Миома матки клинические рекомендации

Введение

Миома матки, также известная как лейомиома, представляет собой наиболее распространенное доброкачественное новообразование женской репродуктивной системы. Это моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток миометрия тела или шейки матки. Ключевой характеристикой миомы является ее доброкачественный характер, однако, ее клиническое значение определяется высокой распространенностью и потенциальным влиянием на репродуктивное здоровье и качество жизни женщин.

Этиология и патогенез

Патогенез миомы матки является многофакторным и до конца не изучен, однако ключевую роль играют гормональные, генетические и ростовые факторы. Эстрогены и прогестерон традиционно рассматриваются как основные стимуляторы роста миоматозных узлов, что подтверждается высокой экспрессией рецепторов к этим гормонам в миоме. Генетическая предрасположенность также играет важную роль, о чем свидетельствуют семейные случаи заболевания и обнаружение хромосомных перестроек и соматических мутаций, в частности, генов HMGA2 и MED12. Неоангиогенез, процесс формирования новых сосудов, также является важным аспектом патогенеза, обеспечивая рост опухоли. Различные факторы роста, такие как инсулиноподобные факторы роста (IGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и другие, взаимодействуют в сложной системе, определяя развитие и рост лейомиомы.

К факторам риска развития миомы матки относят наследственность, раннее начало менструаций, отсутствие родов в анамнезе, перименопаузальный период, избыточный вес и увеличение интервалов между беременностями.

Эпидемиология

Миома матки является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью у женщин репродуктивного возраста. Распространенность достигает 70% среди женщин детородного возраста, что делает ее значимой проблемой в гинекологической практике. Средний возраст выявления миомы составляет 32-34 года, при этом пик заболеваемости приходится на период перед менопаузой. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты выявления миомы у молодых женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. Важно отметить, что у значительной части женщин миома протекает бессимптомно, что затрудняет точную оценку ее истинной распространенности. Клинические проявления, требующие лечения, наблюдаются примерно у 25% пациенток репродуктивного возраста. Миома матки может быть фактором, ассоциированным с бесплодием в 23,5% случаев первичного и вторичного бесплодия, а также повышает риск осложнений во время беременности и родов.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) миома матки кодируется следующим образом:

• D25 Лейомиома матки:
  • D25.0 Подслизистая лейомиома матки
  • D25.1 Интрамуральная лейомиома
  • D25.2 Субсерозная лейомиома
  • D25.9 Лейомиома матки неуточненная
• D26 Другие доброкачественные новообразования матки:
  • D26.0 Доброкачественное новообразование шейки матки
  • D26.1 Доброкачественное новообразование тела матки
  • D26.7 Доброкачественное новообразование других частей матки
  • D26.9 Доброкачественное новообразование матки неуточненные части
• O34.1 Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери (при беременности)
• D39.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера матки

Классификация заболевания

В клинической практике широко используется классификация миомы матки, разработанная Международной федерацией гинекологии и акушерства (FIGO). Данная классификация, обновленная в 2011 и 2018 годах, позволяет стандартизировать описание миоматозных узлов и определить оптимальную тактику лечения. (Детали классификации FIGO в данном тексте не представлены, но ее упоминание важно для понимания контекста).

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина миомы матки варьирует от бессимптомного течения до выраженных проявлений. Симптомы могут включать:

• Аномальные маточные кровотечения (АМК): Могут проявляться в виде меноррагии (обильных и продолжительных менструаций), метроррагии (межменструальных кровотечений) или менометроррагии (сочетания меноррагии и метроррагии).
• Болевой синдром: Боли внизу живота могут быть различной интенсивности и характера, от ноющих до схваткообразных. Дисменорея (болезненные менструации) также является частым симптомом.
• Бесплодие и невынашивание беременности: Миома матки может препятствовать имплантации эмбриона или нарушать вынашивание беременности.
• Нарушение функции смежных органов: Увеличенная матка может оказывать давление на мочевой пузырь и прямую кишку, вызывая дизурические расстройства (учащенное мочеиспускание, затруднение мочеиспускания) и запоры.
• Дискомфорт и диспареуния: Чувство тяжести внизу живота и болезненность при половом акте также могут быть проявлениями миомы матки.

Диагностика заболевания

Диагностика миомы матки основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы исследования.

• Сбор жалоб и анамнеза: Важно выяснить характер менструального цикла, наличие АМК, болевого синдрома, репродуктивные планы и наличие сопутствующих заболеваний.
• Физикальное обследование: Включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование. Бимануальное исследование позволяет оценить размеры матки, ее консистенцию, подвижность, наличие миоматозных узлов, их локализацию и болезненность. Размеры матки часто описываются в неделях беременности.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови и коагулограмма проводятся для оценки общего состояния пациентки, выявления анемии, оценки функции свертывающей системы крови и для предоперационной подготовки.
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Является основным методом диагностики миомы матки. Трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ позволяет визуализировать матку, миоматозные узлы, определить их количество, размеры, локализацию (интрамуральное, субсерозное, субмукозное), структуру и кровоток. УЗИ также позволяет проводить дифференциальную диагностику с аденомиозом и другими объемными образованиями малого таза. Допплерография используется для оценки кровоснабжения узлов. 3D/4D УЗИ может предоставить дополнительную информацию о расположении узлов, особенно при субмукозном и центрипетальном росте.
  • Гистероскопия: Рекомендована при подозрении на субмукозную локализацию миоматозных узлов и для исключения внутриматочной патологии, а также для выбора доступа при гистероскопической миомэктомии. Может сочетаться с биопсией эндометрия.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: Применяется по показаниям, для уточнения диагноза, особенно при больших размерах миомы, необходимости дифференциальной диагностики с саркомой матки или аденомиозом, а также для предоперационного планирования.
• Дифференциальная диагностика: Проводится с аденомиозом, саркомой матки, беременностью и другими заболеваниями, проявляющимися АМК и объемными образованиями матки.
• Патолого-анатомическое исследование: Обязательно для верификации диагноза после хирургического удаления миомы матки или матки.

