Меланоформный невус клинические рекомендации

Введение

Меланоформный невус, или меланоцитарный невус, представляет собой доброкачественное новообразование кожи, возникающее из меланоцитов – клеток, отвечающих за пигментацию. Клинически он часто проявляется как коричневое, розовое или голубое пятно или папула на коже, отличающееся симметричной окраской и гладкой поверхностью. В обиходе такие образования часто называют родинками. Большинство приобретенных меланоцитарных невусов имеют небольшой размер, обычно до 6 мм в диаметре, и не требуют специального лечения. Однако, наличие большого количества невусов, их атипичный внешний вид, а также определенные факторы риска могут указывать на повышенную вероятность развития меланомы – злокачественной опухоли кожи. Понимание особенностей меланоформных невусов, их диагностики и факторов риска имеет ключевое значение для медицинских работников в контексте раннего выявления и профилактики меланомы.

Этиология и патогенез

Развитие меланоформных невусов, как и меланомы, обусловлено сложным взаимодействием эндогенных и экзогенных факторов.

Эндогенные факторы включают генетическую предрасположенность и фенотипические особенности человека. Наличие определенных генов, ассоциированных с меланомой, может повышать риск развития невусов и, в дальнейшем, меланомы. Фенотипические характеристики, такие как фототип кожи и количество невусов, также играют важную роль, отражая индивидуальную восприимчивость к ультрафиолетовому излучению и генетическую склонность к пролиферации меланоцитов.

Экзогенные факторы в первую очередь представлены воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения, как естественного (солнечного), так и искусственного (солярии, УФ-лампы). УФ-излучение вызывает повреждение ДНК меланоцитов, приводя к возникновению мутаций. Накопление мутаций в генах, контролирующих рост и дифференцировку клеток, может спровоцировать неконтролируемую пролиферацию меланоцитов и формирование как доброкачественных, так и злокачественных новообразований. Иммуносупрессия, связанная с заболеваниями или медикаментозным лечением, также рассматривается как экзогенный фактор, способствующий развитию меланоцитарных новообразований.

Особое внимание уделяется генетическим синдромам, ассоциированным с высоким риском развития меланомы, таким как РАМММ-синдром (синдром семейных атипичных невусов и меланомы), синдром предрасположенности к опухолям BARP1, пигментная ксеродерма, глазокожный альбинизм и другие. Эти синдромы обусловлены герминальными мутациями в определенных генах и характеризуются повышенной чувствительностью к УФ-излучению и/или нарушением механизмов репарации ДНК, что значительно увеличивает вероятность развития меланоцитарных новообразований, включая меланому.

Эпидемиология

Меланоцитарные новообразования кожи – чрезвычайно распространенное явление. Количество невусов на коже человека меняется с возрастом. Врожденные меланоцитарные невусы присутствуют при рождении или появляются в первые годы жизни. В дальнейшем, в детском и подростковом возрасте, происходит активное появление приобретенных невусов. Наиболее интенсивное формирование новых невусов наблюдается в период полового созревания. С возрастом количество новых невусов уменьшается, а существующие могут подвергаться регрессии, особенно плоские невусы. Возвышающиеся невусы могут терять пигмент, трансформируясь в фиброзные папулы в пожилом возрасте.

Распространенность меланоцитарных новообразований, ассоциированных с повышенным риском меланомы (диспластических и врожденных невусов), представляет особый интерес. Частота выявления диспластических невусов варьирует в широких пределах, от 2% до 53%, в зависимости от критериев диагностики (клинических или гистологических). Врожденные меланоцитарные невусы встречаются с частотой от 0,5% до 31,7% среди новорожденных, тогда как гигантские врожденные меланоцитарные невусы являются редким явлением, встречаясь у 1 из 20 000 - 500 000 новорожденных.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) меланоформный невус кодируется рубрикой D22 (Меланоцитарные невусы). Существуют подрубрики, уточняющие локализацию невуса:

