Меланома кожи и слизистых оболочек клинические рекомендации

Введение

Меланома кожи – это злокачественное новообразование нейроэктодермального происхождения, развивающееся из меланоцитов, пигментных клеток кожи. Хотя меланома чаще ассоциируется со взрослыми, она также встречается и в детском возрасте, представляя собой серьезную проблему из-за потенциально агрессивного течения и диагностических сложностей. Важно отметить, что меланома может возникать не только на коже, но и на слизистых оболочках различных органов, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. В случаях метастатического поражения, первичный очаг меланомы может быть не выявлен, что требует особого внимания к поиску источника метастазирования.

Этиология и патогенез

Хотя точная причина развития меланомы до конца не установлена, ультрафиолетовое (УФ) излучение, особенно спектра B (УФ-B) и A (УФ-A), считается наиболее значимым фактором риска спорадических случаев меланомы кожи. Чувствительность кожи к УФ-излучению варьируется, при этом люди с I и II фототипами кожи (светлая кожа, склонность к солнечным ожогам) имеют повышенный риск.

У детей этиология меланомы может быть более сложной и включать взаимодействие генетических и средовых факторов. Известные факторы риска у детей включают врожденные гигантские меланоцитарные невусы (ВГМН), ретинобластому, пигментную ксеродерму, семейный анамнез меланомы и иммунодефицитные состояния. Наличие большого количества невусов на коже и крупных невусов также повышает риск развития меланомы в детском возрасте.

Механизмы канцерогенеза меланомы связаны с воздействием УФ-излучения, которое может индуцировать мутации в генах, участвующих в развитии меланомы, таких как ген BRAF. УФ-излучение также может влиять на белки, подавляющие опухолевый рост, и нарушать клеточную адгезию, способствуя инвазии и метастазированию меланомных клеток.

Существуют различные подтипы меланомы у детей, включая меланому, возникающую на фоне ВГМН (редкий и агрессивный вариант), спитцоидную меланому (чаще встречается у подростков, обычно с благоприятным прогнозом) и меланому кожи de novo (сходную с меланомой взрослых).

Эпидемиология

Меланома, хотя и является относительно редким заболеванием в детском возрасте, представляет собой одну из наиболее агрессивных форм рака кожи и занимает второе место среди злокачественных новообразований у подростков и молодых людей в возрасте 15–29 лет. Заболеваемость меланомой у детей увеличивается с возрастом, но в последние годы в некоторых странах наблюдается тенденция к снижению заболеваемости.

В России, как и в других странах, меланома кожи у детей встречается редко. По данным за 2018 год, заболеваемость меланомой среди детей до 18 лет остается низкой, но важно отметить, что даже небольшое количество случаев требует внимания и своевременной диагностики.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) меланома кожи и слизистых оболочек кодируется в зависимости от локализации первичной опухоли. Коды включают:

• C43 – Злокачественная меланома кожи различных локализаций (губы, века, уха, лица, волосистой части головы и шеи, туловища, конечностей, неуточненная).
• C51 – Злокачественное новообразование вульвы.
• C60.9 – Злокачественное новообразование полового члена неуточненной локализации.
• C63.2 – Злокачественное новообразование мошонки.
• C69.0 – Злокачественное новообразование конъюнктивы.
• C77-C79 – Вторичные злокачественные новообразования лимфатических узлов и других локализаций, используемые для метастазов меланомы без выявленного первичного очага.
• C00-C32, C51-C53, C60.9 – Коды для меланом слизистых оболочек различных органов.
• D03.0-D03.9 – Меланома in situ различных локализаций.

Полный список кодов МКБ-10, относящихся к меланоме, включает множество детализированных локализаций, что позволяет точно классифицировать каждый случай заболевания.

Классификация заболевания или состояния

Классификация меланомы включает гистологическую классификацию и стадирование по системе TNM.

Международная гистологическая классификация выделяет различные типы меланоцитарных опухолей кожи, в зависимости от их клинико-морфологических особенностей и локализации. Классификация включает:

• Меланоцитарные опухоли кожи, эпизодически подвергающейся солнечному воздействию (поверхностно-распространяющаяся меланома, лентиго, невусы, диспластический невус и др.).
• Меланоцитарные опухоли, возникающие на коже, подвергаемой хронической инсоляции (лентиго-меланома, десмопластическая меланома).
• Спицоидные опухоли (Спитц-меланома, невус Спитц, пигментированный веретеноклеточный невус).
• Меланоцитарные опухоли акральной локализации (акральная меланома, акральный невус).
• Меланоцитарные опухоли гениталий и слизистых оболочек (меланомы слизистых оболочек, лентиго-меланома слизистых, узловая меланома слизистых, генитальный невус).
• Меланоцитарные опухоли, происходящие из голубого невуса (меланома из голубого невуса, голубой невус, клеточный голубой невус).
• Меланоцитарные опухоли из врожденных невусов (меланома из гигантского врожденного невуса, врожденный меланоцитарный невус, пролиферативные узелки во врожденном невусе).
• Меланоцитарные опухоли глаза (увеальная меланома, меланома конъюнктивы, конъюнктивальный первичный приобретенный меланоз с атипией/меланома in situ, конъюнктивальный невус).
• Узловая, невоидная и метастатическая меланома (узловая меланома, невоидная меланома, метастатическая меланома).

