Меланома кожи и слизистых оболочек клинические рекомендации

Введение

Меланома — это злокачественное новообразование, развивающееся из меланоцитов, клеток, производящих пигмент меланин. Несмотря на то, что меланома составляет лишь малую долю всех случаев рака кожи, она является причиной подавляющего большинства смертей от этой группы заболеваний из-за своей высокой склонности к раннему метастазированию. Опухоль может возникать не только на коже, но и на слизистых оболочках, в сосудистой оболочке глаза и, в редких случаях, во внутренних органах. Иногда диагностируются метастазы меланомы при невозможности обнаружить первичный очаг, что связано с его спонтанной регрессией.

Этиология и патогенез

Ключевым фактором риска развития меланомы кожи является прерывистое и интенсивное воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения, особенно типа B (UVB) и A (UVA), приводящее к солнечным ожогам, особенно в детском и подростковом возрасте. К другим значимым факторам риска относятся:

• Фототип кожи: I-II типы по Фицпатрику (светлая кожа, веснушки, светлые или рыжие волосы).
• Невусы: Наличие большого количества обычных невусов (>50-100) или диспластических невусов.
• Наследственность: Семейный или личный анамнез меланомы.
• Врожденные невусы: Особенно гигантские врожденные меланоцитарные невусы.
• Иммуносупрессия: Врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов).
  Патогенез меланомы связан с накоплением соматических мутаций в меланоцитах, в первую очередь в генах, регулирующих клеточный рост, таких как BRAF, NRAS, и KIT. УФ-излучение индуцирует мутации и способствует прогрессии опухоли через повреждение ДНК и подавление местного иммунного ответа.

Эпидемиология

Заболеваемость меланомой в мире и в России неуклонно растет. В Российской Федерации ежегодно выявляется более 13 тысяч новых случаев. Стандартизованные показатели заболеваемости выше у женщин. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет около 62 лет. Благодаря улучшению диагностики, более 75% случаев выявляются на I-II стадиях. В последние годы отмечается позитивная тенденция к снижению смертности, что связано с внедрением современных методов лекарственной терапии.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) меланома кожи кодируется в рубрике C43. В зависимости от локализации используются уточняющие коды (например, C43.5 – меланома туловища, C43.7 – меланома нижней конечности). Меланома in situ кодируется как D03. Метастазы без выявленного первичного очага классифицируются в рубриках C77-C79.

Классификация заболевания или состояния

Гистологическая классификация (ВОЗ) выделяет несколько основных типов меланомы в зависимости от клинико-морфологических и генетических особенностей:

• Поверхностно-распространяющаяся меланома (наиболее частый тип).
• Узловая (нодулярная) меланома (агрессивное течение).
• Лентиго-меланома (развивается на фоне хронического солнечного повреждения).
• Акрально-лентигинозная меланома (локализуется на ладонях, подошвах, под ногтями).

Стадирование проводится по системе TNM (8-е издание AJCC/UICC), которая является основой для определения прогноза и тактики лечения.

• T (Tumor): Оценивает толщину первичной опухоли по Бреслоу в миллиметрах и наличие изъязвления. Это ключевые прогностические факторы.
• N (Nodes): Характеризует поражение регионарных лимфатических узлов (количество, микро- или макрометастазы), а также наличие транзитных или сателлитных метастазов.
• M (Metastasis): Указывает на наличие отдаленных метастазов, их локализацию (кожа, легкие, другие внутренние органы, ЦНС) и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови.

Клиническая картина заболевания или состояния

Подозрение на меланому должно возникать при появлении нового пигментного образования или изменении существующего. Для самодиагностики и первичной врачебной оценки используется правило ABCDE:

• A (Asymmetry): Асимметрия формы.
• B (Border): Нервные, нечеткие края.
• C (Color): Неоднородная окраска, наличие нескольких цветов (черный, коричневый, синий, красный, белый).
• D (Diameter): Диаметр более 6 мм (хотя меланомы могут быть и меньшего размера).
• E (Evolution): Любые изменения образования со временем (рост, изменение цвета, формы, появление зуда, кровоточивости).
  Дополнительным важным признаком является симптом «гадкого утенка» — образование, которое внешне отличается от всех других невусов у данного пациента. Узловая меланома может не соответствовать критериям ABCDE и проявляться в виде быстрорастущего узла, часто с изъязвлением.

