Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода клинические рекомендации

Введение

Несоответствие размеров таза матери и плода, также известное как фетопельвическая диспропорция или клинически узкий таз, представляет собой акушерскую ситуацию, при которой размеры головки плода или, реже, других предлежащих частей тела плода, превышают размеры таза матери, препятствуя нормальному продвижению плода через родовой канал во время родов. Это состояние является значимым фактором риска осложненных родов, требующим своевременной диагностики и адекватного акушерского ведения для предотвращения материнских и перинатальных осложнений. Своевременное распознавание и ведение данной патологии критически важно для исхода родов и здоровья матери и ребенка.

Этиология и патогенез

Фетопельвическая диспропорция возникает вследствие дисбаланса между размерами плода и таза матери. Этиологические факторы можно разделить на несколько категорий:

• Анатомическое сужение таза: Уменьшение размеров костного таза, известное как анатомически узкий таз, является одной из ключевых причин диспропорции. Формирование таза зависит от различных факторов, начиная с антенатального периода и заканчивая периодом полового созревания. Недостаточное или несбалансированное питание матери во время беременности, дефицит витаминов и микроэлементов, рахит в детстве, инфекционные заболевания костей, травмы таза и позвоночника, а также гормональные нарушения в пубертатном периоде могут негативно повлиять на формирование таза и привести к его сужению.
• Крупный плод (макросомия): Плод с массой тела 4000 граммов и более считается крупным. Макросомия увеличивает вероятность несоответствия размеров плода и таза матери из-за увеличенного диаметра головки и плечиков плода. Распространенность макросомии возрастает, что вносит вклад в увеличение частоты фетопельвической диспропорции.
• Разгибательные предлежания головки плода: В норме головка плода при родах находится в сгибательном положении. Разгибательные предлежания, такие как переднеголовное, лобное и лицевое, увеличивают размеры головки, проходящей через таз, и могут привести к диспропорции. Факторами риска разгибательных предлежаний являются анатомическое сужение таза, крупный плод, снижение тонуса матки, короткая пуповина и другие.
• Неблагоприятное вставление головки плода: Асинклитическое вставление и задний вид затылочного предлежания также могут способствовать возникновению клинически узкого таза, даже при нормальных размерах таза и плода.
• Характер родовой деятельности: Слабая или дискоординированная родовая деятельность может усугубить ситуацию, препятствуя нормальной конфигурации головки плода и ее продвижению через родовой канал.

Патогенез диспропорции заключается в механическом препятствии для продвижения плода по родовому каналу. Несоответствие размеров приводит к замедлению или остановке родовой деятельности, избыточному давлению на мягкие ткани родовых путей матери и головку плода. Это может привести к целому ряду осложнений, включая травмы родовых путей матери, дистресс плода, родовую травму новорожденного и, в тяжелых случаях, материнскую и перинатальную смертность.

Эпидемиология

Несоответствие размеров таза и плода является значимой акушерской проблемой. Частота встречаемости варьируется в широких пределах, от 1,3% до 17% родов, что может быть связано с различиями в критериях диагностики и популяционных особенностях. Данное состояние ассоциируется с увеличением частоты оперативного родоразрешения, включая кесарево сечение и вакуум-экстракцию или акушерские щипцы, а также с повышением перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Анатомическое сужение таза, один из ключевых факторов риска диспропорции, встречается, по данным наружной пельвиметрии, от 1,04% до 7,7% наблюдений. В структуре анатомически узких тазов отмечается снижение частоты классических форм с выраженным сужением и увеличение стертых форм. Это может затруднять своевременную диагностику анатомически узкого таза и повышает важность оценки клинических признаков диспропорции в родах.

МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), несоответствие размеров таза и плода кодируется следующим образом:

• O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода:
  • O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
  • O33.1 Равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
  • O33.2 Сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
  • O33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
  • O33.4 Диспропорция смешанного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери.
  • O33.5 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
  • O33.6 Гидроцефалия плода, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
  • O33.8 Диспропорция вследствие других причин, требующая предоставления медицинской помощи матери.
  • O33.9 Диспропорция, требующая предоставления медицинской помощи матери, неуточненная.
• O65 Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери:
  • O65.0 Затрудненные роды вследствие деформации таза.
  • O65.1 Затрудненные роды вследствие равномерно суженного таза.
  • O65.2 Затрудненные роды вследствие сужения входа таза.
  • O65.3 Затрудненные роды вследствие сужения выходного отверстия и среднего диаметра таза.
  • O65.4 Затрудненные роды вследствие несоответствия размеров таза и плода неуточненного.
  • O65.5 Затрудненные роды вследствие аномалии органов таза у матери.
  • O65.8 Затрудненные роды вследствие других аномалий таза у матери.
  • O65.9 Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери неуточненной.
• O32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.
• O64.2 Затрудненные роды вследствие лицевого предлежания.
• O64.3 Затрудненные роды вследствие лобного предлежания.

