Менопауза и климактерическое состояние у женщины клинические рекомендации

Введение – Определение заболевания**

Менопауза – это биологический этап в жизни женщины, знаменующий собой окончательное прекращение менструаций, обусловленное угасанием функции яичников. Ретроспективно менопаузу диагностируют после 12 месяцев аменореи, при отсутствии иных очевидных причин. Климактерический синдром, в свою очередь, представляет собой комплекс разнообразных симптомов – вегето-сосудистых, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений, возникающих на фоне снижения гормональной функции яичников и общего старения организма. Этот период часто называют перименопаузой, охватывающей время от первых признаков гормональных изменений до постменопаузы.

Этиология и патогенез

В основе климактерического синдрома лежит постепенное снижение и прекращение функции яичников, приводящее к дефициту эстрогенов – ключевых гормонов женского организма. Гипоэстрогения вызывает каскад нейроэндокринных изменений, включая дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы, нарушение секреции нейротрансмиттеров и нейрогормонов. Это, в свою очередь, запускает инволюционные процессы в эстроген-зависимых органах и тканях, включая репродуктивную систему, костную ткань, сердечно-сосудистую систему и центральную нервную систему.

Патогенез климактерических симптомов многофакторен. Вазомоторные симптомы, такие как приливы, ночная потливость и ознобы, связывают с дисрегуляцией терморегуляции в гипоталамусе, вызванной эстрогенным дефицитом и нейротрансмиттерными сдвигами. Психоэмоциональные расстройства, включая лабильность настроения, депрессию и тревожность, также обусловлены нейрохимическими изменениями в мозге, в частности, влиянием эстрогенов на серотонинергическую и норадренергическую системы.

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС), включающий вульвовагинальную атрофию, сухость влагалища, диспареунию и урологические проблемы, является прямым следствием эстрогенной недостаточности в тканях мочеполового тракта. Снижение уровня эстрогенов ведет к атрофии слизистых, уменьшению кровоснабжения и изменению микробиоценоза влагалища.

Остеопороз в постменопаузе развивается из-за усиления костной резорбции на фоне дефицита эстрогенов, которые играют ключевую роль в поддержании костного метаболизма. Снижение абсорбции кальция, дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз усугубляют потерю костной массы.

Эпидемиология

Менопауза – универсальное явление для женщин. Средний возраст наступления менопаузы в мире составляет около 49 лет, с колебаниями в зависимости от региона. В Российской Федерации средний возраст наступления менопаузы – 49-51 год.

Распространенность климактерических симптомов варьирует. Вазомоторные симптомы отмечают до 75% женщин в возрасте 45-55 лет, причем значительная часть из них испытывает симптомы средней и тяжелой степени выраженности. Нарушения сна встречаются у 39-60% женщин в пери- и постменопаузе.

Остеопороз является серьезной проблемой общественного здравоохранения. В России остеопороз диагностируется у 34% женщин старше 50 лет, а остеопения – у 43%.

Генитоуринарный менопаузальный синдром затрагивает значительную часть женщин в пери- и постменопаузе, симптомы ГУМС или вульвовагинальной атрофии отмечаются у 15-80% женщин. Нарушения мочеиспускания с возрастом становятся более распространенными.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) менопауза и климактерические расстройства кодируются следующим образом:

• N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде:
  • N95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины
  • N95.2 Постменопаузальный атрофический вагинит
  • N95.3 Состояние, связанное с искусственно вызванной менопаузой
  • N95.8 Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода
  • N95.9 Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные

Классификация заболевания

Менопаузу классифицируют по различным критериям:

По этиологии:

• Естественная (спонтанная) менопауза: Обусловлена естественным угасанием функции яичников.
• Ятрогенная (вторичная) менопауза: Вызвана медицинским вмешательством, таким как:
  • Хирургическая менопауза (двусторонняя овариоэктомия).
  • Медикаментозная менопауза (химиотерапия, лучевая терапия, агонисты ГнРГ).

