Лямблиоз у детей и взрослых клинические рекомендации

Введение

Лямблиоз, также известный как жиардиаз, представляет собой распространенное протозойное заболевание кишечника, вызываемое жгутиковым микроорганизмом Giardia lamblia (Giardia intestinalis, Giardia duodenalis). Это заболевание может протекать как в форме бессимптомного носительства, так и в виде манифестной инфекции с разнообразными клиническими проявлениями, преимущественно со стороны тонкого кишечника. Лямблиоз является значимой проблемой здравоохранения во всем мире, особенно среди детей и лиц с ослабленным иммунитетом.

Этиология и патогенез

Возбудителем лямблиоза является Giardia lamblia, простейший паразит, существующий в двух формах: вегетативной (трофозоит) и покоящейся (циста). Трофозоиты активно размножаются в просвете тонкого кишечника, прикрепляясь к слизистой оболочке с помощью присасывательного диска, нарушая процессы пристеночного пищеварения и всасывания питательных веществ. Цисты, образующиеся в толстом кишечнике, выделяются с фекалиями и являются инвазионной формой паразита, обеспечивающей передачу инфекции.

Патогенез лямблиоза многофакторный и связан с механическим воздействием паразитов на слизистую оболочку тонкого кишечника, нарушением микробиоты, процессов всасывания и моторики ЖКТ. Лямблии не проникают вглубь тканей, но их присутствие на поверхности энтероцитов вызывает каскад реакций, приводящих к диарее, мальабсорбции, и другим клиническим проявлениям. Продукты жизнедеятельности лямблий могут повреждать гликокаликс и межклеточные соединения эпителиоцитов, усиливая проницаемость кишечной стенки. Иммунный ответ организма на лямблиоз характеризуется как местными, так и системными реакциями, но часто не приводит к полной элиминации паразита, обуславливая возможность хронизации процесса и реинфекций.

Эпидемиология

Лямблиоз – глобально распространенное заболевание. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно регистрируется до 280 миллионов случаев лямблиоза в мире. Фактическая инфицированность населения значительно выше и может достигать 10-20%. Распространенность лямблиоза существенно выше в развивающихся странах (10-50%), чем в развитых (2-5%), что связано с санитарно-гигиеническими условиями, качеством водоснабжения и уровнем жизни населения.

В Российской Федерации, несмотря на относительно невысокие показатели заболеваемости по сравнению со среднемировыми, в последние годы отмечается рост числа зарегистрированных случаев. Наиболее высокие показатели заболеваемости лямблиозом регистрируются среди детей, особенно в возрасте 3-6 лет, что обусловлено особенностями путей передачи и гигиеническими навыками.

Основным источником инфекции является человек – больной лямблиозом или бессимптомный носитель цист. Механизм передачи фекально-оральный, пути передачи – водный, контактно-бытовой и пищевой. Водный путь является наиболее значимым, особенно при употреблении некипяченой воды из открытых водоемов. Контактно-бытовой путь играет важную роль в распространении инфекции в детских коллективах. Пищевой путь встречается реже.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лямблиоз кодируется как:

A07.1 – Жиардиаз [Лямблиоз]

Классификация заболевания или состояния

Клинические формы лямблиоза классифицируются на:

• Латентная форма (лямблионосительство): характеризуется отсутствием клинических проявлений при обнаружении цист лямблий в кале.
• Манифестная форма (лямблиоз с клиническими проявлениями): протекает с разнообразными симптомами.

По тяжести течения манифестный лямблиоз может быть:

• Легким
• Среднетяжелым
• Тяжелым

По течению заболевания выделяют:

• Острый лямблиоз: характеризуется внезапным началом и кратковременными симптомами.
• Хронический лямблиоз: протекает длительно, волнообразно, с периодами обострений и ремиссий.

Клиническая картина заболевания или состояния

Латентный лямблиоз протекает бессимптомно. Диагноз устанавливается на основании лабораторного обнаружения цист лямблий.

Манифестный лямблиоз чаще всего проявляется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Инкубационный период составляет от 1 до 4 недель, в среднем около 2 недель.

Острый лямблиоз обычно начинается остро с появления болей и вздутия живота, диареи. Стул может быть обильным, пенистым, зловонным, с жирным блеском, без примесей крови и слизи. Симптомы интоксикации выражены слабо. Возможны общая слабость, утомляемость, снижение аппетита. Длительность острого течения обычно не превышает 5-7 дней, после чего в большинстве случаев наступает спонтанное выздоровление или переход в хроническую форму.

Хронический лямблиоз характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии. Симптомы могут быть разнообразными и включать:

• Диспепсический синдром: боли в животе (чаще в эпигастрии и околопупочной области), вздутие живота, метеоризм, тошнота, отрыжка, изжога, неустойчивый стул (диарея, запоры или их чередование).
• Астено-невротический синдром: повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, головные боли, нарушения сна.
• Синдром мальабсорбции: снижение аппетита, потеря веса, признаки дефицита витаминов и микроэлементов.
• Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП): боли в правом подреберье, горечь во рту.

У детей раннего возраста лямблиоз может протекать более тяжело, с выраженной диареей, обезвоживанием и задержкой физического развития. Также возможно развитие постинфекционной лактазной недостаточности.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика лямблиоза основывается на комплексном подходе, включающем:

• Анамнез: сбор эпидемиологического анамнеза (поездки в эндемичные районы, употребление некипяченой воды, контакты с животными), а также анамнеза заболевания (характер и длительность симптомов).
• Физикальное обследование: оценка общего состояния пациента, осмотр кожных покровов и слизистых, пальпация живота для выявления болезненности, вздутия, признаков ДЖВП.
• Лабораторные исследования: являются ключевыми в диагностике лямблиоза.

