Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода клинические рекомендации

Введение

Антенатальная гибель плода – это прекращение жизнедеятельности плода, наступившее в период беременности, начиная с 22-й недели гестации и до начала родовой деятельности. Данное осложнение является значимой проблемой в акушерстве, требующей комплексного подхода к диагностике, ведению и медицинской помощи матери. Своевременная и качественная медицинская помощь направлена на минимизацию рисков для здоровья матери и оказание психологической поддержки в ситуации перинатальной потери.

Этиология и патогенез

Внутриутробная гибель плода – многофакторное состояние, в основе которого лежат различные патологические процессы. Непосредственной причиной часто является дистресс плода, вызванный кислородным голоданием (гипоксией).

Среди опосредованных причин выделяют:

• Плацентарная недостаточность: Нарушение функций плаценты, приводящее к ограничению поступления кислорода и питательных веществ к плоду. Развивается на фоне осложнений беременности (преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты), экстрагенитальных заболеваний матери (сахарный диабет, болезни почек), а также вредных привычек.
• Врожденные аномалии развития плода: Генетические нарушения и пороки развития, несовместимые с жизнью.
• Резус-конфликт и АВО-конфликт: Иммунологическая несовместимость крови матери и плода.
• Антифосфолипидный синдром: Аутоиммунное заболевание, повышающее риск тромбозов и плацентарной недостаточности.
• Кровотечения во время беременности и родов: Угрожают жизни плода из-за нарушения кровоснабжения.
• Патология пуповины: Обвитие пуповины, узел пуповины, короткая пуповина, приводящие к нарушению кровотока.
• Внутриутробные инфекции: Инфекционные агенты, проникающие к плоду, могут вызывать его гибель.

Факторы риска, повышающие вероятность антенатальной гибели плода, включают возраст матери старше 35 лет, неблагоприятные социальные условия, вредные условия труда, курение, употребление алкоголя и наркотиков, маловодие, а также наличие антенатальной гибели плода в анамнезе.

Патофизиологические механизмы внутриутробной гибели плода разнообразны и зависят от этиологического фактора. В большинстве случаев выявить точную причину не удается.

Эпидемиология

Перинатальная смертность, включающая мертворождение и раннюю неонатальную смертность, остается важной проблемой здравоохранения во всем мире. Ежегодно регистрируются миллионы случаев перинатальных потерь, что подчеркивает необходимость усилий по снижению мертворождаемости.

В Российской Федерации отмечается тенденция к снижению показателей перинатальной смертности. Однако уровень мертворождения, значительную долю которого составляет антенатальная гибель плода (более 90%), остается актуальным. Большинство случаев мертворождения приходится на антенатальную гибель плода.

Врожденные пороки развития плода, диагностируемые после 22 недель гестации и несовместимые с жизнью, встречаются в 0,1% беременностей.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) антенатальная гибель плода и связанные состояния кодируются следующим образом:

• O35 – Медицинская помощь матери в связи с установленными или предполагаемыми аномалиями и повреждениями плода
  • O35.0 Пороки развития центральной нервной системы у плода, требующие предоставления медицинской помощи матери
  • O35.1 Хромосомные аномалии у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери
  • O35.2 Наследственные болезни у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери
  • O35.3 Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери
  • O35.4 Поражение плода (предполагаемое) в результате воздействия алкоголя, требующее предоставления медицинской помощи матери
  • O35.5 Поражение плода (предполагаемое) в результате употребления лекарственных средств, требующее предоставления медицинской помощи матери
  • O35.6 Поражение плода (предполагаемое) в результате радиации, требующее предоставления медицинской помощи матери
  • O35.7 Поражение плода (предполагаемое) в результате других медицинских процедур, требующее предоставления медицинской помощи матери
  • O35.8 Другие аномалии и поражения плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери
  • O35.9 Аномалия и поражение плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточненные
• O36.4 – Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери
• O83.4 – Деструктивная операция при родоразрешении

Классификация заболевания или состояния

В зависимости от момента гибели плода выделяют:

• Антенатальная гибель плода:
  • Раннее мертворождение: 22 – 27 недель гестации
  • Позднее мертворождение: 28 – 36 недель гестации
  • Мертворождение в срок родов: 37 недель гестации и более
• Интранатальная гибель плода: Гибель плода, наступившая в родах, после начала родовой деятельности и до момента рождения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина антенатальной гибели плода может быть неспецифичной. Следует обращать внимание на следующие симптомы:

• Отсутствие шевелений плода: Наиболее частый и значимый симптом, особенно во втором и третьем триместрах беременности. Уменьшение частоты шевелений плода может предшествовать антенатальной гибели за несколько суток.
• Тянущие боли внизу живота и повышение тонуса матки: Могут быть связаны с начавшимся родовым процессом или осложнениями беременности.
• Кровянистые выделения из половых путей: Встречаются примерно у 25% пациенток, могут быть незначительными или умеренными, часто рецидивирующего характера.
• Отставание высоты дна матки от предполагаемого срока беременности: Указывает на прекращение роста плода.