Стадирование меланомы проводится по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.). Система TNM оценивает распространение первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Стадия заболевания определяет прогноз и тактику лечения.

• T (Первичная опухоль): Классификация T основана на толщине опухоли по Бреслоу и наличии или отсутствии изъязвления. Например, T1a – меланома толщиной менее 0.8 мм без изъязвления, T4b – меланома толщиной более 4 мм с изъязвлением.
• N (Регионарные лимфатические узлы): Классификация N зависит от количества пораженных лимфатических узлов и наличия транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов. Например, N0 – нет поражения регионарных лимфоузлов, N3b – четыре и более пораженных регионарных лимфоузлов, среди которых хотя бы один определяется клинически.
• M (Отдаленные метастазы): Классификация M определяет наличие и локализацию отдаленных метастазов. M0 – нет отдаленных метастазов, M1c – отдаленные метастазы во внутренние органы, за исключением центральной нервной системы.

Комбинация категорий T, N и M определяет стадию меланомы (от 0 до IV). Более высокие стадии соответствуют более распространенному заболеванию и худшему прогнозу.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина меланомы у детей может отличаться от таковой у взрослых, что затрудняет раннюю диагностику. Выделяют четыре основных клинических формы меланомы:

• Поверхностно-распространяющаяся меланома: Наиболее частая форма, характеризуется фазой радиального роста, затем фазой вертикального роста. Часто соответствует классическим критериям ABCDE (асимметрия, неровные края, изменение цвета, диаметр, эволюция).
• Узловая меланома: Характеризуется первично вертикальным ростом, агрессивным течением, часто изъязвляется и кровоточит.
• Лентиго-меланома: Развивается на фоне злокачественного лентиго, имеет длительную фазу радиального роста. Прогноз обычно более благоприятный, чем при поверхностно-распространяющейся меланоме.
• Акрально-лентигинозная меланома: Локализуется на коже кистей, стоп, ногтевого ложа. Часто диагностируется на поздних стадиях из-за специфической локализации.

У детей клинические признаки меланомы могут быть атипичными. Критерии ABCDE могут быть менее применимы. Более специфичные критерии для детской меланомы включают: амеланотичность, кровоточивость, узловое образование, однородность цвета, возникновение de novo, эволюция. Меланома у детей часто бывает беспигментной и узловой, имитируя другие доброкачественные образования, такие как пиогенная гранулема или бородавка.

Дифференциальная диагностика невуса Спитц и меланомы из невуса Спитц представляет особую сложность в детском возрасте. Невус Спитц – доброкачественное новообразование, но может иметь признаки, сходные с меланомой.

Меланома, возникающая на фоне ВГМН, представляет собой особую клиническую проблему. ВГМН имеют повышенный риск малигнизации, и меланома в этом контексте часто развивается в глубоких слоях дермы, что затрудняет раннее выявление.

В некоторых случаях меланома может манифестировать увеличением лимфатических узлов, что требует дифференциальной диагностики с лимфаденитом или лимфомой.

Меланома слизистых оболочек может проявляться различными симптомами в зависимости от локализации, включая заложенность носа, носовые кровотечения, боли, изъязвления и кровоточивость.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика меланомы у детей включает сбор анамнеза, физикальное обследование, дерматоскопию и патологоанатомическое исследование биопсийного материала.

Анамнез и физикальное обследование направлены на выявление факторов риска, изменений кожи и лимфатических узлов. Важно учитывать модифицированные критерии ABCDE для детской меланомы.

Дерматоскопия – неинвазивный метод исследования кожи с помощью дерматоскопа, позволяющий визуализировать структуры кожи, невидимые невооруженным глазом. Дерматоскопия помогает в дифференциальной диагностике меланоцитарных образований, особенно невуса Спитц и меланомы. Динамическая цифровая дерматоскопия может быть полезна для наблюдения за подозрительными образованиями и выявления динамических изменений.

Биопсия является обязательным методом для подтверждения диагноза меланомы. Эксцизионная биопсия (полное удаление образования с небольшим захватом здоровой кожи) является предпочтительным методом при подозрении на меланому. В случаях, когда эксцизионная биопсия невозможна, может быть выполнена инцизионная или панч-биопсия (частичное удаление образования для гистологического исследования). Важно отметить, что у детей иссечение доброкачественных новообразований для диагностики меланомы приводит к удалению большого количества доброкачественных образований для выявления одного случая меланомы, поэтому динамическое наблюдение может быть предпочтительной тактикой в определенных ситуациях.

Инструментальные методы диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) используются для стадирования меланомы и выявления метастазов. У детей проведение инструментальных исследований может потребовать седации или общей анестезии для обеспечения качественных изображений.

Патологоанатомический диагноз меланомы должен быть подтвержден референсным центром, особенно в детском возрасте, учитывая редкость заболевания и сложность дифференциальной диагностики.