По возрасту наступления:

• Преждевременная менопауза (преждевременная недостаточность яичников - ПНЯ): Наступает до 40 лет.
• Ранняя менопауза: 40-44 года.
• Своевременная менопауза: 45-55 лет.
• Поздняя менопауза: Старше 55 лет.

Стадии репродуктивного старения (STRAW+10): Классификация STRAW+10 описывает клинико-гормональные этапы репродуктивного старения, включая:

• Репродуктивный период.
• Перименопауза (менопаузальный переход): Характеризуется нерегулярностью менструального цикла и первыми симптомами дефицита эстрогенов.
• Менопауза: Последняя менструация.
• Перименопауза: Период менопаузального перехода + 1 год после менопаузы.
• Постменопауза: Период после менопаузы:
  • Ранняя постменопауза (+1a, +1b, +1c).
  • Поздняя постменопауза (+2).

Клиническая картина заболевания

Клинические проявления климактерического синдрома разнообразны и индивидуальны. Наиболее часто встречаются следующие группы симптомов:

• Вазомоторные симптомы (ВМС): Приливы жара, ночная потливость, ознобы, сердцебиение. Приливы – внезапные ощущения жара в верхней части тела, сопровождающиеся покраснением кожи, потливостью, иногда сердцебиением. Длительность приливов варьирует от нескольких секунд до часа.
• Психоэмоциональные расстройства: Лабильность настроения, раздражительность, тревожность, депрессия, нарушения сна (бессонница, частые пробуждения), снижение памяти и концентрации внимания.
• Генитоуринарные симптомы (ГУМС): Сухость влагалища, зуд, жжение, диспареуния (болезненный половой акт), дизурия (нарушение мочеиспускания), учащенное мочеиспускание, недержание мочи.
• Скелетно-мышечные боли: Артралгии (боли в суставах), миалгии (боли в мышцах).
• Другие симптомы: Утомляемость, снижение либидо, изменения кожи и волос.

Выраженность и сочетание симптомов варьируются в широких пределах. Вазомоторные симптомы часто являются первыми проявлениями климактерического синдрома. Симптомы ГУМС и остеопороз обычно проявляются позднее, в постменопаузе.

Диагностика заболевания

Диагностика климактерического синдрома основывается на комплексном подходе, включающем:

• Сбор анамнеза: Оценка менструальной функции, наличие и характер климактерических симптомов, сбор информации о факторах риска сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, остеопороза, онкологических). Важно использовать терминологию и критерии STRAW+10 для определения стадии репродуктивного старения. Анкетирование с использованием шкалы Грина позволяет оценить тяжесть менопаузальных симптомов.
• Физикальное обследование: Визуальный осмотр наружных половых органов, бимануальное влагалищное исследование, осмотр и пальпация молочных желез, измерение окружности талии (ОТ) и индекса массы тела (ИМТ).
• Лабораторные исследования:
  • Гормональное обследование: Исследование уровня ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) при неясном диагнозе, особенно у женщин моложе 45 лет с нерегулярными менструациями или аменореей. Исследование уровня ТТГ (тиреотропного гормона) и пролактина для исключения других причин аменореи и симптомов.
  • Определение pH влагалищного секрета: Для диагностики вульвовагинальной атрофии (ВВА).
  • Молекулярно-биологическое или микробиологическое исследование влагалищного отделяемого: При наличии симптомов ГУМС для исключения инфекций.
  • Определение уровня 25-ОН витамина D: При наличии факторов риска остеопороза.
  • Цитологическое исследование шейки матки (ПАП-тест) и ВПЧ-тестирование: Скрининг рака шейки матки согласно возрасту и рекомендациям.
• Инструментальные исследования:
  • Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА): Для оценки минеральной плотности кости (МПК) при факторах риска остеопороза, переломах в анамнезе и у женщин с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ). Оценка 10-летней вероятности переломов по шкале FRAX при факторах риска остеопороза в постменопаузе.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Для исключения патологии матки и яичников.
  • Маммография и УЗИ молочных желез: Скрининг рака молочной железы согласно возрасту и рекомендациям, особенно перед назначением менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Оценка по BI-RADS и ACR.
• Комплексное обследование перед назначением МГТ: Включает УЗИ органов малого таза, обследование молочных желез, измерение артериального давления (АД), общий и биохимический анализы крови, липидограмму, ПАП-тест, оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) по шкале PADUA. Дополнительные обследования (УЗИ печени, коагулограмма, колоноскопия и др.) - по показаниям.

