Лечение травмы зубов у пациентов детского возраста клинические рекомендации

Введение

Острая травма зубов представляет собой распространенную проблему в стоматологической практике, особенно в детском возрасте. Под острой травмой зубов понимается повреждение, возникшее в результате однократного воздействия внешнего фактора, приводящее к нарушению анатомической целостности и функциональности зуба. Своевременная и адекватная медицинская помощь при острой травме зубов имеет решающее значение для сохранения зуба, предотвращения осложнений и обеспечения долгосрочного стоматологического здоровья пациента. Данный обзор предназначен для медицинских работников ищущих всестороннюю информацию об острых травмах зубов, их диагностике и лечении.

Этиология и патогенез

Основной этиологический фактор острой травмы зубов – механическое воздействие. У детей, особенно в раннем возрасте (1-3 года) и в период активного занятия спортом (7-10 лет), риск травм повышен из-за особенностей развития моторики, снижения защитных рефлексов и активного образа жизни. Патогенез травмы зубов включает в себя комплекс реакций тканей зуба и окружающих структур на механическое воздействие. В зависимости от силы и направления удара, могут повреждаться эмаль, дентин, пульпа, периодонт, костная ткань альвеолы и окружающие мягкие ткани. Повреждение может варьироваться от незначительных структурных изменений до полного вывиха зуба.

Эпидемиология

Острая травма зубов является значимой проблемой общественного здравоохранения. Эпидемиологические исследования показывают, что каждый 3-4 ребенок в мире сталкивается с острой травмой зубов. По распространенности, травмы зубов занимают второе место после кариеса и его осложнений, являясь одной из ведущих причин потери зубов в детском возрасте. Травмы полости рта составляют значительную долю от всех травм у детей, подчеркивая актуальность проблемы и необходимость повышения осведомленности о профилактике и своевременном лечении.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острые травмы зубов кодируются следующим образом:

• S02.5 Перелом зуба (Fracture of tooth) – включает различные виды переломов коронки и корня зуба.
• S03.2 Вывих зуба (Dislocation of tooth) – охватывает неполный вывих, полный вывих и вколоченный вывих зуба (интрузия).

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций острых травм зубов. Широко используется классификация, предложенная Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 1987 году, которая основана на типе и степени повреждения:

• Класс I. Ушиб зуба – незначительные повреждения структур зуба, такие как трещины эмали.
• Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба – перелом эмали и дентина без обнажения пульпы.
• Класс III. Осложненный перелом коронки зуба – перелом эмали и дентина с обнажением пульпы.
• Класс IV. Полный перелом коронки зуба - отлом коронковой части зуба.
• Класс V. Коронково-корневой перелом зуба – перелом, проходящий через коронку и корень зуба.
• Класс VI. Перелом корня зуба – перелом, локализованный в области корня зуба.
• Класс VII. Неполный вывих зуба – смещение зуба в лунке с частичным повреждением периодонта.
• Класс VIII. Полный вывих зуба (авульсия) – выпадение зуба из альвеолы.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина острой травмы зубов варьируется в зависимости от типа и тяжести повреждения. Клинические проявления могут включать:

• Перелом коронки зуба в пределах эмали: Дефект эмали, часто незначительный, может быть острым и травмировать слизистую.
• Перелом коронки зуба без повреждения пульпы: Дефект эмали и дентина, зуб может быть чувствителен к температурным и механическим раздражителям.
• Перелом коронки зуба с повреждением пульпы: Значительный дефект коронки с обнажением пульпы, выраженная боль, риск инфицирования пульпы.
• Перелом корня зуба: Подвижность зуба, болезненность при жевании и перкуссии. Степень подвижности зависит от локализации перелома.
• Перелом коронки и корня зуба: Сочетание признаков перелома коронки и корня, выраженная подвижность, боль, инфицирование пульпы.
• Ушиб зуба: Незначительная болезненность при перкуссии и жевании, цвет зуба может измениться из-за кровоизлияния в пульпу.
• Неполный вывих зуба: Подвижность и смещение зуба, кровоточивость десны, боль, нарушение смыкания зубов.
• Интрузия зуба (вколоченный вывих): Укорочение коронки зуба, зуб неподвижен, часто сопровождается смещением в вестибулярном или оральном направлении.
• Полный вывих зуба (авульсия): Выпадение зуба из альвеолы, пустая лунка, кровотечение из десны.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика острой травмы зубов включает в себя комплексный подход, направленный на точное определение типа и степени повреждения, а также исключение осложнений. Основные методы диагностики включают:

• Сбор анамнеза: Важно выяснить обстоятельства травмы (время, место, механизм), наличие сопутствующих травм (особенно черепно-мозговых), предыдущие травмы челюстно-лицевой области, жалобы пациента (боль, подвижность, изменение цвета зуба, нарушение прикуса).
• Физикальное обследование:
  • Внешний осмотр: Оценка конфигурации лица, наличия отека, гематом, ран мягких тканей лица и губ.
  • Внутриротовое обследование: Оценка состояния слизистой оболочки полости рта, десны, зубов (цвет, положение, дефекты коронки, подвижность), перкуссия зубов (вертикальная и горизонтальная), пальпация. Определение степени подвижности зуба по шкале (0-3).
• Инструментальные методы исследования:
  • Рентгенография: Необходима для визуализации переломов корня, оценки состояния периодонта, костной ткани, стадии формирования корня зуба, положения корня относительно лунки и соседних анатомических структур. Могут использоваться прицельные снимки, ортопантомография, внутриротовая рентгенография в прикус, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) для более детальной оценки.
  • Электроодонтометрия (ЭОМ): Проводится для оценки жизнеспособности пульпы постоянных зубов. Снижение электровозбудимости пульпы может указывать на ее повреждение. Динамическое наблюдение за показателями ЭОМ важно для определения дальнейшего прогноза.
  • Термодиагностика: Применяется для оценки чувствительности пульпы к температурным раздражителям. Реакция на температурные пробы помогает оценить состояние пульпы, но интерпретация результатов в первые дни после травмы может быть затруднена из-за посттравматического отека и нарушения проводимости нервного волокна.

Лечение заболевания

Лечение острой травмы зубов зависит от типа и тяжести повреждения, стадии формирования корня зуба и времени, прошедшего с момента травмы. Основные цели лечения включают сохранение зуба, восстановление его функции и эстетики, предотвращение осложнений и стимуляцию репаративных процессов.

Консервативное лечение:

• Сглаживание острых краев зуба: Проводится при переломах эмали для предотвращения травмирования слизистой оболочки.
• Временная реставрация коронковой части зуба: Используется при переломах эмали и дентина без обнажения пульпы для защиты дентина и пульпы от внешних воздействий, особенно при отсроченном постоянном восстановлении.
• Реставрация коронковой части зуба: Восстановление анатомической формы зуба композитными, компомерными или стеклоиономерными материалами при переломах эмали и дентина. Возможно использование собственного отломка зуба при его сохранении.
• Биологический метод (прямое покрытие пульпы): Применяется при точечном обнажении пульпы в течение 24 часов после травмы в постоянных зубах с несформированными корнями для сохранения жизнеспособности пульпы и продолжения апексогенеза. Используются кальцийсодержащие препараты.
• Частичная пульпотомия: Показана при обнажении пульпы в течение 36 часов после травмы в постоянных зубах с несформированными корнями. Удаление коронковой пульпы на глубину 1-2 мм с последующим покрытием кальцийсодержащими препаратами или МТА для стимуляции апексогенеза.
• Пульпотомия (витальная ампутация): Применяется при обнажении пульпы в течение 48 часов после травмы в постоянных зубах с несформированными корнями. Удаление коронковой пульпы до уровня устьев корневых каналов с последующим покрытием кальцийсодержащими препаратами или МТА для апексогенеза.
• Экстирпационный метод (пульпэктомия): Показан при переломах коронки с обнажением пульпы временных и постоянных зубов с завершенным апексогенезом, а также при признаках воспаления пульпы. Временные зубы пломбируются рассасывающимися пастами, постоянные зубы – гуттаперчей после медикаментозной обработки каналов.
• Избирательное пришлифовывание: Проводится для снижения окклюзионной нагрузки на травмированный зуб при ушибе, вывихе и других травмах, затрагивающих периодонт.
• Шинирование: Используется для иммобилизации зубов при неполном вывихе II-III степени, переломе корня, полном вывихе после реплантации. Сроки шинирования зависят от типа травмы (от 2 недель до 4 месяцев при переломе корня).
• Реплантация: Показана при полном вывихе постоянных зубов. Успех реплантации зависит от времени, прошедшего с момента травмы, среды хранения зуба и состояния периодонта. Временные зубы не реплантируются.

