Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций клинические рекомендации

Введение

Мезотелиома – это агрессивная злокачественная опухоль, развивающаяся из мезотелиальных клеток, выстилающих серозные оболочки организма. Этиология заболевания тесно связана с воздействием определенных факторов окружающей среды и профессиональными вредностями. Наиболее часто мезотелиома поражает плевру (мезотелиома плевры), брюшину (мезотелиома брюшины), реже перикард (мезотелиома перикарда) и оболочки яичка. Ввиду сложности диагностики на ранних стадиях и агрессивного течения, мезотелиома представляет собой серьезную проблему в современной онкологии. Данный обзор предназначен для медицинских специалистов и содержит актуальную информацию о мезотелиоме, включая этиологию, патогенез, эпидемиологию, классификацию, клиническую картину, диагностику, лечение, реабилитацию и профилактику.

Этиология и Патогенез

Основным этиологическим фактором развития мезотелиомы, особенно мезотелиомы плевры, признано воздействие асбеста. Риск развития заболевания у лиц, контактировавших с асбестом, в сотни раз превышает популяционный. Латентный период между первым контактом с асбестом и манифестацией опухоли может составлять от 30 до 40 лет, что объясняет преобладание заболеваемости в возрастных группах 60-70 лет. Асбестовые волокна, попадая в плевральную полость, вызывают хроническое воспаление и фиброз, что в конечном итоге может привести к малигнизации мезотелиальных клеток.

В патогенезе мезотелиомы важную роль играют генетические и молекулярные механизмы. В литературе имеются данные о возможной роли вируса SV-40, ионизирующего излучения и генетической предрасположенности, хотя их вклад в этиологию заболевания менее изучен и требует дальнейших исследований. Для мезотелиом других локализаций, кроме плевры, связь с асбестом и другими специфическими этиологическими факторами менее доказана. Мезотелиома характеризуется инвазивным ростом, распространяясь по серозным оболочкам и окружающим тканям.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные по мезотелиоме демонстрируют значительную географическую вариабельность. В странах с интенсивным использованием асбеста в прошлом, таких как Австралия, Великобритания и Франция, отмечается более высокая заболеваемость. Например, в Австралии в начале 2000-х годов заболеваемость мезотелиомой плевры у мужчин достигала 60 случаев на миллион населения в год. В Европе этот показатель варьирует в пределах 18-20 случаев на миллион в год. В Японии заболеваемость ниже – около 7 случаев на миллион населения в год. Пик заболеваемости в ряде стран прогнозируется на период 2020-2025 годов, что связано с долгосрочным латентным периодом воздействия асбеста.

Мужчины болеют мезотелиомой значительно чаще, чем женщины, соотношение полов составляет примерно 6:1. В Российской Федерации, к сожалению, эпидемиологические данные по мезотелиоме ограничены, что затрудняет оценку реальной заболеваемости и планирование мероприятий по профилактике и организации медицинской помощи.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) мезотелиома кодируется в рубрике C45 "Мезотелиома". Конкретные коды зависят от локализации первичной опухоли:

• C45.0 – Мезотелиома плевры
• C45.1 – Мезотелиома брюшины
• C45.2 – Мезотелиома перикарда
• C45.7 – Мезотелиома других локализаций
• C45.9 – Мезотелиома неуточненная

Классификация Заболевания

Мезотелиомы классифицируются по нескольким параметрам, включая гистологический тип и стадию заболевания.

Гистологическая классификация (ВОЗ):

• Эпителиоидная мезотелиома: Наиболее распространенный тип (около 70%), характеризуется относительно лучшим прогнозом по сравнению с другими типами.
• Саркоматоидная мезотелиома: Менее распространенный тип (7-20%), отличается более агрессивным течением и худшим прогнозом.
• Бифазная мезотелиома: Содержит элементы как эпителиоидного, так и саркоматоидного типов (20-25%).

Стадирование мезотелиомы плевры (TNM, AJCC 8-е издание, 2017):

Стадирование по системе TNM применяется только к мезотелиоме плевры и основывается на распространенности первичной опухоли (T), поражении регионарных лимфатических узлов (N) и наличии отдаленных метастазов (M).