Длительное нахождение мертвого плода в матке (более 7 суток) повышает риск коагулопатических осложнений и гнойно-септических процессов у матери.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика антенатальной гибели плода включает:

• Клиническое обследование: Сбор анамнеза, оценка жалоб (отсутствие шевелений плода), физикальное обследование (оценка высоты дна матки, окружности живота, пальпация плода). Аускультация сердцебиения плода с помощью фетального допплера или акушерского стетоскопа.
• Инструментальные методы:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ): Основной метод диагностики, позволяющий визуализировать отсутствие сердцебиения плода и кровотока в его сосудах при допплеровском исследовании.
  • Кардиотокография (КТГ): Применяется для оценки сердечной деятельности плода. Отсутствие сердцебиений на КТГ требует подтверждения диагноза с помощью УЗИ.
  • Допплерометрия маточно-плацентарного кровотока: Используется для оценки кровотока в артериях пуповины и маточных артериях, может выявить нарушения, предшествующие гибели плода.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: Для выявления анемии, воспалительных изменений и других патологических состояний.
  • Определение группы крови и резус-фактора: Необходимо на случай возможной гемотрансфузии.
  • Биохимический анализ крови и исследование системы гемостаза: Для оценки функции печени, почек, свертывающей системы крови и выявления возможных осложнений (преэклампсия, ДВС-синдром).
  • Цитогенетическое исследование (кариотипирование) и неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ): Могут быть назначены при подозрении на хромосомные аномалии плода, особенно при наличии ультразвуковых маркеров.

Диагноз антенатальной гибели плода устанавливается на основании комплекса клинических и инструментальных данных, в первую очередь, данных УЗИ об отсутствии сердечной деятельности плода.

Лечение заболевания

При подтвержденном диагнозе антенатальной гибели плода необходимо принять решение о родоразрешении. Основная цель лечения – бережное родоразрешение с минимальным риском осложнений для матери.

• Метод родоразрешения: Предпочтительным методом являются роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется по строгим акушерским показаниям (например, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, рубец на матке и другие).
• Подготовка к родоразрешению и индукция родов: Применяются методы подготовки шейки матки к родам (механические дилататоры, мифепристон, мизопростол). Индукция родов проводится с использованием мизопростола или окситоцина. Выбор метода зависит от срока беременности, состояния шейки матки и наличия противопоказаний.
• Обезболивание родов: Проводится с учетом акушерской ситуации и риска коагулопатии.
• Активное ведение третьего периода родов: Обязательно для профилактики послеродовых кровотечений, включает введение утеротонических препаратов после рождения плода.
• Фетоцид: В случаях прерывания беременности по медицинским показаниям в поздних сроках (например, при выявлении пороков развития, несовместимых с жизнью) может быть проведена процедура фетоцида – искусственное прекращение сердечной деятельности плода до родоразрешения. Фетоцид выполняется под ультразвуковым контролем с использованием препаратов (хлорид калия, лидокаин, дигоксин).

Важно отметить, что пациентки с антенатальной гибелью плода относятся к группе высокого риска по развитию кровотечений, гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений. Необходима профилактика этих осложнений в соответствии с клиническими рекомендациями.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после антенатальной гибели плода включает в себя психологическую и социальную поддержку матери и ее партнера. Перинатальная потеря является тяжелым психологическим стрессом, который может привести к развитию посттравматического стрессового расстройства, депрессии и других психологических проблем.

Рекомендуется психологическое консультирование и психотерапия для помощи родителям в переживании горя и адаптации к утрате. Важным аспектом является создание поддерживающей среды и обеспечение доступа к информации о группах поддержки и ресурсах психологической помощи.

Профилактика Аномалий и повреждений плода

Специфической профилактики антенатальной гибели плода не существует. Однако комплекс мероприятий предгравидарной подготовки и ведения беременности позволяет снизить риски:

• Предгравидарная подготовка: Обследование и лечение хронических заболеваний, коррекция дефицита витаминов и микроэлементов, отказ от вредных привычек, достижение оптимального веса.
• Динамическое наблюдение во время беременности: Регулярное посещение врача акушера-гинеколога, своевременное выявление и коррекция осложнений беременности (гестационный диабет, преэклампсия, плацентарная недостаточность), контроль за шевелениями плода, проведение УЗИ и КТГ по показаниям.
• Отказ от вредных привычек: Курение, употребление алкоголя и наркотиков во время беременности повышают риск антенатальной гибели плода.
• Планирование последующих беременностей: Рекомендован интервал между беременностями не менее 6 месяцев. Пациентки с антенатальной гибелью плода в анамнезе относятся к группе риска и требуют более тщательного наблюдения в последующих беременностях.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациенткам с антенатальной гибелью плода оказывается в акушерских стационарах II и III уровня. Диагностика и родоразрешение должны проводиться в экстренном порядке. При решении вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям после 22 недель беременности необходимо проведение перинатального консилиума с участием акушера-гинеколога, специалиста УЗИ, генетика, неонатолога и других специалистов по необходимости.

Родоразрешение проводится бригадой врачей, включающей акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога, при наличии запаса трансфузионных сред и готовности к хирургическому вмешательству. В медицинских организациях должна быть создана культура поддержки пациенток и медицинских работников, столкнувшихся с перинатальными потерями, включая обучение персонала принципам взаимодействия с пациентками, переживающими горе, и оказание психологической помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

К критериям оценки качества медицинской помощи при антенатальной гибели плода относятся:

1. Выполнение осмотра врачом-акушером-гинекологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом при поступлении в стационар и при принятии решения о родоразрешении путем операции кесарева сечения.
2. Проведение ультразвукового исследования плода для подтверждения диагноза.
3. Выполнение общего (клинического) анализа крови при поступлении пациентки в стационар.
4. Выполнение определения группы крови и резус-фактора при поступлении пациентки в стационар.
5. Установка периферического венозного катетера перед родоразрешением.
6. Выполнение введения утеротонических препаратов внутривенно медленно после извлечения плода.
7. Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений в периоде беременности, родов и послеродовом периоде.
8. Проведение профилактики гнойно-септических осложнений в периоде беременности, родов и послеродовом периоде.