Менингококковая инфекция у детей клинические рекомендации

Введение

Менингококковая инфекция (МИ) – это острое антропонозное заболевание, вызываемое бактерией Neisseria meningitidis. Передаваясь воздушно-капельным путем, инфекция проявляется в различных клинических формах – от бессимптомного носительства и назофарингита до генерализованных форм, таких как менингококцемия и гнойный менингит, представляющих серьезную угрозу для жизни. Своевременная диагностика и адекватное лечение крайне важны для предотвращения тяжелых осложнений и летальных исходов, особенно у детей и лиц из групп риска. Данный обзор предназначен для медицинских работников и предоставляет актуальную информацию о менингококковой инфекции, основанную на современных клинических рекомендациях.

Этиология и патогенез

Возбудителем менингококковой инфекции является грамотрицательная бактерия Neisseria meningitidis. Существует множество серогрупп менингококка, среди которых наиболее патогенными для человека являются серогруппы A, B, C, W, Y и X.

Патогенез МИ начинается с проникновения менингококка на слизистую оболочку носоглотки воздушно-капельным путем. В большинстве случаев иммунная система эффективно элиминирует возбудителя, однако при снижении резистентности организма или дефиците местного иммунитета может развиться назофарингит или менингококковое носительство.

Генерализация инфекции происходит при проникновении менингококка в кровь (менингококцемия) и далее – через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему (гнойный менингит, менингоэнцефалит). Ключевую роль в развитии тяжелых форм МИ играет системная воспалительная реакция (ССВР) на бактериемию и эндотоксинемию, приводящая к гемодинамическим нарушениям, ДВС-синдрому, отеку мозга и полиорганной недостаточности.

Эпидемиология

Заболеваемость менингококковой инфекцией в Российской Федерации демонстрирует тенденцию к снижению, хотя в отдельных регионах наблюдаются колебания и локальные подъемы. В структуре заболеваемости преобладает менингококковое носительство, за которым следуют генерализованные формы, такие как менингококцемия и менингит.

Источником инфекции являются бактерионосители и больные менингококковым назофарингитом. Путь передачи – воздушно-капельный. Инкубационный период обычно составляет 2-3 дня (от 2 до 10 дней). Для МИ характерна сезонность с подъемом заболеваемости в зимне-весенний период, совпадающий с сезоном ОРВИ и гриппа.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), менингококковая инфекция кодируется следующим образом:

• A39 Менингококковая инфекция
  • A39.0 Менингококковый менингит
  • A39.1 Синдром Уотерхауза-Фридериксена
  • A39.2 Острая менингококкемия
  • A39.3 Хроническая менингококкемия
  • A39.4 Менингококкемия неуточненная
  • A39.5 Менингококковая болезнь сердца
  • A39.8 Другие менингококковые инфекции
  • A39.9 Менингококковая инфекция неуточненная
• Z22.3 Носительство возбудителей менингококковой инфекции

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике используется классификация менингококковой инфекции, выделяющая следующие формы:

1. Локализованные формы:
   • Менингококковое носительство
   • Острый назофарингит
2. Генерализованные формы:
   • Менингококкемия (типичная, молниеносная, хроническая)
   • Менингит
   • Менингоэнцефалит
   • Смешанная форма (менингит и менингококкемия)
3. Редкие формы:
   • Менингококковый эндокардит
   • Менингококковый артрит
   • Менингококковая пневмония
   • Менингококковый иридоциклит

В международной практике часто используется упрощенная классификация, разделяющая МИ на неинвазивные (локализованные) и инвазивные (генерализованные) формы.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина менингококковой инфекции варьирует в зависимости от формы заболевания.

Менингококковый назофарингит проявляется неспецифическими симптомами ОРВИ, такими как умеренное повышение температуры, насморк, боль в горле. Диагноз подтверждается бактериологически.

Генерализованные формы МИ характеризуются острым или сверхострым началом. Для менингококцемии типично внезапное повышение температуры тела до высоких цифр, выраженная интоксикация и появление геморрагической сыпи, имеющей звездчатый характер и не исчезающей при надавливании. Сыпь локализуется преимущественно на ягодицах, бедрах, голенях, реже на лице. Возможны боли в мышцах, суставах, животе.

Менингококковый менингит проявляется лихорадкой, сильной головной болью, рвотой, менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского). У детей раннего возраста менингеальные симптомы могут быть выражены слабо, но характерно выбухание большого родничка.

Тяжелые формы ГМИ могут осложняться септическим шоком, ДВС-синдромом, отеком мозга, острой почечной недостаточностью, что требует неотложной медицинской помощи.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика менингококковой инфекции включает комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов.

Клиническая диагностика основывается на сборе анамнеза (контакт с больными, пребывание в эндемичных регионах), выявлении характерных жалоб (острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь, головная боль, рвота), и физикальном обследовании (оценка сознания, менингеальных симптомов, геморрагической сыпи, признаков ССВР).