• T (Первичная опухоль):

  • T1: Опухоль ограничена париетальной плеврой.
  • T2: Прорастание в диафрагмальные мышцы или паренхиму легкого.
  • T3: Инвазия внутригрудной фасции, жировой ткани средостения, единичный узел в грудной стенке или поражение перикарда (без полного прорастания).
  • T4: Нерезектабельная опухоль с диффузной инвазией грудной стенки, прорастанием диафрагмы в брюшину, средостения, противоположной плевры, позвоночника, внутренней поверхности перикарда, миокарда, плечевого сплетения или выпот в перикарде с положительной цитологией.

• N (Регионарные лимфатические узлы):

  • N0: Нет метастазов в регионарных лимфоузлах.
  • N1: Метастазы в бронхопульмональных, корневых, медиастинальных, парастернальных, околодиафрагмальных, перикардиальных или межреберных лимфоузлах на стороне поражения.
  • N2: Метастазы в надключичных лимфоузлах на стороне поражения или противоположной стороне, а также в контралатеральных медиастинальных лимфоузлах.

• M (Отдаленные метастазы):

  • M0: Нет отдаленных метастазов.
  • M1: Есть отдаленные метастазы (печень, легкие, кости, головной мозг и др.).

Стадии мезотелиомы плевры:

• Стадия Ia: T1N0M0
• Стадия Ib: T2-3N0M0
• Стадия II: T1-2N1M0
• Стадия IIIА: T3N1M0
• Стадия IIIВ: T1-3N2M0
• Стадия IV: T4Любая NM0 или Любая TЛюбая NM1

Для мезотелиомы брюшины и оболочек яичка регионарные лимфатические узлы определяются анатомически (забрюшинные и пахово-подвздошные, соответственно).

Клиническая Картина Заболевания

Клинические проявления мезотелиомы часто неспецифичны и зависят от локализации опухоли. В большинстве случаев симптомы появляются на поздних стадиях заболевания, что затрудняет раннюю диагностику.

Мезотелиома плевры:

• Плевральный выпот: Наиболее частый симптом, приводящий пациента к врачу. Выпот может быть односторонним и быстро накапливаться, вызывая одышку.
• Боли в грудной клетке: Локализованные на стороне поражения, могут быть тупыми, ноющими или усиливаться при дыхании.
• Одышка: Связана с плевральным выпотом и/или распространением опухоли.
• Реже: Кашель, осиплость голоса, синдром Горнера, синдром сдавления верхней полой вены.

Метастазирование мезотелиомы плевры возможно в печень, почки, надпочечники, селезенку, щитовидную железу, головной мозг и кости.

Мезотелиома брюшины:

• Асцит: Увеличение объема живота за счет накопления жидкости в брюшной полости.
• Болевой синдром в животе: Нелокализованные боли, часто усиливающиеся.
• Склонность к запорам: Может быть связана с нарушением перистальтики кишечника.

Метастазы мезотелиомы брюшины могут распространяться в регионарные лимфоузлы, легкие, печень, кишечник, яичники, головной и костный мозг, перикард и миокард.

Мезотелиома оболочек яичка:

• Гидроцеле: Накопление жидкости в оболочках яичка, является основным проявлением.

Мезотелиома перикарда:

• Симптомы сердечной недостаточности: Одышка, отеки, слабость.
• Неспецифические симптомы: Потеря аппетита, общая слабость, тупые боли в груди, сухой кашель, анемия, лихорадка, учащенное сердцебиение.

Мезотелиома перикарда может прорастать миокард, предсердия, коронарные сосуды и проводящую систему сердца. Метастазы возможны в регионарные лимфоузлы и легкие.

Диагностика Заболевания

Диагностика мезотелиомы является сложной задачей, особенно на ранних стадиях, из-за отсутствия патогномоничных симптомов и необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Скрининговые программы для выявления мезотелиомы не разработаны.

Методы диагностики:

1. Сбор жалоб и анамнеза: Выявление факторов риска (контакт с асбестом), оценка симптомов.

2. Физикальное обследование: Оценка общего состояния, выявление признаков плеврального выпота, асцита, гидроцеле.

3. Лабораторные исследования:

   • Общий (клинический) анализ крови развернутый: Оценка общего состояния, выявление анемии, лейкоцитоза, тромбоцитоза.
   • Анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма: Оценка функции внутренних органов, выявление коагулопатии (повышенная свертываемость).
   • Общий (клинический) анализ мочи: Выявление скрытых отклонений.
   • Определение уровня Ca-125, альфа-фетопротеина и бета-хорионического гонадотропина человека в крови: Дифференциальная диагностика с опухолями яичников и герминогенными опухолями. Для мезотелиомы характерно повышение Ca-125.

