Мигрень клинические рекомендации

Введение

Мигрень – распространенное первичное нейроваскулярное заболевание, характеризующееся рецидивирующими приступами интенсивной головной боли. Определяющими признаками мигрени являются пульсирующий характер боли, чаще односторонняя локализация, продолжительность от нескольких часов до трех суток, а также сопутствующие симптомы, такие как тошнота, рвота, фотофобия и фонофобия. Мигрень значительно снижает качество жизни пациентов и является важной проблемой общественного здравоохранения.

Этиология и патогенез

Мигрень рассматривается как хроническое заболевание, в основе которого лежит нейроваскулярная дисфункция и наследственная предрасположенность. Ключевым звеном патогенеза является периодическое развитие нейрогенного воспаления вокруг сосудов головного мозга, в первую очередь, сосудов твердой мозговой оболочки. У пациентов с мигренью отмечается повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга и тригемино-васкулярной системы.

Триггерные факторы, как эндогенные, так и экзогенные, могут провоцировать приступ мигрени. Активация тригемино-васкулярной системы приводит к высвобождению вазоактивных нейропептидов, таких как кальцитонин-ген-родственный пептид (КГРП), что вызывает вазодилатацию, нейрогенное воспаление и активацию болевых рецепторов. Эти болевые сигналы передаются в сенсорную кору головного мозга, формируя ощущение пульсирующей головной боли. Сенситизация центральных и периферических болевых путей способствует хронизации мигрени и увеличению частоты приступов.

Мигренозная аура, предшествующая головной боли при некоторых формах мигрени, связана с распространяющейся корковой депрессией – волной деполяризации нейронов, распространяющейся по коре головного мозга. Скорость и топография распространения этой волны определяют характеристики и последовательность симптомов ауры.

Эпидемиология

Мигрень является глобальной проблемой здравоохранения. Распространенность мигрени в мире варьируется, но в среднем составляет около 14% населения, причем женщины страдают от мигрени в 2-3 раза чаще, чем мужчины. По данным исследований, проведенных в России, распространенность мигрени может достигать 20,8%, что несколько выше, чем в среднем по миру. Мигрень чаще всего дебютирует в молодом возрасте, достигая пика распространенности в возрасте 35-45 лет.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) мигрень кодируется рубрикой G43. Внутри рубрики G43 выделяют различные формы мигрени, включая:

• G43.0 Мигрень без ауры [простая мигрень]
• G43.1 Мигрень с аурой [классическая мигрень]
• G43.2 Мигренозный статус
• G43.3 Хроническая мигрень
• G43.8 Другие виды мигрени (офтальмоплегическая, ретинальная и др.)
• G43.9 Мигрень неуточненная

Следует отметить, что мигрень может сочетаться с другими типами головной боли, такими как головная боль напряжения (ГБН) и лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ), которая кодируется в МКБ-10 как G44.4 - Головная боль, вызванная применением лекарственных средств.

Классификация заболевания или состояния

Согласно Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3), мигрень относится к первичным головным болям. Выделяют две основные формы мигрени:

1. Мигрень без ауры (МбА): Наиболее распространенная форма, характеризующаяся приступами головной боли без предшествующих неврологических симптомов ауры.
2. Мигрень с аурой (МА): Форма мигрени, при которой приступу головной боли предшествует или сопровождает его аура – комплекс преходящих неврологических симптомов, чаще всего зрительных, чувствительных или речевых.

В рамках мигрени с аурой выделяют подтипы, такие как:

• Мигрень с типичной аурой
• Мигрень со стволовой аурой (ранее базилярная мигрень)
• Гемиплегическая мигрень
• Ретинальная мигрень

Также выделяют хроническую мигрень (ХМ), осложнения мигрени (мигренозный статус, персистирующая аура без инфаркта, мигренозный инфаркт, мигренозная аура - триггер эпилептического припадка) и возможную мигрень, когда не все диагностические критерии полностью соответствуют мигрени. Существуют также эпизодические синдромы, которые могут быть связаны с мигренью, особенно в детском возрасте, такие как синдром циклической рвоты, абдоминальная мигрень, доброкачественное пароксизмальное головокружение и доброкачественный пароксизмальный тортиколлис.