Лечение заболевания

Лечение климактерического синдрома направлено на облегчение симптомов и улучшение качества жизни женщины. Подход к лечению индивидуален и зависит от выраженности симптомов, наличия сопутствующих заболеваний и предпочтений пациентки.

Консервативное лечение:

• Менопаузальная гормональная терапия (МГТ): Наиболее эффективный метод лечения вазомоторных симптомов, ГУМС и профилактики постменопаузального остеопороза. МГТ заключается в назначении эстрогенов, часто в комбинации с прогестагенами (для женщин с сохраненной маткой).

  • Показания к МГТ: Вазомоторные симптомы средней и тяжелой степени, ГУМС, сексуальная дисфункция, профилактика остеопороза. Заместительная терапия при преждевременной недостаточности яичников и хирургической менопаузе.
  • Принципы МГТ: Индивидуальный подбор препарата, дозы и режима, учет факторов риска, использование минимальной эффективной дозы, своевременная коррекция терапии. Начинать МГТ рекомендуется в "терапевтическое окно" – в возрасте моложе 60 лет и при длительности постменопаузы менее 10 лет.
  • Режимы МГТ: Монотерапия эстрогенами (для женщин после гистерэктомии), комбинированная эстроген-гестагенная терапия (циклический режим в перименопаузе, монофазный непрерывный режим в постменопаузе). Локальная терапия эстрогенами (вагинальные формы) при ГУМС.
  • Пути введения: Пероральный, трансдермальный (гели, пластыри), вагинальный. Трансдермальные формы предпочтительны при наличии факторов риска ВТЭО, заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта.
  • Противопоказания к МГТ: Абсолютные (рак молочной железы, эстрогензависимые опухоли, тромбозы, кровотечения неясного генеза, острые заболевания печени, полип эндометрия, субмукозная миома матки). Относительные (возраст, ожирение, мигрень, миома матки, эндометриоз, факторы риска ВТЭО, курение и др.).
  • Мониторинг МГТ: Оценка эффективности и безопасности через 1-2 месяца после начала, далее каждые 6 месяцев в первый год, затем ежегодно. Решение о продолжении МГТ принимается совместно врачом и пациенткой с учетом пользы и риска.

• Негормональное лечение: Альтернатива МГТ при противопоказаниях или отказе от гормональной терапии.

  • Изменение образа жизни: Снижение массы тела при ожирении, регулярные физические нагрузки, здоровое питание, отказ от курения.
  • Когнитивно-поведенческая терапия, гипноз, акупунктура: Могут быть эффективны для уменьшения вазомоторных симптомов.
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): Для купирования вазомоторных и психоэмоциональных симптомов, улучшения сна. (Пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, венлафаксин).
  • Препараты цимицифуги кистевидной корневищ экстракт: Для терапии вазомоторных симптомов легкой и средней степени тяжести.
  • Препараты бета-аланина: Для терапии вазомоторных симптомов легкой и средней степени тяжести.
  • Полипептиды эпифиза крупного рогатого скота: Для лечения климактерических симптомов.
  • Любриканты и увлажнители влагалища: Для терапии симптомов ГУМС.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при климактерическом синдроме не является специфической, но общие принципы здорового образа жизни и физической активности играют важную роль в улучшении общего состояния и качества жизни женщины в этот период. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано для общего оздоровления и укрепления организма.

