Легочная гипертензия клинические рекомендации

Введение

Легочная гипертензия (ЛГ) представляет собой патофизиологическое состояние, характеризующееся повышением давления в легочной артерии. В клинической практике ЛГ определяется как повышение среднего давления в легочной артерии (срДЛА) более 20 мм рт. ст. в покое, измеренное при катетеризации правых отделов сердца. Это состояние является не самостоятельным заболеванием, а скорее гемодинамическим синдромом, осложняющим течение различных сердечно-сосудистых и легочных заболеваний. Ранняя диагностика и адекватное лечение легочной гипертензии крайне важны для улучшения прогноза и качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

В зависимости от причин возникновения, легочная гипертензия классифицируется на пять основных групп, каждая из которых имеет свои этиологические и патогенетические особенности:

• Группа I. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ). В основе ЛАГ лежит поражение мелких легочных артерий и артериол, характеризующееся вазоконстрикцией, ремоделированием сосудистой стенки и тромбозом in situ. Ключевую роль в патогенезе играет эндотелиальная дисфункция с дисбалансом вазоактивных веществ, а также генетические и эпигенетические факторы. Мутации гена BMPR2 являются наиболее частой генетической причиной ЛАГ.

• Группа II. Легочная гипертензия, обусловленная патологией левых отделов сердца. Повышение давления в легочной артерии в этом случае является следствием пассивного переноса давления из левых камер сердца на легочные вены и капилляры. Основными причинами являются сердечная недостаточность (с сохраненной и сниженной фракцией выброса), клапанные пороки сердца и другие заболевания левых отделов сердца.

• Группа III. Легочная гипертензия, связанная с заболеваниями легких и/или гипоксией. Хроническая гипоксемия, вызванная заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ), приводит к вазоконстрикции легочных сосудов и их ремоделированию.

• Группа IV. Легочная гипертензия вследствие обструкции легочных артерий. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) развивается в результате неразрешившейся тромбоэмболии легочной артерии, приводящей к механической обструкции легочных сосудов и дистальной васкулопатии.

• Группа V. Легочная гипертензия с неясным или смешанным генезом. Эта группа объединяет редкие формы ЛГ, связанные с различными системными заболеваниями, гематологическими нарушениями, метаболическими расстройствами и другими состояниями.

Эпидемиология

Легочная гипертензия является распространенным заболеванием, затрагивающим около 1% населения в целом и до 10% лиц старше 65 лет, что обусловлено высокой распространенностью сердечно-сосудистых и легочных заболеваний в пожилом возрасте. Наиболее часто встречающимися причинами ЛГ являются патологии левых отделов сердца и заболевания легких. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) относится к редким (орфанным) заболеваниям, с заболеваемостью около 6 случаев на миллион взрослого населения и распространенностью 48-55 случаев на миллион. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) встречается с заболеваемостью 2-6 случаев на миллион и распространенностью 26-38 случаев на миллион взрослого населения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) легочная гипертензия кодируется следующим образом:

• I27.0 - Первичная легочная гипертензия
• I27.2 - Другая вторичная легочная гипертензия
• I27.8 - Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности

Классификация заболевания или состояния

Легочная гипертензия классифицируется как клинически, так и гемодинамически.

Клиническая классификация (ВОЗ, 2022 г.):

• Группа I: Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

  • 1.1. Идиопатическая ЛАГ
  • 1.2. Наследственная ЛАГ
  • 1.3. ЛАГ, индуцированная лекарствами и токсинами
  • 1.4. ЛАГ, ассоциированная с:
    • 1.4.1. Системными заболеваниями соединительной ткани
    • 1.4.2. Врожденными пороками сердца
    • 1.4.3. Портальной гипертензией
    • 1.4.4. ВИЧ-инфекцией
    • 1.4.5. Шистосомозом
    • 1.5. Легочная веноокклюзионная болезнь и/или легочный капиллярный гемангиоматоз
    • 1.6. Персистирующая ЛГ новорожденных

• Группа II: Легочная гипертензия, связанная с заболеваниями левых отделов сердца

