Мигрень клинические рекомендации

Введение

Мигрень – распространенное неврологическое заболевание, проявляющееся рецидивирующими приступами интенсивной головной боли. Этот тип первичной головной боли часто сопровождается рядом сопутствующих симптомов, таких как тошнота, рвота, а также повышенная чувствительность к свету (фотофобия) и звукам (фонофобия). Головная боль при мигрени может значительно снижать качество жизни пациентов, ограничивая их повседневную активность и работоспособность. Приступ мигрени может длиться от нескольких часов до нескольких суток.

Этиология и патогенез

В развитии мигрени значительную роль играют наследственные факторы. Выделяют моногенные формы, такие как семейная гемиплегическая мигрень, связанные с мутациями в генах CACNA1A, ATP1A2 и SCN1A. Однако, полигенное наследование встречается гораздо чаще, предполагая наследственную предрасположенность к определенной реакции нервной и сосудистой систем на различные внешние и внутренние раздражители.

У многих пациентов приступы мигрени провоцируются триггерными факторами. Эти факторы могут быть разнообразными и включают психологический стресс, гормональные изменения, факторы окружающей среды (яркий свет, громкий шум, резкие запахи, погодные изменения), определенные продукты питания и напитки, лекарственные препараты, а также изменения режима сна и питания. Выявление и минимизация воздействия триггеров является важной частью стратегии управления мигренью.

Мигрень рассматривается как нейроваскулярное заболевание. Патофизиологические механизмы включают первичную нейрональную дисфункцию, приводящую к каскаду нейрохимических процессов, включая корковую распространяющуюся депрессию и активацию тригеминоваскулярной системы. Высвобождение нейропептидов, таких как CGRP (кальцитонин-ген-родственный пептид), вызывает периваскулярное нейрогенное воспаление, которое активирует ноцицепторы и вызывает боль.

Сенситизация, как периферическая, так и центральная, играет ключевую роль в механизмах боли при мигрени. Периферическая сенситизация интракраниальных ноцицепторов и центральная сенситизация нейронов второго и третьего порядка приводят к гипералгезии и аллодинии, усиливая болевые ощущения и расширяя зоны распространения боли. Повторяющиеся эпизоды сенситизации могут способствовать хронизации мигрени и снижению эффективности лечения.

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования мигрени, особенно у детей, затруднены из-за сложностей в описании симптомов маленькими пациентами. Распространенность мигрени варьирует в зависимости от возраста и используемых диагностических критериев.

В детском возрасте распространенность мигрени возрастает с возрастом. Исследования показывают, что распространенность мигрени у детей 7 лет составляет 1,2-3,2%, в возрасте 7-11 лет – 4-11%, а у подростков старше 11 лет – 8-23%. У подростков 15-19 лет распространенность может достигать 28%. После пубертата мигрень чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) мигрень кодируется следующим образом:

• G43 - Мигрень
  • G43.0 - Мигрень без ауры [простая мигрень]
  • G43.1 - Мигрень с аурой [классическая мигрень]
  • G43.2 - Мигренозный статус
  • G43.3 - Осложненная (в том числе, хроническая) мигрень
  • G43.8 - Другая мигрень (офтальмоплегическая, ретинальная)
  • G43.9 - Мигрень неуточненная
• G44.0 - Синдром "гистаминовой" головной боли
• G44.1 - Сосудистая головная боль, не классифицированная в других рубриках
• G44.4 - Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицированная в других рубриках

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация мигрени основана на Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-III, 2018). Классификация включает:

1. Мигрень
   • 1.1. Мигрень без ауры
   • 1.2. Мигрень с аурой
     • 1.2.1. Мигрень с типичной аурой
       • 1.2.1.1. Типичная аура с головной болью
       • 1.2.1.2. Типичная аура без головной боли
     • 1.2.2. Мигрень со стволовой аурой
     • 1.2.3. Гемиплегическая мигрень
       • 1.2.3.1. Семейная гемиплегическая мигрень
         • 1.2.3.1.1 Семейная гемиплегическая мигрень 1 типа
         • 1.2.3.1.2 Семейная гемиплегическая мигрень 2 типа
         • 1.2.3.1.3 Семейная гемиплегическая мигрень 3 типа
         • 1.2.3.1.4 Семейная гемиплегическая мигрень (с мутациями в других локусах)
       • 1.2.3.2. Спорадическая гемиплегическая мигрень
     • 1.2.4. Ретинальная мигрень
   • 1.3. Хроническая мигрень
   • 1.4. Осложнения мигрени
     • 1.4.1. Мигренозный статус
     • 1.4.2. Персистирующая аура без инфаркта
     • 1.4.3. Мигренозный инфаркт
     • 1.4.4. Мигренозная аура-триггер эпилептического припадка
   • 1.5. Возможная мигрень
     • 1.5.1. Возможная мигрень без ауры
     • 1.5.2. Возможная мигрень с аурой
   • 1.6. Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью
     • 1.6.1. Повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения
       • 1.6.1.1. Синдром циклических рвот
       • 1.6.1.2. Абдоминальная мигрень
     • 1.6.2. Доброкачественное пароксизмальное головокружение
     • 1.6.3. Доброкачественный пароксизмальный тортиколис

