Лимфома маргинальной зоны клинические рекомендации

Введение – Определение заболевания

Лимфома маргинальной зоны (ЛМЗ) представляет собой гетерогенную группу неходжкинских лимфом (НХЛ), характеризующихся злокачественной трансформацией B-лимфоцитов. Эти лимфомы развиваются из клеток маргинальной зоны, которые в норме располагаются в лимфоидных фолликулах лимфатических узлов, селезенке и других лимфоидных тканях. ЛМЗ отличаются вариабельной клинической картиной и течением, что требует персонализированного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза ЛМЗ лежит хроническая стимуляция иммунной системы. Ключевую роль играют различные факторы, вызывающие длительную антигенную нагрузку, такие как хронические инфекции и аутоиммунные заболевания. Подтверждена связь между определенными инфекционными агентами и развитием ЛМЗ в различных органах. Например, Helicobacter pylori ассоциируется с MALT-лимфомой желудка, Borrelia burgdorferi – с кожной ЛМЗ, а Chlamydophila psittaci – с ЛМЗ орбиты. Вирус гепатита C также связан с ЛМЗ селезенки и MALT-лимфомами других локализаций. Хроническая иммуностимуляция приводит к пролиферации B-лимфоцитов маргинальной зоны и накоплению генетических и эпигенетических изменений, способствующих малигнизации.

Эпидемиология

Лимфомы маргинальной зоны составляют значительную долю среди НХЛ, приблизительно 6-7% от всех случаев. Распространенность ЛМЗ варьирует в зависимости от географического региона, что может быть связано с различиями в распространенности факторов риска, таких как инфицированность Helicobacter pylori и вирусом гепатита C. Наиболее часто встречается экстранодальная форма ЛМЗ, в частности MALT-лимфомы, на долю которых приходится значительная часть всех ЛМЗ.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лимфома маргинальной зоны кодируется как C83.0 – Лимфома маргинальной зоны.

Классификация заболевания или состояния

Лимфомы маргинальной зоны классифицируются на три основных подтипа, различающихся по локализации и клиническим особенностям:

• Нодальная лимфома маргинальной зоны: Поражает преимущественно лимфатические узлы. Встречается относительно редко, составляя около 2% от всех НХЛ.
• Экстранодальная лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфома): Развивается в слизистых оболочках различных органов, таких как желудок, тонкий кишечник, легкие, орбита, кожа и другие. Это наиболее распространенный подтип ЛМЗ, составляющий 8% от НХЛ и до 70% от всех ЛМЗ.
• Лимфома маргинальной зоны селезенки: Характеризуется поражением селезенки и костного мозга, часто протекает с цитопенией. Встречается реже, чем другие подтипы, составляя около 1% от НХЛ.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ЛМЗ крайне разнообразны и зависят от локализации опухоли.

• Экстранодальные MALT-лимфомы: Наиболее часто поражают желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), особенно желудок. Симптомы могут включать диспепсию, боли в животе, кровотечения из ЖКТ. При поражении других органов, таких как орбита, легкие или кожа, симптомы зависят от локализации и степени поражения.
• Нодальные ЛМЗ: Основным проявлением является увеличение периферических лимфатических узлов, которое может быть безболезненным. В-симптомы (лихорадка, ночная потливость, потеря веса) встречаются реже, чем при других типах лимфом.
• Лимфома маргинальной зоны селезенки: Характерным признаком является спленомегалия. Другие симптомы могут отсутствовать на ранних стадиях. Со временем могут развиться утомляемость, слабость, цитопения, и, реже, В-симптомы.

Течение ЛМЗ обычно индолентное, но в некоторых случаях возможна трансформация в более агрессивную диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому (ДВКЛ).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ЛМЗ требует комплексного подхода, включающего клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы.

• Анамнез и физикальное обследование: Сбор анамнеза позволяет оценить клиническую картину, выявить факторы риска и сопутствующие заболевания. Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию лимфатических узлов, печени, селезенки, оценку общего состояния пациента по шкале ECOG.
• Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи необходимы для оценки общего состояния пациента и выявления цитопении, дисфункции органов. Обязательным является исследование на вирусные гепатиты B и C, ВИЧ. Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи проводится для исключения моноклональной секреции.
• Инструментальные исследования:
  • Компьютерная томография (КТ) шеи, грудной клетки, брюшной полости и малого таза: Основной метод визуализации для стадирования, оценки распространенности и ответа на лечение.
  • Эзофагогастроскопия с биопсией: Обязательна при подозрении на MALT-лимфому желудка для верификации диагноза и исключения Helicobacter pylori.
  • Биопсия лимфатического узла или очага поражения с иммуногистохимическим исследованием: Золотой стандарт диагностики ЛМЗ. Обязательно для верификации диагноза и определения подтипа ЛМЗ.
  • Исследование костного мозга (аспирация и трепанобиопсия): Для оценки распространенности процесса и исключения поражения костного мозга.
  • ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией): Может использоваться для более точного стадирования и оценки ответа на терапию, особенно при минимальной опухолевой массе.
  • Дополнительные исследования: В зависимости от клинической ситуации могут потребоваться МРТ головного мозга (при неврологической симптоматике), фиброларингоскопия, молекулярно-генетические исследования (FISH для выявления t(11;18) при MALT-лимфоме желудка), определение клональности B-клеток.