4. Инструментальные диагностические исследования:

   • Компьютерная томография (КТ) с контрастированием области поражения: Основной метод для диагностики и стадирования мезотелиомы плевры и брюшины. Оценка распространенности опухоли, дифференциальная диагностика, контроль эффективности лечения. КТ высокочувствительна для оценки плевры и легких, но менее чувствительна для медиастинальных лимфоузлов.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Уточняющая диагностика местного распространения опухоли, особенно при поражении перикарда и миокарда. МРТ может быть информативна для оценки диафрагмы, средостения, верхней части грудной клетки.
   • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ) с фтордезоксиглюкозой: Диагностика поражения плевры, контроль после лечения.
   • Сцинтиграфия костей всего тела, МРТ головного мозга: При наличии жалоб или для исключения отдаленных метастазов перед операцией.

5. Иные диагностические исследования:

   • Биопсия с иммуногистохимическим исследованием (ИГХ): Золотой стандарт диагностики для точного определения гистологического типа и подтверждения диагноза мезотелиомы. Торакоскопическая биопсия (для плевры), лапароскопическая биопсия (для брюшины). ИГХ позволяет дифференцировать мезотелиальные клетки от фибробластов и эпителиальных клеток. Характерные маркеры для мезотелиомы: кальретинин, антиген WT-1, виментин, мезотелин.

Дифференциальная диагностика мезотелиомы плевры проводится с метастазами рака молочной железы, легкого, почки, толстой кишки, яичников в плевру, синовиальной саркомой плевры. Мезотелиому брюшины дифференцируют с канцероматозом брюшины при раке яичников. Мезотелиому оболочек яичка – с доброкачественным гидроцеле и герминогенными опухолями.

Лечение Заболевания

Лечение мезотелиомы является комплексным и зависит от стадии, локализации, гистологического типа опухоли, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Основные методы лечения включают хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, которые могут применяться как по отдельности, так и в комбинации.

Хирургическое лечение:

• Плеврэктомия/декортикация: Удаление плевры и опухолевых масс, может сочетаться с медиастинальной лимфодиссекцией, резекцией перикарда и диафрагмы с последующей реконструкцией. Применяется при локализованных стадиях мезотелиомы плевры.
• Экстраплевральная пневмонэктомия (ЭПП): Радикальная операция, включающая удаление легкого, плевры, перикарда и диафрагмы (или их части). Рекомендуется при ранних стадиях (I-IIIA) эпителиоидной мезотелиомы плевры. Сопряжена с высоким риском осложнений и послеоперационной смертности.
• Циторедуктивная операция + интраперитонеальная гипертермическая химиотерапия (HIPEC): Комбинированный подход для лечения мезотелиомы брюшины, направленный на максимальное удаление опухолевых масс с последующим воздействием гипертермической химиотерапии непосредственно в брюшной полости.
• Орхифуникулэктомия: Удаление яичка и семенного канатика при мезотелиоме оболочек яичка, может сочетаться с паховой и ретроперитонеальной лимфодиссекцией.
• Перикардэктомия: Удаление перикарда при мезотелиоме перикарда, паллиативная операция для уменьшения симптомов. Перикардиоцентез может быть использован для паллиативного дренирования при клинически значимом перикардите.

Лучевая терапия (ЛТ):

• Адъювантная ЛТ: Применяется после хирургического лечения (плевродекортикации или ЭПП) для улучшения локального контроля и уменьшения риска рецидива. Рекомендуемая доза 50-60 Гр.
• Паллиативная ЛТ: Используется для уменьшения болевого синдрома, обусловленного опухолью, и при метастазах в головной мозг и кости.

Химиотерапия:

• Первая линия химиотерапии: Платиносодержащие режимы в комбинации с пеметрекседом или гемцитабином являются стандартами первой линии лечения распространенной мезотелиомы плевры.
  • Пеметрексед + цисплатин или карбоплатин.
  • Гемцитабин + цисплатин.
• Вторая и последующие линии химиотерапии: Иммунотерапия (пембролизумаб, ниволумаб +/- ипилимумаб) может быть эффективна при прогрессировании заболевания после первой линии химиотерапии, особенно при экспрессии PD-L1. Винорелбин, гемцитабин, оксалиплатин, доксорубицин могут применяться в качестве альтернативных режимов.
• Бевацизумаб: Добавление бевацизумаба к химиотерапии первой линии может повысить эффективность лечения.