Диагностика основывается на клинических критериях МКГБ-III. Дополнительные методы исследования применяются для дифференциальной диагностики и исключения вторичных форм головной боли.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина мигрени разнообразна и зависит от формы заболевания. Выделяют две основные формы: мигрень без ауры и мигрень с аурой.

Мигрень без ауры (МбА) характеризуется повторяющимися приступами головной боли, длящимися от 4 до 72 часов у взрослых (у детей от 2 часов). Боль обычно односторонняя, пульсирующая, средней или высокой интенсивности, усиливается при физической нагрузке. Сопровождается тошнотой и/или рвотой, фото- и фонофобией. У детей локализация боли может быть чаще двусторонней, а характер боли носит ноющий или тянущий характер.

Мигрень с аурой (МА) включает преходящие неврологические симптомы (аура), предшествующие или сопровождающие головную боль. Симптомы ауры развиваются постепенно в течение 5-20 минут и длятся не более 60 минут. Аура может включать зрительные нарушения (мерцающие пятна, полосы, выпадение полей зрения), сенсорные нарушения (покалывание, онемение), речевые нарушения. Головная боль, соответствующая критериям мигрени без ауры, обычно следует за аурой.

Ретинальная мигрень проявляется эпизодами монокулярных зрительных расстройств (мерцание, скотома, слепота) в сочетании с мигренозной головной болью.

Гемиплегическая мигрень характеризуется аурой, включающей обратимую мышечную слабость в дополнение к другим неврологическим симптомам.

Мигрень со стволовой аурой включает два или более стволовых симптома, таких как дизартрия, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, двоение в глазах, атаксия, нарушение сознания.

Хроническая мигрень диагностируется при наличии головной боли не менее 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, при этом не менее 8 дней в месяц головная боль соответствует критериям мигрени.

Мигренозный статус – это приступ мигрени, длящийся более 72 часов.

Эпизодические синдромы, ассоциированные с мигренью у детей включают синдром циклических рвот, абдоминальную мигрень, доброкачественное пароксизмальное головокружение и доброкачественный пароксизмальный тортиколис.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика мигрени основывается на тщательном сборе анамнеза, физикальном и неврологическом осмотре. Диагноз устанавливается на основании соответствия клинической картины диагностическим критериям МКГБ-III.

Сбор анамнеза включает детализацию характеристик головной боли, ее продолжительности, частоты, локализации, характера, интенсивности, сопутствующих симптомов, провоцирующих факторов, а также семейного анамнеза мигрени. Для оценки интенсивности боли у детей старше 7 лет рекомендуется использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Физикальное обследование и неврологический осмотр необходимы для исключения вторичных причин головной боли.

Лабораторные исследования не рекомендуются для рутинной диагностики мигрени.

Инструментальные исследования (МРТ головного мозга, ЭЭГ) не показаны при типичной картине мигрени и отсутствии "сигналов опасности". Нейровизуализация рекомендуется при атипичных формах мигрени, осложнениях, наличии "сигналов опасности", таких как:

• Изменение характера головной боли
• "Громоподобная" головная боль
• Строго односторонняя головная боль
• Прогрессирующая головная боль
• Внезапное начало головной боли
• Атипичная аура
• Изменения сознания или психические нарушения
• Очаговые неврологические симптомы
• Симптомы системного заболевания
• Признаки внутричерепной гипертензии
• Отек диска зрительного нерва
• Неэффективность лечения

Офтальмоскопия рекомендуется для исключения застойных явлений на глазном дне, указывающих на повышенное внутричерепное давление.

Ведение дневника головной боли является важным инструментом для диагностики и мониторинга эффективности лечения. В дневнике фиксируются характеристики головной боли, сопутствующие симптомы, триггеры, принимаемые лекарства.

Лечение заболевания

Лечение мигрени включает два основных направления: купирование приступов и профилактическое лечение.