Лечение заболевания

Выбор тактики лечения ЛМЗ зависит от подтипа, стадии, локализации, наличия симптомов, общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

• MALT-лимфома желудка:
  • Эрадикационная терапия Helicobacter pylori: Первая линия терапии для H. pylori-ассоциированных MALT-лимфом желудка ранних стадий. При успешной эрадикации и регрессии лимфомы возможно динамическое наблюдение.
  • Лучевая терапия (ЛТ): Эффективна при локализованных формах MALT-лимфомы желудка, особенно при неэффективности эрадикации H. pylori или наличии t(11;18).
  • Монотерапия ритуксимабом: Альтернатива ЛТ для локализованных форм, а также используется при распространенных стадиях.
  • Иммунохимиотерапия: Применяется при распространенных стадиях и в случаях трансформации в ДВКЛ.
  • Хирургическое лечение: Рассматривается при осложненных формах, таких как кровоточащая опухоль.
• MALT-лимфомы других локализаций:
  • Лучевая терапия: Первая линия для локализованных форм.
  • Монотерапия ритуксимабом или иммунохимиотерапия: Альтернатива ЛТ при противопоказаниях к ЛТ или распространенных стадиях.
  • Хирургическое удаление: Возможно при солитарных очагах в некоторых органах.
• Нодальная ЛМЗ:
  • Монотерапия ритуксимабом или иммунохимиотерапия: Основные методы лечения.
• Лимфома маргинальной зоны селезенки:
  • Терапия вирусного гепатита C: Первая линия при HCV-ассоциированных случаях.
  • Спленэктомия: Рассматривается при симптоматической спленомегалии, цитопении, аутоиммунных осложнениях или противопоказаниях к медикаментозной терапии.
  • Монотерапия ритуксимабом или иммунохимиотерапия: Альтернатива спленэктомии.
• Рецидивы и рефрактерные формы ЛМЗ:
  • Химиотерапия: Различные режимы химиотерапии, включая бендамустин, CVP, CHOP в комбинации с ритуксимабом или обинутузумабом.
  • Ибрутиниб и занубрутиниб: Таргетные препараты для рецидивирующих/рефрактерных форм.
  • Леналидомид в комбинации с ритуксимабом: Эффективная опция при рецидивах.
  • Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток: Рассматривается для пациентов, подходящих для трансплантации.
  • Аллогенная трансплантация костного мозга: Для отдельных случаев агрессивных рецидивов после аутоТГСК.
  • Поддерживающая терапия ритуксимабом: Может быть рекомендована после достижения ремиссии для ее поддержания.

Медицинская реабилитация

Комплексная реабилитация рекомендуется всем пациентам с ЛМЗ на всех этапах лечения и после его завершения. Специальных методов реабилитации при ЛМЗ не разработано. Реабилитация носит индивидуальный характер и направлена на восстановление физического и психоэмоционального состояния, социальную адаптацию и коррекцию осложнений лечения. Важную роль играет мультидисциплинарный подход с участием медицинских работников, психологов и социальных работников.

Профилактика Лимфомы маргинальной зоны

Специфической профилактики ЛМЗ не существует, так как этиологические факторы заболевания до конца не изучены. В настоящее время профилактические меры направлены на раннее выявление и лечение хронических инфекций, ассоциированных с ЛМЗ, таких как Helicobacter pylori и вирус гепатита C.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ЛМЗ оказывается в специализированных гематологических или онкологических отделениях. Госпитализация может быть плановой (для проведения терапии, требующей круглосуточного наблюдения, или для сложных диагностических процедур) или экстренной (при развитии инфекций, угрожающих жизни цитопений, осложнений ЛМЗ или терапии). Диспансерное наблюдение за пациентами, достигшими ремиссии, является обязательным и включает регулярные осмотры, лабораторные и инструментальные исследования для своевременного выявления рецидивов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи пациентам с ЛМЗ оценивается по различным критериям, включая:

• Своевременная и точная диагностика ЛМЗ с использованием современных методов.
• Адекватное стадирование заболевания.
• Индивидуализированный план лечения, разработанный в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Проведение лечения в соответствии с современными стандартами и протоколами.
• Мониторинг эффективности и безопасности лечения.
• Своевременное выявление и лечение осложнений заболевания и терапии.
• Оценка ответа на лечение с использованием стандартных критериев.
• Обеспечение комплексной реабилитации и поддерживающей терапии.
• Организация диспансерного наблюдения для раннего выявления рецидивов.
• Улучшение показателей выживаемости и качества жизни пациентов.