Лабораторная диагностика включает:

• Общий анализ крови: выявляет признаки воспаления (лейкоцитоз или лейкопению, нейтрофильный сдвиг).
• Биохимический анализ крови: оценивает функцию органов и степень метаболических нарушений.
• Исследование кислотно-основного состояния и газов крови: оценивает дыхательную недостаточность и тканевую гипоперфузию.
• Определение С-реактивного белка и прокальцитонина: повышенные уровни указывают на бактериальную инфекцию.
• Исследование гемостаза: для диагностики ДВС-синдрома.
• Микроскопия и исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): спинномозговая пункция (при отсутствии противопоказаний) позволяет выявить признаки бактериального менингита (нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, снижение глюкозы).
• Микробиологическое (культуральное) исследование слизи из носоглотки, крови и ЦСЖ: "золотой стандарт" этиологической верификации, позволяет выделить и идентифицировать возбудителя, определить его чувствительность к антибиотикам.
• Молекулярно-биологические методы (ПЦР): выявление ДНК менингококка в крови и ЦСЖ для быстрой диагностики.
• Реакция агглютинации латекса (РАЛ): экспресс-метод для обнаружения антигенов менингококка в ЦСЖ.
• Микроскопия мазка ЦСЖ, окрашенного по Граму: ориентировочный метод для обнаружения грамотрицательных диплококков.

Инструментальная диагностика направлена на оценку тяжести состояния и выявление осложнений:

• Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (Эхо-КГ): оценка функции сердца.
• Рентгенография органов грудной клетки: исключение пневмонии и контроль положения центрального катетера.
• Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография): оценка отека мозга, внутричерепной гипертензии, выявление осложнений менингита (у детей до года).
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: оценка состояния внутренних органов.
• Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга и конечностей: оценка кровотока.
• Офтальмоскопия: выявление признаков отека диска зрительного нерва.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): оценка функционального состояния мозга при судорогах, отеке мозга, энцефалопатии.
• Акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП): ранняя диагностика поражения слухового нерва.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: экспертные методы для выявления осложнений (абсцесс мозга, субдуральная эмпиема) и дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, сыпью, менингеальным синдромом (грипп, корь, краснуха, скарлатина, сепсис другой этиологии, геморрагические васкулиты, тромбоцитопеническая пурпура, опухоли ЦНС и др.).

Лечение заболевания

Лечение менингококковой инфекции включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Этиотропная терапия:

• Локализованные формы МИ: антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин, ампициллин) внутрь.
• Генерализованные формы МИ: парентеральное введение антибиотиков. Препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим). В качестве альтернативы могут использоваться карбапенемы (меропенем), пенициллины (бензилпенициллин) и хлорамфеникол (резервный препарат). Антибиотики вводятся в максимальных возрастных дозировках.

Патогенетическая терапия:

• Инфузионная терапия: восстановление ОЦК, коррекция водно-электролитного баланса, КЩС, метаболических нарушений. Используются растворы натрия хлорида, глюкозы, растворы электролитов, плазмозаменители.
• Осмодиуретики (маннитол): при отеке мозга.
• Кардиотонические средства (дофамин, норадреналин): при септическом шоке, резистентном к инфузионной терапии.
• Иммуноглобулин для внутривенного введения: иммунокоррекция, особенно при лейкопении и сепсисе.
• Глюкокортикостероиды (гидрокортизон): заместительная терапия при септическом шоке, резистентном к вазопрессорам, синдроме Уотерхауза-Фридериксена. Не рекомендуются при менингококковом менингите без шока.

Симптоматическая терапия:

• Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен): при лихорадке выше 38,5°C и болевом синдроме.
• Противосудорожные (диазепам, вальпроевая кислота): при судорожном синдроме.

Хирургическое лечение: методы экстракорпоральной гемокоррекции (гемодиафильтрация, полимиксиновая адсорбция) при септическом шоке, синдроме Уотерхауза-Фридериксена. Хирургическая обработка некрозов кожи и мягких тканей.

Медицинская реабилитация

Реабилитация начинается в остром периоде и продолжается в периоде реконвалесценции. Направлена на восстановление функций, нарушенных в результате заболевания. Проводится в медицинских организациях и реабилитационных центрах, при необходимости – санаторно-курортное лечение.

Профилактика Менингококковой инфекции у детей

Профилактика менингококковой инфекции подразделяется на неспецифическую и специфическую.

Неспецифическая профилактика:

• Раннее выявление и изоляция больных.
• Карантин в очаге на 10 дней.
• Осмотр контактных лиц, выявление и лечение назофарингита.
• Экстренная химиопрофилактика контактным лицам рифампицином или цефтриаксоном.

Специфическая профилактика:

• Вакцинация против менингококковой инфекции. Плановая вакцинация групп риска (призывники, лица, выезжающие в эндемичные регионы, медицинские работники, персонал и воспитанники закрытых учреждений, дети до 5 лет, подростки, лица с иммунодефицитами и др.).
• Вакцинация по эпидемическим показаниям в очагах ГМИ, в период эпидемического подъема. Используются менингококковые вакцины различных серогрупп и комбинированные вакцины.

Организация медицинской помощи

Госпитализация обязательна при подозрении на генерализованную форму МИ, при необходимости изоляции по эпидемиологическим показаниям, при аллергии на антибиотики в анамнезе. Лечение генерализованных форм проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Локализованные формы без осложнений могут лечиться амбулаторно.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение следующих мероприятий:

1. Общий (клинический) анализ крови развернутый.
2. Анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ).
3. Коагулограмма.
4. Микробиологическое (культуральное) исследование крови.
5. Микробиологическое (культуральное) исследование слизи из носоглотки.
6. Проведение курса антибактериальной терапии антибиотиками, рекомендованными для терапии МИ.