Лечение заболевания

Лечение миомы матки может быть консервативным или хирургическим, выбор метода определяется симптомами, размерами и локализацией миомы, репродуктивными планами пациентки и наличием сопутствующих заболеваний.

• Консервативное лечение:

  • Динамическое наблюдение: Показано при бессимптомной миоме матки небольших размеров без признаков роста. Регулярное УЗИ-контроль для оценки динамики роста узлов.
  • Медикаментозная терапия: Направлена на купирование симптомов, таких как АМК и болевой синдром.
    • Транексамовая кислота: Применяется для уменьшения объема менструальной кровопотери при АМК.
    • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС): Используются для уменьшения болевого синдрома и объема менструальной кровопотери при дисменорее и АМК.
    • Прогестагены: Могут применяться для лечения АМК, но не влияют на рост миоматозных узлов. Не рекомендуются при субмукозной миоме.
    • Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС): Эффективна для уменьшения объема кровопотери при АМК, особенно у пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста. Противопоказана при субмукозной локализации и центрипетальном росте узлов.
    • Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Используются для контрацепции и купирования АМК. Не влияют на рост миомы.
    • Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ): Применяются для предоперационной подготовки, уменьшения размеров миомы и кровопотери, в том числе интраоперационной. Длительность применения ограничена из-за побочных эффектов.
    • Мифепристон: Антигестаген, может применяться для уменьшения размеров миомы и объема менструальной кровопотери. Противопоказан при субмукозной миоме.

• Хирургическое лечение: Показано при наличии симптомов, снижающих качество жизни, больших размерах миомы, быстром росте, подслизистой локализации, бесплодии и других показаниях.

  • Гистерэктомия (экстирпация матки): Радикальный метод лечения, показан при отсутствии репродуктивных планов. Может быть тотальной или субтотальной (ампутация матки), но субтотальная нежелательна при аденомиозе. Влагалищная гистерэктомия возможна при определенных условиях и размерах матки до 12 недель.
  • Миомэктомия (энуклеация миоматозных узлов): Органосохраняющая операция, показана женщинам, планирующим беременность и пациенткам, желающим сохранить матку. Может быть выполнена лапароскопическим, гистероскопическим, лапаротомным или робот-ассистированным доступом. Гистероскопическая миомэктомия эффективна для удаления субмукозных узлов.
  • Эмболизация маточных артерий (ЭМА): Альтернативный метод лечения, заключается в окклюзии маточных артерий, приводящей к уменьшению размеров миомы. Показана пациенткам, не планирующим беременность и имеющим противопоказания к хирургическому лечению. Может повлиять на фертильность.
  • Фокусированная ультразвуковая аблация (ФУЗ-абляция) под контролем МРТ (MRgFUS) или УЗИ: Органосохраняющий метод лечения, применяется при определенных показаниях и отсутствии противопоказаний.

Медицинская реабилитация

Специфической медицинской реабилитации после лечения миомы матки не требуется. После хирургических вмешательств рекомендуется консультация врача-физиотерапевта для определения индивидуальной программы реабилитации при необходимости.

Профилактика Миомы матки

Специфическая профилактика миомы матки на данный момент не разработана. Рекомендации по общему здоровому образу жизни, контролю веса и своевременному обращению к врачу при появлении симптомов могут способствовать ранней диагностике и своевременному лечению.

Организация медицинской помощи

Экстренная госпитализация показана при:

• Спонтанной экспульсии подслизистого миоматозного узла.
• Дегенеративных изменениях в миоме с признаками инфицирования и симптомами "острого живота".
• Аномальных маточных кровотечениях (АМК), угрожающих жизни.

Плановая госпитализация показана для:

• Хирургического лечения миомы матки (миомэктомия, гистерэктомия).
• Гистероскопии при подозрении на субмукозную локализацию узлов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при миоме матки включают:

1. Выполнение ультразвукового исследования органов малого таза (трансвагинального и трансабдоминального).
2. Назначение медикаментозной терапии для купирования симптомов (АМК, болевой синдром) при наличии показаний.
3. Выполнение патолого-анатомического исследования операционного материала матки (удаленного макропрепарата) после хирургического лечения.
4. Проведение оперативного лечения миомы матки при наличии соответствующих показаний.

Данные критерии позволяют оценить соответствие оказанной медицинской помощи современным клиническим рекомендациям и стандартам лечения миомы матки.