  • 2.1. Сердечная недостаточность
  • 2.2. Клапанная патология левых отделов сердца
  • 2.3. Врожденные и приобретенные кардиомиопатии

• Группа III: Легочная гипертензия, связанная с заболеваниями легких и/или гипоксией

  • 3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
  • 3.2. Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ)
  • 3.3. Другие заболевания легких со смешанными рестриктивно-обструктивными нарушениями
  • 3.4. Гиповентиляционные синдромы
  • 3.5. Высокогорная ЛГ
  • 3.6. Аномалии развития легких

• Группа IV: Легочная гипертензия, связанная с обструкцией легочных артерий

  • 4.1. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ)
  • 4.2. Другие обструкции легочных артерий (саркома, стенозы)

• Группа V: Легочная гипертензия с неясным или смешанным генезом

  • 5.1. Гематологические заболевания
  • 5.2. Системные нарушения
  • 5.3. Метаболические нарушения
  • 5.4. Хроническая почечная недостаточность
  • 5.5. Тромботическая микроангиопатия легких
  • 5.6. Фиброзирующий медиастинит
  • 5.7. Сложные врожденные пороки сердца

Гемодинамическая классификация:

• Легочная гипертензия: срДЛА > 20 мм рт. ст.
• Прекапиллярная ЛГ: срДЛА > 20 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) ≤ 15 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) > 2 ед. Вуда.
• Посткапиллярная ЛГ: срДЛА > 20 мм рт. ст., ДЗЛА > 15 мм рт. ст., ЛСС ≤ 2 ед. Вуда.
• Комбинированная пост-/прекапиллярная ЛГ: срДЛА > 20 мм рт. ст., ДЗЛА > 15 мм рт. ст., ЛСС > 2 ед. Вуда.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина легочной гипертензии неспецифична и на ранних стадиях может быть малозаметной. Основным симптомом является одышка, которая усиливается при физической нагрузке и прогрессирует по мере развития заболевания. Другие распространенные симптомы включают:

• Утомляемость и слабость
• Головокружение и предобморочные состояния
• Синкопе (обмороки) на поздних стадиях
• Боли в груди ангинозного характера
• Отеки нижних конечностей, гепатомегалия, асцит (при развитии правожелудочковой сердечной недостаточности)
• Кашель (редко)
• Кровохарканье (редко, чаще при синдроме Эйзенменгера)

При физикальном обследовании могут быть выявлены:

• Акцент II тона на легочной артерии при аускультации сердца
• Систолический шум трикуспидальной регургитации
• Диастолический шум Грехема Стилла (при дилатации легочной артерии и недостаточности клапана легочной артерии)
• Набухание шейных вен, гепатомегалия, периферические отеки (при правожелудочковой недостаточности)
• Цианоз (особенно при врожденных пороках сердца с шунтированием крови)

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика легочной гипертензии является комплексной и включает несколько этапов:

1. Скрининг и подозрение на ЛГ: Сбор анамнеза, физикальное обследование, оценка факторов риска, трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки вероятности ЛГ.

2. Исключение частых причин ЛГ: Исключение заболеваний левых отделов сердца (группа II), патологии легких (группа III), ХТЭЛГ (группа IV).

3. Верификация диагноза ЛГ: Катетеризация правых отделов сердца (ЧВКС) является "золотым стандартом" для подтверждения диагноза ЛГ и определения гемодинамического типа.

Методы диагностики:

• Электрокардиография (ЭКГ): Выявляет признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, но не является специфичным методом.
• Рентгенография органов грудной клетки: Позволяет оценить размеры легочной артерии, правых отделов сердца, исключить патологию легких.
• Комплексное исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и анализ газов артериальной крови: Необходимо для исключения патологии легких (группа III). Снижение диффузионной способности легких (DLCO) может указывать на ЛАГ, ЛВОБ или ИЗЛ.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Скрининговый метод для оценки вероятности ЛГ на основании скорости трикуспидальной регургитации и дополнительных ЭхоКГ-признаков. Позволяет оценить функцию правого желудочка и исключить патологию левых отделов сердца. Чреспищеводная ЭхоКГ может быть использована для исключения внутрисердечных шунтов.
• Перфузионная сцинтиграфия легких: Скрининговый метод для исключения ХТЭЛГ.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости и КТ-ангиография легочных сосудов: Позволяет выявить признаки ЛГ, исключить заболевания легких, ХТЭЛГ, ВПС. КТ-ангиография легочных сосудов является методом выбора для диагностики ХТЭЛГ.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и магистральных сосудов: Используется для оценки структурно-функциональных изменений правых отделов сердца и легочной артерии, особенно при неинформативности ЭхоКГ.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Для исключения патологии печени и портальной гипертензии.
• Тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ): Для оценки функционального класса и физической работоспособности.
• Эргоспирометрия: Для оценки физической работоспособности и дифференциальной диагностики причин одышки.
• Чрезвенозная катетеризация сердца (ЧВКС): "Золотой стандарт" диагностики ЛГ. Подтверждает диагноз, определяет гемодинамический тип ЛГ, оценивает тяжесть заболевания и прогноз, проводит вазореактивный тест при ЛАГ.
• Селективная ангиопульмонография: Для оценки операбельности при ХТЭЛГ.
• Коронарография: При наличии стенокардии или факторов риска ИБС, перед легочной эндартерэктомией или трансплантацией легких.
• Полисомнография и кардиореспираторное мониторирование: При подозрении на нарушения дыхания во сне или альвеолярную гиповентиляцию.
• Генетическое обследование: Рассматривается у пациентов с ИЛАГ, НЛАГ, ЛАГ, индуцированной анорексигенами, и бессимптомных родственников первой линии родства.

Лечение заболевания

Лечение легочной гипертензии направлено на улучшение симптомов, замедление прогрессирования заболевания, улучшение качества жизни и увеличение продолжительности жизни пациентов. Лечение включает общие рекомендации, поддерживающую терапию и специфическую терапию, направленную на патогенетические механизмы ЛГ.

Общие рекомендации:

• Режим физической активности: Дозированные физические нагрузки под контролем, избегать чрезмерных нагрузок.
• Реабилитация: Программы физической реабилитации для стабильных пациентов.
• Плановые хирургические вмешательства: Мультидисциплинарный консилиум, предпочтение регионарной анестезии, выполнение в экспертных центрах.
• Профилактика инфекций: Вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, COVID-19.
• Приверженность терапии: Информирование пациента о целях лечения, механизме действия препаратов, побочных эффектах.
• Путешествия: Оксигенотерапия при авиаперелетах для пациентов с гипоксемией.

Поддерживающая терапия:

• Антикоагулянты: Рассматриваются у пациентов с ИЛАГ, НЛАГ, ЛАГ, индуцированной лекарствами, для профилактики тромботических осложнений. Не рекомендуются рутинно при портопульмональной гипертензии, ЛАГ-ВИЧ, ЛАГ-ВПС.
• Диуретики: При задержке жидкости и отеках, "петлевые" диуретики, антагонисты альдостерона.
• Оксигенотерапия: При стойкой гипоксемии (PaO2 < 60 мм рт. ст. или SaO2 ≤ 92%).
• Сердечные гликозиды: Дигоксин при фибрилляции предсердий для контроля ЧСС.
• Коррекция анемии и дефицита железа: Препараты железа при железодефиците.

Специфическая терапия:

• Блокаторы кальциевых каналов (БКК): При положительном вазореактивном тесте у пациентов с ИЛАГ, НЛАГ, ЛАГ, индуцированной лекарствами.
• Антагонисты рецепторов эндотелина (АЭР): Амбризентан, Бозентан, Мацитентан. Улучшают функциональный класс, переносимость нагрузки, замедляют прогрессирование ЛАГ.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5): Силденафил, Тадалафил. Улучшают функциональный класс, переносимость нагрузки, гемодинамику.
• Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (рГЦ): Риоцигуат. Улучшает функциональный класс, переносимость нагрузки, гемодинамику, замедляет прогрессирование ЛАГ и ХТЭЛГ.
• Аналоги простациклина (простаноиды): Илопрост (ингаляционный). Улучшает функциональный класс, переносимость нагрузки, гемодинамику.
• Агонисты рецепторов простациклина: Селексипаг (пероральный). Улучшает функциональный класс, переносимость нагрузки, замедляет прогрессирование ЛАГ.