Клиническая картина заболевания или состояния

Мигрень без ауры (МбА) проявляется рецидивирующими приступами интенсивной, часто односторонней, пульсирующей головной боли. Боль обычно локализуется в висках, глазах или темени, но может начинаться и в затылке. Приступ головной боли при МбА длится от 4 до 72 часов и сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной чувствительностью к свету и звукам, а также усиливается при физической активности.

Мигрень с аурой (МА) характеризуется наличием ауры, предшествующей или сопровождающей приступ головной боли. Аура проявляется преходящими неврологическими симптомами, чаще всего зрительными (мерцание, зигзагообразные линии, скотомы), чувствительными (парестезии, онемение) или речевыми нарушениями. Симптомы ауры развиваются постепенно в течение нескольких минут и обычно длятся не более часа. В редких случаях аура может возникать без последующей головной боли. Подтипы МА, такие как мигрень со стволовой аурой, гемиплегическая мигрень и ретинальная мигрень, имеют специфические клинические проявления, связанные с поражением ствола мозга, двигательными нарушениями или зрительными симптомами, соответственно.

Хроническая мигрень (ХМ) диагностируется при наличии головной боли ≥ 15 дней в месяц в течение более 3 месяцев, при этом как минимум 8 дней в месяц головная боль соответствует критериям мигрени. ХМ часто сопровождается коморбидными расстройствами, такими как депрессия, тревожные расстройства, нарушения сна, и лекарственным абузусом.

Мигренозный статус представляет собой тяжелый, изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 часов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика мигрени является клинической и основывается на тщательном сборе анамнеза, анализе жалоб пациента и соответствии диагностическим критериям МКГБ-3. Ключевыми моментами диагностики являются:

• Анамнез и жалобы: Оценка характеристик головной боли (локализация, характер, интенсивность, продолжительность, сопутствующие симптомы), частоты приступов, провоцирующих факторов, наличия ауры, эффективности купирующих препаратов.
• Неврологический осмотр: Исключение органической неврологической патологии. При типичной мигрени неврологический статус, как правило, не изменен.

Инструментальные и лабораторные исследования обычно не требуются для диагностики типичной мигрени. Однако они могут быть показаны в следующих случаях:

• Атипичная клиническая картина мигрени
• Наличие "симптомов опасности" (например, внезапное начало головной боли, нарастающая интенсивность, очаговая неврологическая симптоматика, лихорадка, менингеальные симптомы)
• Подозрение на вторичную головную боль
• Осложнения мигрени

В таких случаях могут быть назначены:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и МР-ангиография для исключения органической патологии головного мозга и сосудов.
• Компьютерная томография (КТ) головного мозга и КТ-ангиография (при противопоказаниях к МРТ).
• Общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма для исключения воспалительных и сосудистых заболеваний.
• Консультации смежных специалистов (офтальмолога, оториноларинголога, психотерапевта) по показаниям.

Для уточнения диагноза и оценки частоты и характеристик головной боли рекомендуется ведение дневника головной боли.

Дифференциальная диагностика мигрени проводится с другими первичными головными болями (ГБН, кластерная головная боль) и вторичными головными болями, такими как головная боль при транзиторной ишемической атаке (ТИА), инсульте, опухолях головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии и др.

Лечение заболевания

Лечение мигрени включает три основных подхода:

1. Поведенческая терапия: Модификация образа жизни, исключение провоцирующих факторов, обучение методам релаксации, управление стрессом.
2. Купирование приступов мигрени: Применение лекарственных препаратов для быстрого облегчения головной боли и сопутствующих симптомов во время приступа.
3. Профилактическое лечение: Регулярный прием лекарственных препаратов для снижения частоты, интенсивности и продолжительности приступов мигрени.