Классификация заболевания или состояния

Для классификации узкого таза и разгибательных предлежаний головки плода используются различные подходы.

Классификация узкого таза:

• По емкости таза:
  • Нормальный таз
  • Пограничный таз
  • Узкий таз
• По форме (классификация Caldwell-Moloy):
  • Гинекоидный (наиболее благоприятный для родов)
  • Антропоидный
  • Андроидный (мужской тип, менее благоприятный для родов)
  • Платипелоидный (плоский таз, затрудняет роды)
  • Смешанные формы
• По форме и частоте встречаемости:
  • Часто встречающиеся формы: поперечносуженный, плоский (простой плоский, плоскорахитический, с уменьшением прямого размера широкой части полости), общеравномерносуженный.
  • Редко встречающиеся формы: кососмещенный и кососуженный, суженный экзостозами, костными опухолями, другие редкие формы (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический и др.), суженный за счет опухолей малого таза.
• По степени сужения (классификация А.Ф. Пальмова): Основывается на величине истинной конъюгаты (прямого размера входа в малый таз):
  • I степень: истинная конъюгата 10,5 - 9,1 см
  • II степень: истинная конъюгата 9,0 - 7,6 см
  • III степень: истинная конъюгата 7,5 - 6,6 см
  • IV степень: истинная конъюгата менее 6,5 см
• Для поперечно-суженного таза степень сужения определяется по поперечному размеру входа в малый таз:
  • I степень: поперечный размер 12,5 - 11,5 см
  • II степень: поперечный размер 11,4 - 10,5 см
  • III степень: поперечный размер менее 10,5 см

Классификация разгибательных предлежаний головки плода:

• Переднеголовное предлежание (легкое разгибание)
• Лобное предлежание (умеренное разгибание)
• Лицевое предлежание (максимальное разгибание)

Клиническая картина заболевания или состояния

Анатомически узкий таз: Часто не имеет явных клинических симптомов во время беременности. Косвенными признаками могут быть:

• Невысокий рост женщины (менее 155-160 см).
• Маленький размер обуви (менее 36 размера).
• Остроконечная форма живота у первородящих или отвислый живот у повторнородящих в доношенном сроке беременности.

Клинически узкий таз: Проявляется в родах. Клинические признаки:

• Затяжные роды, медленное раскрытие шейки матки.
• Слабая или дискоординированная родовая деятельность, сменяющаяся бурной, потужной деятельностью.
• Высокое стояние головки плода над входом в малый таз при полном раскрытии шейки матки.
• Неблагоприятное вставление головки плода (задний вид затылочного, разгибательное).
• Отсутствие или недостаточная конфигурация головки плода.
• Отек шейки матки, влагалища и промежности.
• Затруднение мочеиспускания, примесь крови в моче.
• Признаки дистресса плода.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика несоответствия размеров таза и плода включает в себя дородовую оценку и динамическое наблюдение в родах.

Дородовая диагностика:

• Сбор анамнеза и жалоб: Выявление факторов риска узкого таза и крупного плода (перенесенные заболевания, травмы, особенности питания, паритет, предполагаемая масса плода, течение предыдущих родов).
• Физикальное обследование:
  • Наружная пельвиметрия: Измерение наружных размеров таза (межгребневое, межостное, межвертельное расстояния, наружная конъюгата, ромб Михаэлиса). Хотя наружная пельвиметрия имеет ограниченную прогностическую ценность, она может быть использована в качестве скринингового метода.
  • Оценка формы живота.
  • Оценка роста и телосложения женщины.
• Инструментальные методы:
  • Магнитно-резонансная пельвиметрия (МР-пельвиметрия): Является более точным методом оценки размеров полости таза, чем наружная пельвиметрия. Рекомендуется женщинам из группы риска для уточнения размеров таза и планирования способа родоразрешения. Не является рутинным методом.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ): Используется для оценки предполагаемой массы плода, положения и предлежания плода, а также для динамической оценки продвижения головки плода в родах.