• D22.0 Меланоцитарный невус губы
• D22.1 Меланоцитарный невус века, включая спайку век
• D22.2 Меланоцитарный невус уха и наружного слухового прохода
• D22.3 Меланоцитарный невус других и неуточненных частей лица
• D22.4 Меланоцитарный невус волосистой части головы и шеи
• D22.5 Меланоцитарный невус туловища
• D22.6 Меланоцитарный невус верхней конечности, включая область плечевого пояса
• D22.7 Меланоцитарный невус нижней конечности, включая тазобедренную область
• D22.9 Меланоцитарный невус неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Гистологическая классификация меланоцитарных опухолей кожи, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2018 году, является основной системой классификации меланоформных невусов. Она подразделяет их на несколько категорий в зависимости от клинических, дерматоскопических и гистологических характеристик:

• Меланоцитарные опухоли кожи, периодически подвергающейся солнечному излучению:

  • Простое лентиго и лентигинозный меланоцитарный невус
  • Пограничный, сложный и внутридермальный невус (простые приобретенные невусы)
  • Диспластический невус
  • Пятнистый невус (невус Спитц, пегие ерhilides)
  • Невусы в особых анатомических зонах (груди, подмышечных ямок, волосистой части головы, уха)
  • Гало-невус
  • Невус Мейерсона
  • Рецидивный невус
  • Глубоко пенетрирующий невус и меланоцитома
  • Пигментная эпителиоидная меланоцитома
  • Комбинированный невус, включая комбинацию ВАР-1-инактивированного невуса и меланоцитомы

• Спитцоидные опухоли:

  • Невус Спитц
  • Невус Рида

• Меланоцитарные опухоли на акральной коже:

  • Акральный невус

• Меланоцитарные опухоли слизистых оболочек и гениталий:

  • Невус гениталий

• Меланоцитарные опухоли, возникающие из голубого невуса:

  • Голубой невус и клеточный голубой невус
  • Монгольское пятно
  • Невус Ито и невус Ота

• Меланоцитарные опухоли, возникающие из врожденного невуса:

  • Врожденный меланоцитарный невус
  • Пролиферативные узелки во врожденном меланоцитарном невусе

• Меланоцитарные опухоли глаза:

  • Конъюнктивальный первичный приобретенный меланоз с атипией / первичный приобретенный меланоз

Эта классификация позволяет более точно характеризовать меланоцитарные новообразования и определять тактику ведения пациентов.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина меланоформных невусов разнообразна и зависит от типа невуса.

Простое лентиго и лентигинозный меланоцитарный невус проявляются как интенсивно пигментированные пятна округлой или овальной формы с четкими границами, обычно небольшого размера (менее 5 мм).

Пограничный, сложный и внутридермальный меланоцитарный невус (простые приобретенные невусы) представляют собой пигментные пятна или папулы правильных округлых очертаний и равномерной окраски. Пограничный невус клинически выглядит как плоское или слегка возвышающееся пятно коричневого цвета, сложный невус – как возвышающийся узелок, а внутридермальный невус – как папула или узелок телесного цвета или светло-коричневого цвета.

Диспластический невус отличается атипичными клиническими характеристиками, включая нечеткие границы, диаметр более 5 мм, неравномерную окраску, неровные очертания и эритему. Важно отметить, что не все диспластические невусы обязательно перерождаются в меланому, но их наличие повышает риск ее развития.

Пятнистый невус (невус Спитц, пегие ерhilides) представлен светло-коричневым пятном с более темными пятнами или папулами внутри.

Невусы в особых анатомических зонах (грудь, подмышечные области, волосистая часть головы, ухо, гениталии, акральные зоны) могут иметь атипичные клинические, дерматоскопические и гистологические характеристики, затрудняющие дифференциальную диагностику с меланомой.

Гало-невус (невус Сэттона) характеризуется коричневым узелком или пятном, окруженным зоной депигментации (белым ободком). Это обусловлено иммунным ответом, направленным на меланоциты невуса.

Невус Мейерсона – это доброкачественный невус, вокруг которого развивается экзематозное воспаление.

Рецидивный невус возникает в области рубца после неполного удаления или травмы.

