Миокардиты клинические рекомендации

Введение

Миокардит представляет собой воспалительное поражение сердечной мышцы (миокарда), возникающее под воздействием различных этиологических факторов. Это состояние характеризуется широким спектром клинических проявлений – от полного отсутствия симптомов до развития тяжелой сердечной недостаточности, жизнеугрожающих аритмий и даже внезапной сердечной смерти. Понимание многообразия причин и механизмов развития миокардита является ключом к его своевременной диагностике и эффективному лечению.

Этиология и патогенез

Этиология миокардита многообразна. Наиболее частыми причинами являются:

• Инфекционные агенты:
  • Вирусы: Энтеровирусы (Коксаки А и В, ЕСНО), аденовирусы, парвовирус В19, вирусы гриппа, герпесвирусы (включая вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го типа), ВИЧ, вирус гепатита С, а также SARS-CoV-2 (возбудитель COVID-19).
  • Бактерии: Реже, но могут вызывать миокардит Corynebacterium diphtheriae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма).
  • Другие инфекции: Грибковые, протозойные (например, Trypanosoma cruzi – болезнь Шагаса), паразитарные.
• Неинфекционные факторы:
  • Токсическое воздействие: Лекарственные препараты (например, антрациклиновые антибиотики, некоторые антиконвульсанты, сульфаниламиды), тяжелые металлы, алкоголь, кокаин.
  • Аутоиммунные заболевания: Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом.
  • Аллергические реакции: Реакции гиперчувствительности на лекарства или вакцины (например, эозинофильный миокардит).

Патогенез миокардита часто описывается трехфазной моделью:

1. Фаза прямого повреждения миокарда: Проникновение возбудителя (например, вируса) в кардиомиоциты, его репликация, приводящая к лизису клеток и высвобождению антигенов. Токсины также могут напрямую повреждать клетки.
2. Фаза иммунного ответа: Активация врожденного и адаптивного иммунитета. В миокарде формируется воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, макрофагов и других иммунных клеток. Возможен запуск аутоиммунных реакций с выработкой антител к структурам кардиомиоцитов.
3. Фаза ремоделирования миокарда: Хроническое воспаление и повреждение могут приводить к фиброзу, дилатации камер сердца и нарушению его сократительной функции, что лежит в основе развития дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Эпидемиология

Точные эпидемиологические данные о миокардите ограничены из-за разнообразия клинических форм, часто бессимптомного течения и недостаточного использования эндомиокардиальной биопсии для верификации диагноза. По оценкам, встречаемость составляет около 22 случаев на 100 тыс. населения в год. Миокардит может развиваться в любом возрасте, однако чаще поражает молодых людей, преимущественно мужчин. Он является одной из значимых причин внезапной сердечной смерти у лиц молодого возраста, включая спортсменов. Наблюдается тенденция к увеличению числа диагностируемых случаев, что может быть связано как с истинным ростом заболеваемости, так и с улучшением методов диагностики.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) миокардиты кодируются следующими рубриками:

• I40 Острый миокардит
  • I40.0 Инфекционный миокардит
  • I40.1 Изолированный миокардит
  • I40.8 Другие виды острого миокардита
  • I40.9 Острый миокардит неуточненный
• I41* Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках (используется двойное кодирование с основным заболеванием)
  • I41.0* Миокардит при бактериальных болезнях
  • I41.1* Миокардит при вирусных болезнях
  • I41.2* Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях
  • I41.8* Миокардит при других болезнях
• I51.4 Миокардит неуточненный (включая хронический интерстициальный миокардит, фиброз миокарда)

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько подходов к классификации миокардитов:

1. Клинико-морфологическая классификация (по Lieberman):
   • Молниеносный (фульминантный) миокардит: Внезапное начало, быстрое развитие тяжелой сердечной недостаточности, кардиогенного шока или жизнеугрожающих аритмий.
   • Подострый миокардит: Стертое начало, постепенное развитие симптомов СН или болевого синдрома.
   • Хронический активный миокардит: Незаметное начало, доминируют симптомы ХСН, характерны рецидивы.
   • Хронический персистирующий миокардит: Незаметное начало, длительный болевой синдром или проявления ремоделирования миокарда, благоприятный исход.
   • Дополнительно выделяют гигантоклеточный миокардит (аутоиммунный, крайне тяжелый прогноз) и эозинофильный миокардит (часто связан с гиперчувствительностью).
2. Классификация клиники Мэйо (по степени риска):
   • Низкий риск: Боль в груди, суправентрикулярные аритмии, сохранная функция ЛЖ, хороший ответ на терапию.
   • Промежуточный риск: Умеренные структурные и функциональные изменения, нестойкие желудочковые аритмии, отсутствие жизнеугрожающих состояний.
   • Высокий риск: Стойкая декомпенсация СН, выраженная дисфункция ЛЖ, жизнеугрожающие аритмии, синкопальные состояния.
3. По этиологии:
   • Инфекционные (вирусные, бактериальные и др.)
   • Неинфекционные (аутоиммунные, токсические, аллергические).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления миокардита варьируют от полного отсутствия симптомов до критических состояний. Начало заболевания может быть связано с перенесенной за 1-2 недели до этого респираторной или кишечной инфекцией.
Основные симптомы и синдромы:

• Боль в грудной клетке: Часто длительная, ноющая, колющая, не связана с физической нагрузкой, может напоминать боль при перикардите.
• Одышка: При физической нагрузке или в покое.
• Сердцебиение и перебои в работе сердца: Различные виды аритмий.
• Общие симптомы: Повышенная утомляемость, слабость, лихорадка (чаще субфебрильная), миалгии, артралгии.
• Признаки сердечной недостаточности: Отеки, увеличение печени, застойные хрипы в легких.

Клинические сценарии дебюта миокардита:

• Под маской острого коронарного синдрома (ОКС): Боль в груди, изменения на ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, патологический зубец Q), повышение уровня тропонинов при интактных коронарных артериях.
• Под маской сердечной недостаточности (СН): Впервые возникшая или усугубление имеющейся СН (одышка, отеки, утомляемость) при отсутствии ИБС или других очевидных причин.
• Под маской жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости: Желудочковые тахиаритмии, фибрилляция предсердий, АВ-блокады, синкопальные состояния, внезапная сердечная смерть.
• Коронавирусный миокардит (COVID-19-ассоциированный): Может сочетаться с перикардитом, коронариитом, эндотелиитом. Протекает часто в инфарктоподобной форме, возможны тяжелая систолическая дисфункция и жизнеугрожающие аритмии.
• Поствакцинальный миокардит: Редкое осложнение, чаще после мРНК-вакцин у молодых мужчин. Обычно развивается через несколько дней после второй дозы.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика миокардита требует комплексного подхода:

• Сбор жалоб и анамнеза: Уточнение связи с предшествующими инфекциями, вакцинацией, приемом лекарств, наличием аутоиммунных заболеваний.
• Физикальное обследование: Выявление признаков СН (тахикардия, гипотония, ослабление тонов сердца, ритм галопа, шумы, хрипы в легких, отеки, гепатомегалия).
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: Лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия (при эозинофильном миокардите).
  • Биохимический анализ крови: С-реактивный белок (СРБ), МВ-фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК), тропонины I и T (повышение свидетельствует о повреждении кардиомиоцитов).
  • N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP): Повышается при СН.
  • Антикардиальные аутоантитела: Могут определяться при аутоиммунном генезе.
  • Вирусологические исследования (ПЦР крови): Имеют ограниченное значение для диагностики вирусного миокардита, более информативно исследование биоптатов.
• Инструментальные исследования:
  • Электрокардиография (ЭКГ): Неспецифические изменения: синусовая тахикардия, нарушения реполяризации (изменения сегмента ST, зубца T), различные аритмии, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса.
  • Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер): Выявление преходящих аритмий и нарушений проводимости.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ): Оценка размеров полостей сердца, толщины стенок, глобальной и локальной сократимости миокарда (фракция выброса ЛЖ), выявление клапанной недостаточности, тромбов в полостях сердца, перикардиального выпота.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием (гадолинием): Высокоинформативный метод для визуализации отека миокарда, гиперемии, некроза и фиброза (очаги позднего накопления гадолиния). Диагностика проводится с использованием критериев «Озера Лейк-Луизы».
  • Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ): «Золотой стандарт» диагностики. Позволяет получить гистологическое подтверждение воспаления, провести иммуногистохимический анализ инфильтрата и ПЦР-диагностику для выявления генома вирусов. Показана при тяжелом течении, неясном диагнозе, подозрении на специфические формы (гигантоклеточный, эозинофильный).
  • Коронароангиография (КАГ): Для исключения ИБС у пациентов с подозрением на миокардит, особенно при клинической картине, имитирующей ОКС.

Лечение заболевания

Тактика лечения миокардита зависит от этиологии, тяжести состояния и наличия осложнений.