Диагностика в родах:

• Оценка родовой деятельности: Наблюдение за динамикой раскрытия шейки матки, продвижением головки плода, характером схваток и потуг. Затяжные роды или отклонения от нормального течения родовой деятельности могут указывать на диспропорцию.
• Влагалищное исследование: Оценка раскрытия шейки матки, уровня положения, вида и позиции головки плода, степени сгибания головки, конфигурации костей черепа, выраженности родовой опухоли. Позволяет выявить признаки диспропорции и неблагоприятные вставления головки.
• УЗИ в родах: При затруднении влагалищного исследования для уточнения положения и предлежания головки, а также для оценки динамики продвижения головки плода.

Лечение заболевания

Основным принципом лечения клинически узкого таза является своевременное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Немедикаментозное лечение:

• Позиционная терапия: При заднем виде или разгибательном предлежании головки плода рекомендуется предоставить женщине возможность свободно перемещаться и менять положение тела для спонтанного поворота головки в передний вид затылочного предлежания.
• Избегать ручного поворота головки плода: Профилактический ручной поворот головки плода из заднего вида в передний не рекомендуется, так как не доказано его влияние на снижение частоты оперативного родоразрешения. Ручной поворот головки из заднего в передний вид может быть рассмотрен при отсутствии опускания головки во втором периоде родов и сохранении заднего вида затылочного вставления, при наличии соответствующих навыков и условий.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозные методы лечения для устранения фетопельвической диспропорции не применяются. Родостимуляция при клинически узком тазе противопоказана или должна проводиться с крайней осторожностью и под тщательным контролем, так как может привести к усилению дискоординации родовой деятельности и травмам.

Хирургическое лечение:

• Кесарево сечение: Является методом выбора при клинически узком тазе. При установлении диагноза клинического несоответствия размеров плода и таза матери, кесарево сечение должно быть выполнено в экстренном порядке для предотвращения тяжелых материнских и перинатальных осложнений.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая не применяется в контексте ведения пациенток с несоответствием размеров таза и плода. Реабилитационные мероприятия могут быть направлены на восстановление после кесарева сечения или на лечение осложнений, возникших в результате родов (например, разрывы промежности).

Профилактика Несоответствия размеров таза и плода

Специфической профилактики анатомически узкого таза не существует. Общие меры профилактики включают:

• Оптимизация питания беременной: Сбалансированное питание, достаточное потребление витаминов и микроэлементов для профилактики рахита и других нарушений костного развития.
• Своевременное лечение заболеваний детского возраста: Профилактика и лечение рахита, инфекционных заболеваний костей и суставов.
• Избегать травм таза и позвоночника в детском и подростковом возрасте.
• Рациональный выбор обуви в подростковом возрасте.
• Планирование беременности в оптимальном возрасте: Избегать беременности в подростковом возрасте, когда таз еще не завершил свое формирование.
• Индукция родов в доношенном сроке беременности: В некоторых клинических ситуациях, особенно при подозрении на крупный плод или при наличии других факторов риска, индукция родов в доношенном сроке может быть рассмотрена как метод снижения риска перинатальных осложнений и частоты кесарева сечения, хотя требует тщательной оценки показаний и противопоказаний.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь женщинам с анатомическим узким тазом в плановом порядке осуществляется в акушерских стационарах 2-го или 3-го уровня. Выбор метода родоразрешения и срока госпитализации определяется лечащим врачом индивидуально.

При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем кесарева сечения, операция выполняется в стационаре, где пациентка находится на момент установления диагноза, при наличии необходимых условий, либо осуществляется транспортировка в акушерский стационар более высокого уровня, если транспортировка безопасна для пациентки. Транспортировка осуществляется медицинским транспортом в сопровождении медицинского персонала.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при несоответствии размеров таза и плода включают:

1. Расчет предполагаемой массы плода.
2. Выполнение наружной пельвиметрии.
3. Оценка вида предлежания и степени сгибания головки плода при влагалищном исследовании в активной фазе 1 периода и/или 2 периоде родов.
4. **Своевременное экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения при установлении диагноза клинического несоответствия размеров головки плода и таза матери.