Купирование приступов направлено на быстрое облегчение боли и сопутствующих симптомов.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен и парацетамол, являются препаратами первой линии для купирования приступов мигрени легкой и умеренной интенсивности. Ибупрофен рекомендуется в дозе 10 мг/кг, парацетамол – 10-15 мг/кг.
• Триптаны (например, золмитриптан) могут быть использованы для купирования тяжелых приступов мигрени, особенно при неэффективности НПВП. В России применение триптанов разрешено с 18 лет, но в некоторых случаях возможно применение с осторожностью и по решению врачебной комиссии у детей старшего возраста. Назальные формы триптанов могут быть более эффективны у детей.
• Противорвотные препараты, такие как метоклопрамид, могут быть использованы для купирования тошноты и рвоты, особенно при тяжелых приступах, и могут вводиться внутривенно в стационарных условиях.

Важно ограничить частоту приема обезболивающих препаратов (не более 2-3 раз в неделю) для предотвращения развития лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ).

Немедикаментозные методы лечения играют важную роль в управлении мигренью. Рекомендуется соблюдение режима сна и отдыха, регулярная физическая активность, сбалансированное питание, исключение триггерных факторов, а также методы поведенческой терапии и психотерапевтической коррекции.

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) включает психологическое консультирование, релаксационные тренинги, управление образом жизни и повышение приверженности медикаментозному лечению.
• Метод биологической обратной связи (БОС) позволяет пациентам научиться контролировать физиологические параметры, связанные с мигренью, и уменьшать частоту и интенсивность приступов.

Профилактическое лечение показано при частых, тяжелых или длительных приступах мигрени, низкой эффективности купирующей терапии, противопоказаниях к препаратам для купирования приступов, а также при наличии атипичной ауры.

• Противоэпилептические препараты, такие как топирамат, вальпроевая кислота и леветирацетам, являются препаратами первой линии для профилактики мигрени.
  • Топирамат назначается в стартовой дозе 25 мг/сутки с постепенным увеличением до 2-3 мг/кг в день.
  • Вальпроевая кислота назначается в дозе 15-45 мг/кг/сутки.
  • Леветирацетам назначается в дозе 50 мг/кг/сутки.
• Бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, также могут быть использованы для профилактики мигрени, особенно у взрослых и подростков. Пропранолол назначается в начальной суточной дозе 1 мг/кг с постепенным увеличением до 4 мг/кг в сутки.
• Блокаторы "медленных" кальциевых каналов, такие как циннаризин, могут быть эффективны в профилактике мигрени, особенно у детей. Циннаризин назначается в дозе 1,5 мг/кг/сутки (до 30 кг) или 50 мг/сутки (более 30 кг).
• Антидепрессанты, такие как амитриптилин, могут быть использованы для профилактики мигрени, особенно при хронической форме и сопутствующей депрессии. Амитриптилин назначается в дозе 1 мг/кг/сутки.
• Витамины, такие как рибофлавин и убидекаренон, могут быть использованы в качестве дополнительной терапии.

Выбор профилактического препарата осуществляется индивидуально с учетом клинической картины, сопутствующих заболеваний и переносимости препаратов. Комбинация фармакологических и немедикаментозных методов лечения часто является наиболее эффективной.

Медицинская реабилитация

Санаторно-курортное лечение рекомендуется пациентам с частыми и тяжелыми приступами мигрени 1-2 раза в год. Санаторно-курортное лечение может включать грязелечение, радоновые и сероводородные ванны, лечебную физкультуру, массаж воротниковой зоны и головы, электрофорез.

Профилактика Мигрени

Профилактика мигрени включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.

Немедикаментозная профилактика включает модификацию образа жизни:

• Избегание триггерных факторов
• Соблюдение режима сна и отдыха
• Регулярная физическая активность
• Сбалансированное питание
• Релаксационные техники

Медикаментозная профилактика назначается по показаниям и включает препараты, описанные в разделе "Лечение заболевания".

Динамическое наблюдение неврологом по месту жительства рекомендуется всем пациентам с мигренью для контроля течения заболевания и коррекции лечения.

Организация медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации:

1. Головная боль, сопровождающаяся изменением сознания.
2. Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой и менингеальными симптомами.
3. Головная боль с нарастающей очаговой неврологической симптоматикой.
4. Головная боль с нарастающей общемозговой симптоматикой.
5. Мигренозный статус.

Показания для плановой госпитализации:

1. Прогрессирующая головная боль.
2. Некупируемая головная боль.
3. Головная боль с аурой.

Критерии выписки из стационара:

1. Купирование головной боли.
2. Уменьшение головной боли до 3-4 баллов по ВАШ.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерий качества	Оценка выполнения
1.	Выполнена клиническая и дифференциальная диагностика формы мигрени	Да/Нет
2.	Выполнено МРТ головного мозга (при подозрении на вторичный характер ГБ), ЭЭГ (при дифдиагнозе с эпилепсией)	Да/Нет
3.	Выполнена терапия мигрени НПВП и анальгетиками (во время приступа)	Да/Нет
4.	При частых/тяжелых приступах выполнен подбор профилактической терапии с динамическим наблюдением.	Да/Нет