Глубоко пенетрирующий невус и пигментная эпителиоидная меланоцитома – редкие варианты невусов, которые могут имитировать меланому из-за своих гистологических особенностей.

Комбинированный невус сочетает в себе признаки двух или более типов невусов.

Невус Спитц и Невус Рида (пигментный веретеноклеточный невус) – спитцоидные невусы, часто встречающиеся в детском возрасте и имитирующие меланому. Невус Рида имеет характерный темно-коричневый или сине-черный цвет.

Голубой невус и клеточный голубой невус имеют сине-голубой цвет из-за глубокого расположения меланоцитов в дерме.

Монгольское пятно, Невус Ота и Невус Ито – дермальные меланоцитозы, проявляющиеся голубоватыми пятнами различной локализации.

Врожденный меланоцитарный невус присутствует при рождении или возникает в первые годы жизни. Размер врожденного невуса коррелирует с риском развития меланомы.

Пролиферативные узелки во врожденном меланоцитарном невусе – доброкачественные образования, возникающие внутри врожденного невуса.

Конъюнктивальный первичный приобретенный меланоз – пигментное пятно на конъюнктиве, образованное пролиферацией меланоцитов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика меланоформных невусов включает комплексный подход, основанный на сборе анамнеза, физикальном обследовании, дерматоскопии и, при необходимости, гистологическом исследовании.

Сбор жалоб и анамнеза направлен на выявление факторов риска развития меланомы, включая:

• Семейный анамнез меланомы или других злокачественных новообразований кожи.
• Наличие синдрома семейных атипичных невусов и меланомы (РАМММ-синдром).
• Избыточное ультрафиолетовое облучение в анамнезе (солнечное или искусственное).
• Ожоги в анамнезе.
• Профессиональные вредности, связанные с УФ-излучением.
• Хроническая иммуносупрессия.
• Носительство мутаций в генах CDKN2A и CDK4.
• Возраст старше 50 лет и мужской пол.
• Наличие новых или изменяющихся невусов, а также невусов, подвергающихся регулярной травматизации.

Физикальное обследование включает визуальную оценку кожи, подсчет количества невусов, определение их морфологических характеристик (пятно, папула, узел), размера, цвета, формы и границ. Важно выявить клинические признаки, подозрительные в отношении меланомы, такие как асимметрия, неровные края, неравномерная окраска, большой диаметр и изменения (правило ABCDE).

Дерматоскопия – неинвазивный оптический метод диагностики, позволяющий детально изучить структуру новообразования кожи под увеличением. Дерматоскопия значительно повышает точность диагностики меланоцитарных новообразований и позволяет выявить дерматоскопические признаки, характерные для доброкачественных и злокачественных образований. Для каждого типа невуса существуют типичные дерматоскопические признаки (см. раздел "Дополнительная информация" в оригинальном тексте). Для оценки подозрительных образований используются дерматоскопические алгоритмы, такие как модельный анализ, алгоритм "хаос и признаки", алгоритм Аргенциано, алгоритм Мензеса, ВКААРР-алгоритм (для акральных образований).

Лабораторные исследования до морфологической верификации диагноза обычно не проводятся. Исключение составляет определение концентрации дофамина в суточной моче у детей с гигантскими врожденными невусами, особенно при нейрокожном меланозе.

Инструментальные диагностические исследования включают магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастированием для детей с гигантскими врожденными меланоцитарными невусами с целью исключения нейрокожного меланоза.

Биопсия кожи является ключевым методом для патоморфологической верификации диагноза при подозрении на злокачественное новообразование. Выполняется эксцизионная биопсия (полное удаление образования с небольшим отступом) или инцизионная биопсия (частичное иссечение репрезентативного участка) в зависимости от размера и локализации образования. Для продольной меланонихии (пигментной полосы на ногте) применяются различные виды биопсии ногтевого аппарата в зависимости от ширины полосы и пораженной области.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала включает гистологическое исследование с применением, при необходимости, иммуногистохимических методов. В заключении патологоанатом отражает диагноз в соответствии с классификацией MPATH-DX. В сложных диагностических случаях может быть рекомендовано молекулярно-генетическое исследование для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики.