Методы лабораторной диагностики лямблиоза:

• Микроскопическое исследование кала на цисты лямблий: "Золотой стандарт" диагностики. Для повышения чувствительности рекомендуется трехкратное исследование кала с интервалом 3-5 дней, желательно с использованием методов обогащения. Также возможно использование консервантов для сохранения проб кала.
• Микроскопическое исследование дуоденального содержимого: более информативно для выявления вегетативных форм лямблий (трофозоитов), особенно при отрицательных результатах анализа кала. Исследуется порция желчи "А".
• Иммунохроматографический экспресс-тест кала на антиген лямблий (GSA-65): позволяет быстро выявить антиген паразита в кале. Положительный результат требует подтверждения микроскопией кала.
• Серологические исследования (ИФА на антитела классов IgA, IgM, IgG к лямблиям): являются вспомогательными методами, полезны в сероэпидемиологических исследованиях и как дополнительный диагностический тест. Обнаружение антител не является основанием для постановки диагноза и назначения лечения без паразитологического подтверждения.
• Общий анализ крови, биохимический анализ крови: неспецифические методы, могут быть полезны для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии.

Дифференциальная диагностика лямблиоза проводится с другими острыми кишечными инфекциями (ОКИ) бактериальной и вирусной этиологии, а также с неинфекционными заболеваниями ЖКТ, такими как синдром раздраженного кишечника (СРК), целиакия, лактазная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника.

Лечение заболевания

Лечение лямблиоза должно быть комплексным и включать:

• Этиотропную терапию: направленную на уничтожение возбудителя. Препаратами выбора являются производные 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол) и бензимидазола (альбендазол), а также нитрофурана (нифурател, фуразолидон). Выбор препарата, дозы и длительность курса лечения определяются врачом индивидуально, с учетом возраста пациента, тяжести заболевания и сопутствующей патологии.
• Патогенетическую и симптоматическую терапию: направленную на коррекцию нарушений функций ЖКТ, дезинтоксикацию и восстановление микробиоценоза кишечника. Могут назначаться пробиотики, ферментные препараты, гепатопротекторы, желчегонные средства, энтеросорбенты.
• Диетотерапию: направленную на создание условий, неблагоприятных для размножения лямблий, и восстановление функций ЖКТ. Рекомендуется диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и исключением цельного молока. В острый период показана диета №4, в период реконвалесценции – диета №5.

Препараты для этиотропной терапии лямблиоза (примеры):

• Метронидазол: один из наиболее распространенных препаратов, назначается курсом 5-7 дней.
• Тинидазол, Секнидазол, Орнидазол: препараты с более длительным периодом полувыведения, часто применяются однократно или коротким курсом.
• Альбендазол: эффективный препарат, назначается курсом 3-5 дней.
• Нифурател: обладает широким спектром действия, назначается курсом 7 дней.
• Фуразолидон: применяется реже из-за возможной токсичности, курс 5-10 дней.

Контроль эффективности лечения проводится через 1-2 недели после окончания терапии путем трехкратного исследования кала на цисты лямблий с интервалом 2-3 дня.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после лямблиоза, как правило, не требуется. Основное внимание уделяется полному излечению от паразитарной инфекции и восстановлению функций ЖКТ. В некоторых случаях, при сохранении функциональных нарушений пищеварения после эрадикации лямблий, могут быть рекомендованы пробиотические препараты и диетическое питание.

Профилактика Лямблиоза у детей и взрослых

Профилактика лямблиоза включает комплекс мероприятий, направленных на разрыв путей передачи инфекции:

• Соблюдение правил личной гигиены: тщательное мытье рук с мылом после посещения туалета и перед едой.
• Гигиена питания: употребление кипяченой или бутилированной воды, тщательное мытье фруктов и овощей перед употреблением, термическая обработка продуктов.
• Санитарно-гигиенические мероприятия: обеспечение населения качественной питьевой водой, контроль за водоснабжением, благоустройство населенных пунктов, борьба с мухами.
• Выявление и лечение источников инфекции: обследование и лечение лиц с симптомами лямблиоза и бессимптомных носителей, особенно в организованных коллективах и декретированных группах населения.

Специфическая профилактика (вакцинация) лямблиоза не разработана.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с лямблиозом оказывается в амбулаторных и стационарных условиях. Лечение легких и среднетяжелых форм лямблиоза обычно проводится амбулаторно. Госпитализация в инфекционный стационар показана по клиническим и эпидемиологическим показаниям, включая:

• Тяжелое течение заболевания.
• Наличие сопутствующих заболеваний, осложняющих течение лямблиоза.
• Необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими ОКИ.
• Эпидемиологические показания (например, для декретированных групп населения при невозможности амбулаторного лечения).

Медицинская помощь оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики, врачами-инфекционистами. Специализированная медицинская помощь, в том числе в стационарных условиях, оказывается врачами-инфекционистами.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при лямблиозе включают:

• Своевременную диагностику: проведение паразитологического исследования кала при наличии клинических показаний.
• Адекватное этиотропное лечение: назначение эффективных противолямблиозных препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Контроль эффективности лечения: проведение контрольных паразитологических исследований после окончания терапии.
• Информирование пациента о профилактических мерах: разъяснение правил личной гигиены и гигиены питания для предотвращения повторного заражения и распространения инфекции.
• Своевременное направление на консультацию к специалистам (гастроэнтерологу, при необходимости), для дифференциальной диагностики и ведения сопутствующей патологии.
• Достижение клинического и паразитологического выздоровления.