Стратегии специфической терапии:

• Стартовая монотерапия: Для пациентов низкого риска. БКК (при положительном вазореактивном тесте), АЭР, ИФДЭ-5, стимуляторы рГЦ, агонисты рецепторов простациклина.
• Стартовая комбинированная терапия: Для пациентов промежуточного и высокого риска. Комбинация АЭР и ИФДЭ-5 или стимулятора рГЦ. Для пациентов высокого риска – тройная терапия.
• Последовательная комбинированная терапия: Эскалация терапии при недостижении целей лечения на монотерапии или двойной терапии.
• Стратегия переключения: Замена одного препарата на другой при неэффективности или непереносимости.

Хирургическое лечение:

• Предсердная септостомия: Паллиативная процедура для пациентов с тяжелой ЛГ, рефрактерной к медикаментозной терапии, как "мост" к трансплантации легких.
• Трансплантация легких или комплекса сердце-легкие: Для пациентов с тяжелой ЛАГ или ХТЭЛГ, неэффективных к медикаментозной терапии.

Интенсивная терапия:

• При декомпенсации правожелудочковой сердечной недостаточности, системной гипотонии, олигурии, лактатацидозе. Инотропная поддержка (добутамин, левосимендан), вазопрессоры (норэпинефрин), ингаляционный оксид азота или илопрост, вено-артериальная ЭКМО (в отдельных случаях, как "мост" к трансплантации).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация включает дозированные физические нагрузки под контролем специалистов, дыхательную гимнастику, аэробные тренировки для стабильных пациентов ЛГ низкого риска, получающих адекватную специфическую терапию.

Профилактика Легочной гипертензии

Профилактика легочной гипертензии направлена на своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к ее развитию:

• Профилактика и лечение заболеваний левых отделов сердца: Контроль артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, клапанных пороков сердца, сердечной недостаточности.
• Профилактика и лечение заболеваний легких: Отказ от курения, лечение ХОБЛ, ИЗЛ, респираторных инфекций.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Адекватная антикоагулянтная терапия после ТЭЛА, профилактика венозных тромбозов.
• Скрининг групп риска ЛАГ: Пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани, врожденными пороками сердца, портальной гипертензией, ВИЧ-инфекцией, носители мутаций BMPR2.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с ЛГ должно быть организовано в соответствии с тяжестью заболевания и необходимостью проведения специализированных диагностических и лечебных процедур. Медицинская помощь включает:

• Первичная медико-санитарная помощь: Скрининг, первичное обследование, направление к специалистам.
• Специализированная медицинская помощь: Диагностика, лечение, подбор специфической терапии, оценка операбельности, диспансерное наблюдение в экспертных центрах.
• Высокотехнологичная медицинская помощь: Легочная тромбэндартерэктомия, баллонная ангиопластика легочных артерий, трансплантация легких или комплекса сердце-легкие.

Экспертные центры по легочной гипертензии играют ключевую роль в диагностике, лечении и диспансерном наблюдении пациентов с ЛГ, обеспечивая мультидисциплинарный подход, доступ к современным методам диагностики и лечения, а также проведению клинических исследований.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

• Верифицированный диагноз ЛГ с указанием клинической группы и функционального класса.
• Выполнение стандарта обследования в зависимости от уровня медицинской организации.
• Проведение стратификации риска летальности для пациентов с ЛАГ.
• Обоснованность выбора стратегии ЛАГ-специфической терапии.
• Своевременное направление в экспертный центр при необходимости.
• Регулярное диспансерное наблюдение и оценка эффективности лечения.

Оценка качества медицинской помощи направлена на улучшение диагностики, лечения и исходов у пациентов с легочной гипертензией, обеспечивая им доступ к современной и эффективной медицинской помощи.