Профилактика Менопаузы и климактерическое состояние у женщины

Специфической профилактики менопаузы не существует, так как это естественный биологический процесс. Неспецифическая профилактика направлена на снижение риска осложнений и улучшение качества жизни в пери- и постменопаузе:

• Здоровый образ жизни:
  • Регулярная физическая активность: Не менее 150 минут аэробных упражнений средней интенсивности в неделю.
  • Здоровое питание: Сбалансированный рацион с достаточным количеством фруктов, овощей, цельных злаков, рыбы, ограничение жиров, соли и алкоголя.
  • Поддержание нормальной массы тела: Снижение веса при избыточной массе тела и ожирении.
  • Отказ от курения.
  • Достаточное потребление кальция и витамина D.
• Профилактика остеопороза: Адекватное потребление кальция и витамина D, физические нагрузки, при необходимости – медикаментозная профилактика (МГТ, бисфосфонаты и др.).
• Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Контроль артериального давления, уровня холестерина и глюкозы крови, здоровый образ жизни.
• Сохранение когнитивной функции: Активный образ жизни, умственная стимуляция, социальная активность, профилактика и лечение артериальной гипертензии, диабета, дислипидемии.
• Регулярные профилактические осмотры: Включая гинекологический осмотр, маммографию, ПАП-тест, денситометрию (по показаниям).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь женщинам с климактерическим синдромом оказывается преимущественно в амбулаторных условиях. Ведение пациенток осуществляют врачи акушеры-гинекологи, при необходимости привлекаются врачи других специальностей (эндокринологи, кардиологи, неврологи, маммологи и др.). Стационарное лечение обычно не требуется.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

1. Сбор анамнестических данных.
2. Определение стадии репродуктивного старения по STRAW+10.
3. Оценка тяжести менопаузальных симптомов по шкале Грина.
4. Измерение объема талии и вычисление ИМТ.
5. Визуальный осмотр наружных половых органов и бимануальное влагалищное исследование.
6. Визуальный осмотр и пальпация молочных желез.
7. Определение уровня ФСГ в крови у женщин до 45 лет с менопаузальными симптомами при затруднениях в диагностике.
8. Определение уровня ТТГ в крови при затруднениях в диагностике и для дифференциальной диагностики.
9. Определение уровня пролактина в крови при затруднениях в диагностике и для дифференциальной диагностики.
10. УЗИ органов малого таза.
11. Маммография и УЗИ молочных желез согласно возрасту и показаниям.
12. Цитологическое исследование шейки матки (ПАП-тест) и ВПЧ-тестирование.
13. Молекулярно-биологическое или микробиологическое исследование влагалищного отделяемого при симптомах ГУМС.
14. Определение pH влагалищного секрета при подозрении на ВВА.
15. Оценка риска переломов по FRAX при факторах риска остеопороза в постменопаузе.
16. Денситометрия при факторах риска остеопороза и переломах в анамнезе.
17. Денситометрия у пациенток с ПНЯ.
18. Определение уровня 25-ОН витамина D при факторах риска остеопороза и ожирении.
19. Оценка риска ВТЭО по шкале PADUA перед назначением МГТ.
20. Дополнительное обследование перед назначением МГТ (АД, общий и биохимический анализы крови, липидограмма).
21. УЗИ печени и печеночные пробы перед назначением МГТ (по показаниям).
22. Колоноскопия перед назначением МГТ (по показаниям).
23. Коагулограмма и Д-димер перед назначением МГТ (по показаниям).
24. Генетическое обследование на тромбофилии перед назначением МГТ (по показаниям).
25. Определение показаний/противопоказаний к МГТ, подбор минимально-эффективной дозы, беседа с пациенткой о пользе и рисках МГТ.
26. Предложение альтернативных методов лечения при противопоказаниях к МГТ.
27. Мониторинг эффективности лечения и выявление нежелательных эффектов на фоне МГТ.