Комбинированные методы лечения:

• Тримодальная терапия: Предоперационная химиотерапия, хирургическое лечение и послеоперационная лучевая терапия могут быть использованы при эпителиоидной мезотелиоме плевры для улучшения результатов лечения.
• Гипертермическая химиоперфузия плевральной полости: Может быть использована в комбинации с циторедуктивной операцией при метастатической мезотелиоме плевры.

Выбор метода лечения определяется мультидисциплинарной командой специалистов.

Медицинская Реабилитация

Реабилитация пациентов после лечения мезотелиомы направлена на восстановление функционального состояния, улучшение качества жизни и снижение побочных эффектов лечения. Реабилитационные мероприятия включают:

• Физическая реабилитация: Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, направленные на восстановление функции дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы, устранение болевого синдрома, улучшение мобильности.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к заболеванию, справление со стрессом и тревогой.
• Низкоинтенсивная лазеротерапия: Может применяться для лечения периферической полинейропатии, вызванной химиотерапией.
• Системы охлаждения кожи головы: Профилактика алопеции во время химиотерапии.

Профилактика Заболевания

Специфических мер профилактики мезотелиомы не существует, учитывая основной этиологический фактор – воздействие асбеста. Первичная профилактика заключается в минимизации и исключении контакта с асбестом, особенно в производственных условиях. К мерам профилактики относятся:

• Соблюдение техники безопасности при работе с асбестом: Использование средств индивидуальной защиты (респираторы, защитная одежда), контроль уровня асбестовой пыли в воздухе рабочей зоны.
• Законодательное регулирование использования асбеста: Ограничение и запрет использования асбеста в строительстве и промышленности.
• Информирование населения о рисках, связанных с асбестом.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление рецидивов и прогрессирования заболевания после лечения. Рекомендуется динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими лечение мезотелиомы:

• В течение 1-го года: Осмотр и обследование каждые 3 месяца.
• В течение 2-го года: Осмотр и обследование каждые 6 месяцев.

Обследования включают клинический и биохимический анализы крови, КТ органов грудной клетки/брюшной полости/малого таза (в зависимости от локализации), УЗИ регионарных лимфоузлов и органов брюшной полости, ЭКГ и ЭхоКГ (при поражении перикарда).

Организация Медицинской Помощи

Медицинская помощь пациентам с мезотелиомой в Российской Федерации организуется в соответствии с действующим законодательством и клиническими рекомендациями. Она включает первичную, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, а также медицинскую реабилитацию.

Этапы оказания медицинской помощи:

1. Первичная медико-санитарная помощь: Оказывается врачами-терапевтами, врачами общей практики, врачами-специалистами в центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичных онкологических кабинетах/отделениях. При подозрении на мезотелиому пациент направляется на консультацию к врачу-онкологу в ЦАОП или первичное онкологическое отделение не позднее 5 рабочих дней с момента направления.
2. Специализированная медицинская помощь: Оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологических диспансерах или медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным. Начало оказания специализированной помощи не должно превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации или установления предварительного диагноза.
3. Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП): Оказывается в специализированных медицинских организациях, имеющих лицензию на ВМП.
4. Консилиум врачей: Тактика обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и радиотерапевтов с привлечением других специалистов при необходимости.
5. Госпитализация: Показания к госпитализации включают осложнения заболевания, осложнения лечения, необходимость сложных диагностических вмешательств, необходимость специализированного противоопухолевого лечения.

Критерии Оценки Качества Медицинской Помощи

Качество медицинской помощи пациентам с мезотелиомой оценивается по следующим критериям:

1. Выполнение КТ органов грудной полости.
2. Выполнение диагностической торакоскопии (при мезотелиоме плевры).
3. Выполнение хирургического лечения в объеме, соответствующем клиническим рекомендациям.
4. Выполнение лучевой терапии в объеме, соответствующем клиническим рекомендациям.
5. Выполнение системной химиотерапии 1-й линии по схеме: цисплатин + пеметрексед.
6. Выполнение системной химиотерапии 2-й линии по схеме: цисплатин + гемцитабин (при прогрессировании после 1-й линии, в зависимости от клинической ситуации).
7. Выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.
8. Отсутствие кровотечения в раннем послеоперационном периоде (у пациентов, перенесших хирургическое лечение).
9. Выполнение профилактики осложнений химиотерапии.