Купирование приступов мигрени легкой и средней тяжести обычно осуществляется с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (ибупрофен, напроксен, диклофенак, кетопрофен, ацетилсалициловая кислота, парацетамол) и комбинированных анальгетиков. При тяжелых приступах и неэффективности НПВП применяются селективные агонисты серотониновых 5-HT1 рецепторов (триптаны) (суматриптан, элетриптан, золмитриптан, ризатриптан). При тошноте и рвоте могут быть назначены противорвотные препараты (метоклопрамид, домперидон). Для купирования мигренозного статуса требуется госпитализация и парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как метоклопрамид, хлорпромазин, декскетопрофен, кеторолак, магния сульфат, вальпроевая кислота, дексаметазон.

Профилактическое лечение мигрени показано пациентам с частыми и тяжелыми приступами. Препаратами первого выбора являются бета-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол), топирамат, антагонисты КГРП (фреманезумаб, эренумаб), ботулинический токсин типа А (для хронической мигрени). Препаратами второго выбора являются атенолол, амитриптилин, венлафаксин, кандесартан, вальпроевая кислота. Выбор профилактического препарата осуществляется индивидуально, с учетом частоты и тяжести приступов, коморбидных состояний и переносимости препаратов.

При мигрени, сочетающейся с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ), ключевым моментом лечения является отмена препарата, вызвавшего ЛИГБ. В период отмены проводится детоксикационная терапия для купирования "рикошетной" головной боли и симптомов отмены с использованием кортикостероидов, НПВП, противорвотных препаратов и анксиолитиков. Профилактическое лечение мигрени, сочетающейся с ЛИГБ, может быть начато одновременно с отменой препарата или после детоксикации с использованием топирамата, ботулинического токсина типа А или антагонистов КГРП.

Немедикаментозные методы лечения мигрени включают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), биологическую обратную связь (БОС), рефлексотерапию (акупунктуру), постизометрическую релаксацию, лечебную физкультуру, блокады большого затылочного нерва, транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС), неинвазивную электрическую стимуляцию тройничного нерва и нейростимуляцию большого затылочного нерва (для рефрактерной мигрени).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при мигрени направлена на улучшение функционального состояния и качества жизни пациентов. Реабилитационные мероприятия могут включать лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию, постизометрическую релаксацию, коррекцию осанки, обучение эргономике рабочего места и методы психотерапии.

Профилактика Мигрени

Профилактика мигрени включает:

• Избегание триггеров: Выявление и исключение провоцирующих факторов (стресс, изменения погоды, гормональные колебания, диетические факторы, нарушения сна и др.).
• Модификация образа жизни: Регулярный сон, сбалансированное питание, достаточная физическая активность, управление стрессом.
• Своевременное лечение приступов мигрени: Применение адекватных купирующих препаратов на ранней стадии приступа для предотвращения его утяжеления и хронизации.
• Профилактическое лечение: Регулярный прием лекарственных препаратов для снижения частоты и тяжести приступов мигрени у пациентов с частыми и тяжелыми приступами.
• Предотвращение лекарственного абузуса: Ограничение приема анальгетиков для купирования приступов мигрени не более 2 дней в неделю (8 дней в месяц).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с мигренью может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях. Экстренная госпитализация показана при:

• Головной боли, сопровождающейся изменением сознания, лихорадкой, менингеальными симптомами, нарастающей очаговой или общемозговой симптоматикой.
• "Громоподобной" головной боли.
• Мигренозном статусе.

Плановая госпитализация может быть показана при:

• Прогрессирующей или некупируемой головной боли.
• Тяжелой ЛИГБ, требующей стационарного лечения отмены препаратов.
• Атипичной ауре, длящейся более 1 часа.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при мигрени включают:

• Диагностика мигрени: Проведение клинического обследования, сбор анамнеза, неврологический осмотр, дифференциальная диагностика, диагностика коморбидных состояний и ЛИГБ (при наличии показаний).
• Лечение мигрени: Проведение поведенческой терапии, рекомендации по купированию приступов, назначение профилактического лечения (при показаниях), лечение ЛИГБ (при наличии), применение немедикаментозных методов лечения.
• Оценка эффективности лечения: Уменьшение частоты, интенсивности и продолжительности приступов мигрени, улучшение качества жизни пациента.