Оперативное (хирургическое) лечение:

• Удаление зуба: Показано в случаях:
  • Вколоченного вывиха временного зуба со смещением корня в сторону зачатка постоянного зуба или в нетипичные локализации.
  • Патологической резорбции корня временного зуба или деструкции костной ткани.
  • Перелома корня временного зуба.
  • Коронково-корневого перелома временного и постоянного зуба.
  • Перелома коронки временного зуба с повреждением пульпы незадолго до смены.
  • Выраженной подвижности и смещения временного зуба при неполном вывихе, приводящих к травме слизистой или нарушению окклюзии.

Физиотерапевтическое лечение:

• Лазерная физиотерапия: Может использоваться для улучшения микроциркуляции, стимуляции репаративных процессов и снижения воспаления в области травмы, особенно при переломах корня.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при острой травме зубов включает динамическое наблюдение за состоянием травмированного зуба и окружающих тканей. Обязателен рентгенологический контроль и ЭОМ для постоянных зубов. Рекомендуется контрольные осмотры через 3 месяца после лечения, затем каждые полгода для своевременного выявления и лечения осложнений. Особое внимание уделяется наблюдению за апексогенезом в зубах с несформированными корнями. Критериями благоприятного исхода являются отсутствие патологических симптомов, физиологическая подвижность зуба, безболезненная перкуссия, отсутствие рентгенологических признаков патологии и продолжение формирования корня.

Профилактика Лечения травмы зубов у пациентов детского возраста

Профилактика острой травмы зубов включает:

• Для детей дошкольного возраста: Создание безопасной домашней среды (устранение острых углов, неровностей пола), контроль за детьми во время игр.
• Для детей школьного возраста и спортсменов: Обучение правилам поведения на улице и во время спортивных занятий, использование защитных капп при занятиях спортом, нормализация окклюзии.
• Динамическое наблюдение: Регулярные стоматологические осмотры для своевременного выявления и устранения факторов риска травм.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при острой травме зубов оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при острых травмах зубов включают:

• Сбор анамнеза и жалоб.
• Проведение осмотра полости рта и зубов.
• Физикальное обследование.
• Рентгенологическое исследование для диагностики и оценки целостности тканей.
• Электроодонтометрия (при необходимости).
• Термодиагностика (при необходимости).
• Сглаживание острых краев зуба (при наличии показаний).
• Временная реставрация (при наличии показаний).
• Реставрация коронковой части зуба (при наличии показаний).
• Реставрация собственным отломком (при наличии показаний).
• Прямое покрытие пульпы (при наличии показаний).
• Частичная пульпотомия (при наличии показаний).
• Витальная ампутация (при наличии показаний).
• Экстирпационный метод (при наличии показаний).
• Избирательное пришлифовывание (при наличии показаний).
• Шинирование (при наличии показаний).