Лечение заболевания

Лечение меланоформных невусов зависит от их типа, клинической картины и наличия факторов риска.

Доброкачественные меланоцитарные невусы с типичной клинической и дерматоскопической картиной, как правило, не требуют лечения. Удаление может быть рассмотрено по эстетическим соображениям или при физическом дискомфорте. Удаление может быть хирургическим или с использованием деструктивных методов (лазерное, радиоволновое, криодеструкция) с обязательной патоморфологической верификацией диагноза.

Невус Мейерсона (невус с явлениями спонгиотического дерматита) часто лечится консервативно с применением наружных противовоспалительных препаратов. При неэффективности консервативной терапии может быть показано хирургическое иссечение.

Врожденные гигантские меланоцитарные невусы (ВГМН) рекомендуется по возможности тотально хирургически удалять в детском возрасте в качестве профилактики развития меланомы. В сложных случаях может применяться поэтапное иссечение с использованием экспандеров. В некоторых ситуациях может быть выбрана тактика динамического наблюдения.

Таргетная терапия рассматривается как опция "последнего шанса" при неудалимых или рецидивирующих невусах большого размера, вызывающих значимые симптомы, при наличии молекулярной мишени для терапии.

Обезболивание и диетотерапия при лечении доброкачественных меланоцитарных невусов не применяются.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая при доброкачественных меланоцитарных новообразованиях кожи не требуется. Однако, для детей с крупными невусами в эстетически значимых областях может быть рекомендована психотерапевтическая помощь для коррекции психологических и социальных проблем, связанных со стигматизацией и косметическим дефектом. В план реабилитационных мероприятий может быть включена социальная и социально-психологическая помощь семье.

Профилактика Меланоформного невуса

Профилактика меланоформных невусов как таковых не разработана. Однако, профилактика меланомы включает ряд мер, которые также могут быть полезны для снижения риска развития атипичных невусов:

• Обучение пациентов с факторами риска правилам самостоятельного осмотра кожи и лимфатических узлов, признакам злокачественных новообразований кожи и правилам фотозащиты.
• Избегание избыточного ультрафиолетового облучения, как солнечного, так и искусственного (солярии). Использование солнцезащитной одежды, головных уборов и солнцезащитных средств с высоким SPF. Особенно важно избегать солнечных ожогов, особенно в детском возрасте.
• Регулярное диспансерное наблюдение у врача-дерматовенеролога для пациентов с факторами риска развития меланомы, включая периодические осмотры кожи с дерматоскопией и фотофиксацией новообразований.
• Фотокартирование всего кожного покрова с фиксацией дерматоскопических изображений новообразований кожи может быть рекомендовано пациентам с высоким риском развития меланомы для раннего выявления подозрительных образований.

Профилактическое удаление клинически типичных меланоцитарных невусов не рекомендуется.

Организация медицинской помощи

Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с доброкачественными меланоцитарными новообразованиями оказывается врачами-дерматовенерологами, врачами-хирургами, врачами-онкологами/детскими онкологами в амбулаторных условиях.

Специализированная медицинская помощь включает профилактику, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию и оказывается врачами-дерматовенерологами, врачами-хирургами, врачами-онкологами/детскими онкологами, при необходимости, в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показания к госпитализации:

• Наличие доброкачественного меланоцитарного новообразования, требующего хирургического лечения в условиях стационара.

Критерии выписки:

• Достижение ремиссии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи пациентам с меланоформными невусами оценивается по следующим критериям:

1. Проведен прием (осмотр, консультация) врачом-дерматовенерологом и/или врачом-онкологом/детским онкологом.
2. Выполнен осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия).
3. Выполнена диагностическая биопсия кожи (новообразование, подозрительное на злокачественное) при наличии показаний.
4. Пациенту разъяснен порядок самостоятельного визуального осмотра кожного покрова и критерии подозрительных новообразований кожи.
5. Пациенту разъяснена роль профилактических мероприятий по ограничению инсоляции и использованию фотозащитных средств.