковые линзы, создающие миопический периферический дефокус, которые замедляют прогрессирование миопии. К ним относятся трансфокальные, дефокусные и линзы с кольцами микролинз.
  • Контактная коррекция: использование контактных линз, в том числе мультифокальных и бифокальных линз, также способных создавать миопический периферический дефокус.
  • Ортокератология (ОКЛ): ночные жесткие газопроницаемые контактные линзы, временно изменяющие форму роговицы и корректирующие миопию. ОКЛ эффективно замедляют прогрессирование близорукости, особенно у детей.
• Функциональное лечение: упражнения для тренировки аккомодации (упражнение "метка на стекле", упражнения с аккомодотренером), оптико-рефлекторные тренировки (по Аветисову-Мац, микрозатуманивание, дивергентная дезаккомодация), специальные очки-тренажеры. Функциональное лечение направлено на улучшение аккомодационной способности и замедление прогрессирования миопии.
• Медикаментозное лечение: инстилляции препаратов, влияющих на аккомодацию (фенилэфрин, тропикамид), а также препаратов для улучшения микроциркуляции и трофики сетчатки (метилэтилпиридинол), поливитамины. Медикаментозное лечение используется в комплексной терапии миопии.
• Хирургическое лечение:
  • Лазерная коагуляция сетчатки: барьерная лазеркоагуляция периферических дистрофий и разрывов сетчатки для профилактики отслойки сетчатки.
  • Склеропластика: хирургическое укрепление склеры с использованием трансплантационных материалов. Склеропластика применяется при прогрессирующей миопии для стабилизации процесса. Выделяют "малую" и "большую" склеропластику.
  • Рефракционная хирургия (ФРК, ЛАСИК, ФемтоЛАСИК): лазерная коррекция миопии у взрослых со стационарной близорукостью. Не рекомендуется для детей.
  • Интраокулярная коррекция (имплантация факичных ИОЛ): при высокой миопии у взрослых, когда другие методы коррекции неэффективны.

Медицинская реабилитация

Реабилитация при миопии включает лечебно-оздоровительный режим, функциональное лечение, упражнения для аккомодации в домашних условиях и санаторно-курортное лечение. Рекомендуются физическая активность на свежем воздухе, плавание, гимнастика, тренировки аккомодации.

Профилактика Миопии

Профилактика миопии особенно важна в дошкольном и школьном возрасте. Меры профилактики включают:

• Соблюдение режима зрительной нагрузки: эргономика рабочего места, правильное освещение, регулярные перерывы при работе на близком расстоянии.
• Обеспечение достаточной физической активности и времени на свежем воздухе.
• Своевременное выявление и коррекция пре-миопии: использование плюсовых очков или очков с миопическим периферическим дефокусом для коррекции гиперметропии у детей с риском развития миопии.
• Регулярные осмотры офтальмолога.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при миопии оказывается в плановом порядке. Первичную помощь могут оказывать медицинские оптики-оптометристы. Первичная врачебная помощь осуществляется врачами-офтальмологами. При прогрессирующей и осложненной миопии может потребоваться специализированная помощь в стационарных условиях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение основных диагностических и лечебных процедур в соответствии с клиническими рекомендациями, таких как визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, подбор коррекции, проведение склеропластики или лазеркоагуляции при наличии показаний. Важным критерием является динамическое наблюдение за пациентами с миопией.