• Общие мероприятия:
  • Ограничение физической активности: Постельный режим в острой фазе, постепенное расширение активности по мере выздоровления (не менее 3-6 месяцев ограничения для спортсменов).
  • Лечение основного заболевания: Если миокардит вторичен (например, при системных заболеваниях).
• Симптоматическая терапия (в соответствии с рекомендациями по лечению СН и аритмий):
  • Лечение сердечной недостаточности:
    • Диуретики: для устранения задержки жидкости.
    • Ингибиторы АПФ (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРА II), или ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ).
    • Бета-адреноблокаторы: назначаются с осторожностью после стабилизации состояния и стихания острого воспаления.
    • Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР).
  • При нестабильной гемодинамике (кардиогенный шок, тяжелая СН):
    • Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
    • Кислородотерапия, при необходимости – искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
    • Инотропная поддержка (добутамин, допамин, левосимендан).
    • Вазопрессоры (норэпинефрин).
    • Механическая поддержка кровообращения (экстракорпоральная мембранная оксигенация – ЭКМО, внутриаортальная баллонная контрпульсация – ВАБК) при рефрактерном кардиогенном шоке.
  • Лечение нарушений ритма и проводимости:
    • Антиаритмические препараты (амиодарон – препарат выбора при желудочковых тахиаритмиях).
    • Временная или постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) при брадиаритмиях и АВ-блокадах.
    • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) для профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с высоким риском.
• Этиопатогенетическая терапия:
  • Противовирусная терапия: Интерферон бета-1b может рассматриваться при доказанной персистенции вирусного генома в миокарде (по данным ЭМБ).
  • Иммуносупрессивная терапия:
    • Глюкокортикоиды (ГКС) и/или цитостатики (азатиоприн, циклоспорин) показаны при аутоиммунных формах миокардита (гигантоклеточный, эозинофильный, саркоидоз сердца, миокардит при системных заболеваниях) после исключения активной вирусной инфекции в миокарде.
    • При эозинофильном миокардите возможно применение меполизумаба.
  • Внутривенное введение иммуноглобулинов (ВВИГ): Эффективность спорная, может рассматриваться в отдельных случаях, особенно у детей.
  • Иммуносорбция: Метод удаления аутоантител, применяется ограниченно.
• Антикоагулянтная терапия: Назначается при фибрилляции предсердий, наличии тромбов в полостях сердца, высоком риске тромбоэмболических осложнений.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Как правило, не рекомендуются при миокардите, так как могут усугублять повреждение миокарда. Могут применяться коротким курсом при сопутствующем перикардите с выраженным болевым синдромом.
• Трансплантация сердца: Рассматривается при рефрактерной терминальной СН, не поддающейся другим методам лечения.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация пациентов, перенесших миокардит, направлена на восстановление функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, улучшение качества жизни и профилактику осложнений.

• Физическая реабилитация: Начинается после стихания острого воспалительного процесса и стабилизации состояния. Программы включают дозированные физические нагрузки (лечебная физкультура, аэробные тренировки) под контролем специалистов. Интенсивность и объем нагрузок подбираются индивидуально.
• Психологическая поддержка: Помощь в преодолении стресса, тревоги, депрессии.
• Обучение пациента: Информирование об образе жизни, контроле факторов риска, необходимости длительного наблюдения.
• Санаторно-курортное лечение: Возможно через 6-12 месяцев после острого эпизода при отсутствии признаков активности воспаления, тяжелой СН и жизнеугрожающих аритмий. Включает климатотерапию, бальнеотерапию, лечебную ходьбу.

Профилактика Миокардитов

Специфической первичной профилактики миокардита не существует. Меры вторичной профилактики и профилактики осложнений включают:

• Профилактика инфекционных заболеваний: Вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, кори, краснухи, эпидемического паротита и других управляемых инфекций.
• Своевременное и адекватное лечение инфекций.
• Осторожное применение кардиотоксичных препаратов.
• Диспансерное наблюдение: Все пациенты, перенесшие миокардит, нуждаются в длительном наблюдении кардиолога (не менее 1 года, при развитии ХСН – пожизненно). Регулярно проводятся ЭКГ, ЭхоКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ для оценки динамики состояния, функции сердца и своевременного выявления осложнений или рецидивов.
• Модификация образа жизни: Отказ от курения и злоупотребления алкоголем, рациональное питание, контроль артериального давления и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Организация медицинской помощи

• Госпитализация: Пациенты с подозрением на острый миокардит подлежат госпитализации, предпочтительно в многопрофильный стационар, имеющий кардиологическое отделение и ОРИТ.
• Показания для госпитализации в ОРИТ: Нестабильная гемодинамика (артериальная гипотензия, кардиогенный шок), острая сердечная недостаточность (отек легких), жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости.
• Амбулаторное наблюдение: После выписки из стационара осуществляется диспансерное наблюдение врачом-кардиологом или терапевтом.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи при миокардитах включает:

• Своевременность и полнота диагностики: Проведение необходимых лабораторных и инструментальных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, определение тропонинов, МРТ сердца, ЭМБ по показаниям).
• Адекватность лечебных мероприятий: Назначение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями, включая лечение СН, аритмий, этиопатогенетическую терапию при наличии показаний.
• Организация диспансерного наблюдения: Регулярность осмотров, выполнение контрольных исследований.
• Достижение целевых показателей: Стабилизация состояния, улучшение функции ЛЖ, снижение риска осложнений.