Лечение заболевания

Лечение меланомы у детей зависит от стадии заболевания, локализации опухоли и общего состояния пациента. Основные методы лечения включают хирургическое лечение, адъювантную терапию, системную терапию (иммунотерапию, таргетную терапию, химиотерапию) и лучевую терапию.

Хирургическое лечение является основным методом лечения локализованных стадий меланомы (I-II). Включает широкое иссечение первичной опухоли с захватом здоровых тканей. При наличии поражения регионарных лимфатических узлов может быть выполнена биопсия сторожевого лимфатического узла или регионарная лимфаденэктомия. Для ВГМН может быть рекомендовано тотальное хирургическое удаление, но это часто является сложной задачей, и может быть предпочтительным динамическое наблюдение.

Адъювантная терапия может быть рекомендована пациентам с меланомой высокого риска после хирургического лечения для снижения риска рецидива. Варианты адъювантной терапии включают интерферон альфа-2a/2b и пембролизумаб. Решение о проведении адъювантной терапии принимается индивидуально, с учетом потенциальных преимуществ и рисков.

Системная терапия (иммунотерапия, таргетная терапия, химиотерапия) используется для лечения метастатической и нерезектабельной меланомы (III-IV стадии). Иммунотерапия (пембролизумаб, ипилимумаб, ниволумаб) и таргетная терапия (вемурафениб, дакарбазин) могут быть эффективны в лечении меланомы у детей, особенно у подростков, чьи меланомы биологически схожи с меланомами взрослых. Выбор системной терапии зависит от наличия мутаций в гене BRAF и других факторов. Химиотерапия (дакарбазин) может быть использована в определенных случаях.

Обезболивание является важной частью лечения пациентов с меланомой, особенно при метастатическом заболевании. Принципы обезболивания соответствуют общим рекомендациям по лечению болевого синдрома у детей.

Нутритивная поддержка важна для пациентов, получающих лечение по поводу меланомы, особенно при системной терапии. Нутритивный скрининг и мониторинг помогают выявить и корректировать белково-энергетическую недостаточность. Энтеральное питание является предпочтительным методом нутритивной поддержки, парентеральное питание используется при невозможности энтерального питания.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важным компонентом комплексного лечения детей с меланомой. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление физического и психологического здоровья пациентов после лечения. План реабилитации должен быть индивидуализирован и учитывать возраст пациента, объем проведенного лечения и наличие сопутствующих заболеваний. Социально-педагогическая и социально-психологическая поддержка ребенка и семьи также является важной частью реабилитационного процесса.

Профилактика Меланомы кожи и слизистых оболочек

Профилактика меланомы у детей включает ограничение воздействия УФ-излучения (избегание солнечных ожогов, использование солнцезащитных средств, защитной одежды), регулярный осмотр кожи для раннего выявления новообразований, особенно у детей с факторами риска (ВГМН, семейный анамнез, иммунодефицит). Генетическое консультирование может быть рекомендовано семьям с синдромом семейных множественных атипичных невусов и меланомы (FAMMM-синдром), пигментной ксеродермой и нейрокожным меланозом. Рутинное удаление доброкачественных невусов с целью профилактики меланомы не рекомендуется, за исключением ВГМН, для которых может быть рекомендовано тотальное хирургическое удаление.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи детям с меланомой должна соответствовать федеральным стандартам и клиническим рекомендациям. При подозрении на меланому пациенты должны быть направлены на консультацию к детскому онкологу в региональное отделение детской онкологии. Сложные случаи и случаи, требующие высокотехнологичного лечения, должны быть направлены в федеральные центры. Мультидисциплинарный консилиум врачей-специалистов определяет тактику лечения. Срок начала специализированной медицинской помощи не должен превышать 14 календарных дней с момента верификации диагноза. Патологоанатомическое исследование биопсийного материала должно быть выполнено в течение 15 рабочих дней. Критерии госпитализации, выписки и направления в другие медицинские организации определены федеральными стандартами и клиническими рекомендациями.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение необходимых диагностических исследований (УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография), биопсии сторожевого лимфатического узла (при показаниях), адекватное хирургическое лечение, химиотерапию, иммунотерапию, таргетную терапию, лучевую терапию (при показаниях), дозиметрическую верификацию при лучевой терапии, МРТ головного мозга при IV стадии, морфологическую верификацию диагноза, консультацию гистологических препаратов в референсном центре, оценку риска прогрессирования, молекулярно-генетическое исследование мутаций BRAF и c-KIT, рекомендации по адъювантной терапии, консультации узких специалистов (нейрохирург, радиотерапевт) при метастатическом поражении головного мозга, назначение терапии МКА-блокаторами PD1 и/или CTLA4, ИПК BRAF при метастатической меланоме, выполнение патологоанатомического исследования с указанием толщины опухоли по Бреслоу, изъязвления, краев резекции, количества удаленных и пораженных лимфатических узлов, иммуногистохимического исследования сторожевого лимфатического узла, консультацию в федеральном центре для пациентов с ВГМН. Оценка качества медицинской помощи проводится на основе соответствия выполненных мероприятий установленным критериям.