Диагностика заболевания или состояния

1. Клинический осмотр и дерматоскопия: Осмотр всего кожного покрова с использованием дерматоскопа — обязательный первый шаг. Дерматоскопия значительно повышает точность неинвазивной диагностики.
2. Биопсия: «Золотым стандартом» является эксцизионная биопсия — полное удаление подозрительного образования с минимальным отступом (1-3 мм) здоровой кожи для гистологического исследования. Этот метод позволяет точно измерить толщину опухоли. Инцизионная (частичная) биопсия допустима лишь в исключительных случаях (большие размеры образования, локализация на лице).
3. Патолого-анатомическое исследование: Гистологическое заключение должно содержать ключевые прогностические параметры: толщину по Бреслоу, наличие/отсутствие изъязвления, митотический индекс, состояние краев резекции.
4. Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ): Рекомендуется пациентам с толщиной меланомы более 0,8 мм для точного стадирования и определения показаний к адъювантной терапии.
5. Инструментальное обследование: Для стадий IIC и выше, а также при наличии симптомов, показано комплексное обследование для исключения отдаленных метастазов: УЗИ регионарных лимфоузлов, КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием (или ПЭТ/КТ), МРТ головного мозга с контрастированием.
6. Молекулярно-генетическое исследование: При метастатической меланоме (стадия III-IV) обязательно определение мутаций в гене BRAF (V600). При отсутствии данной мутации целесообразно исследование на мутации в генах KIT и NRAS для персонализации лекарственной терапии.

Лечение заболевания

Тактика лечения зависит от стадии заболевания.

• Локализованная меланома (стадии 0-II): Основной метод — широкое хирургическое иссечение первичной опухоли с отступом 0,5-2 см в зависимости от ее толщины.
• Резектабельная меланома III стадии: Выполняется иссечение первичной опухоли и регионарная лимфаденэктомия. После операции показана адъювантная (профилактическая) терапия в течение 12 месяцев для снижения риска рецидива. Варианты адъювантной терапии включают:
  • Иммунотерапию (анти-PD-1 препараты: ниволумаб, пембролизумаб).
  • Таргетную терапию (при наличии мутации BRAF V600): комбинация ингибиторов BRAF и MEK (дабрафениб + траметиниб, энкорафениб + биниметиниб).
• Нерезектабельная или метастатическая меланома (стадии III-IV): Выбор терапии зависит от статуса мутации BRAF, общего состояния пациента, скорости прогрессирования и локализации метастазов.
  • При наличии мутации BRAF V600: Возможны два основных подхода — комбинированная таргетная терапия (быстрый и высокий процент ответа) или комбинированная иммунотерапия (анти-PD-1 + анти-CTLA-4, обеспечивает более длительный контроль над болезнью).
  • При отсутствии мутации BRAF: Стандартом является иммунотерапия (комбинация ипилимумаб + ниволумаб или монотерапия анти-PD-1 препаратами).
  • При метастазах в головном мозге: Используются современные методы системной терапии (таргетная и иммунотерапия), которые эффективны против интракраниальных очагов, в сочетании с локальными методами — стереотаксической радиохирургией (СРХ) или нейрохирургическим удалением.

Медицинская реабилитация

Реабилитация является неотъемлемой частью лечения и начинается с момента постановки диагноза (предреабилитация). Она направлена на улучшение функциональных результатов, снижение частоты осложнений и улучшение качества жизни. Основные компоненты:

• Физическая реабилитация: Лечебная физкультура (ЛФК) для профилактики мышечной слабости, контрактур, а также для борьбы с лимфедемой после лимфаденэктомии (включает мануальный лимфодренаж, компрессионный трикотаж).
• Психологическая поддержка: Помощь в преодолении стресса, тревоги и депрессии, связанных с диагнозом и лечением.
• Нутритивная поддержка: Коррекция питания для поддержания сил во время лечения.

Профилактика Меланомы кожи и слизистых оболочек

Первичная профилактика меланомы заключается в минимизации воздействия УФ-излучения. Рекомендуется:

• Использование солнцезащитных средств с высоким SPF (30-50+).
• Ношение защитной одежды, головных уборов и солнцезащитных очков.
• Избегание пребывания на солнце в часы пиковой активности (с 10 до 16).
• Полный отказ от посещения соляриев.
  Вторичная профилактика — это регулярное самообследование кожи и диспансерное наблюдение у врача для раннего выявления рецидивов или новых первичных опухолей.

Организация медицинской помощи

Помощь пациентам с меланомой должна оказываться в специализированных онкологических учреждениях с привлечением мультидисциплинарной команды, включающей онколога, хирурга, дерматолога, радиолога, патоморфолога и радиотерапевта. Тактика ведения каждого пациента должна определяться на онкологическом консилиуме. Важна своевременная маршрутизация пациента для выполнения всех необходимых диагностических и лечебных процедур в установленные сроки.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи при меланоме оценивается по ряду ключевых критериев, среди которых:

• Проведение морфологической верификации диагноза до начала лечения.
• Адекватное стадирование, включая БСЛУ при наличии показаний.
• Выполнение хирургического вмешательства с соблюдением рекомендованных отступов.
• Молекулярно-генетическое тестирование на мутацию BRAF при III-IV стадии.
• Назначение адъювантной терапии пациентам высокого риска в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Своевременное начало системной терапии при метастатическом заболевании.
• Обсуждение тактики лечения на мультидисциплинарном консилиуме.