Крапивница клинические рекомендации

Введение

Крапивница – это группа заболеваний, характеризующихся возникновением волдырей, ангиоотеков или сочетанием этих симптомов. Волдыри представляют собой зудящие, приподнятые над кожей элементы, окруженные покраснением, которые спонтанно исчезают в течение 24 часов. Ангиоотек – это отек глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки, часто затрагивающий слизистые оболочки, который может сохраняться до 72 часов. Важно отметить, что состояния, при которых волдыри являются лишь симптомом других заболеваний, таких как аутовоспалительные синдромы или анафилаксия, не классифицируются как крапивница.

Этиология и патогенез

В основе развития крапивницы лежит дегрануляция тучных клеток, приводящая к высвобождению медиаторов воспаления, таких как гистамин, серотонин и цитокины. Эти медиаторы вызывают расширение сосудов, повышение их проницаемости, активацию нервных окончаний и, как следствие, формирование волдырей и отеков.

Дегрануляция тучных клеток может быть вызвана различными механизмами, включая IgE-опосредованную аллергическую реакцию, аутоиммунные процессы (например, аутоантитела к IgE или FcεRI), активацию комплементом, нейропептиды и неиммунологические факторы (температура, лекарства, физические воздействия). В хронической крапивнице аутоиммунные механизмы играют значительную роль, при этом IgG аутоантитела, активирующие тучные клетки, обнаруживаются у значительной части пациентов. Нарушения внутриклеточной регуляции тучных клеток и базофилов также вносят вклад в патогенез заболевания.

Гистологически волдырь при крапивнице характеризуется отеком дермы, расширением сосудов и периваскулярным инфильтратом. Ангиоотек отличается более глубоким поражением кожи и подкожной клетчатки.

Эпидемиология

Острая крапивница является распространенным состоянием, затрагивающим до 20% населения в течение жизни, причем чаще встречается у детей. Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) поражает от 0,5% до 5% населения, с преобладанием среди женщин. Распространенность ХСК у взрослых варьируется от 0,7% до 1,4%, а у детей до 15 лет достигает 1,1%.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) крапивница кодируется рубрикой L50, с детализацией по типам:

• L50.0 – Аллергическая крапивница
• L50.1 – Идиопатическая крапивница
• L50.2 – Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры
• L50.3 – Дермографическая крапивница
• L50.4 – Вибрационная крапивница
• L50.5 – Холинергическая крапивница
• L50.6 – Контактная крапивница
• L50.8 – Другая крапивница
• L50.9 – Неуточненная крапивница
• T78.3 – Ангионевротический отек

Классификация заболевания или состояния

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения на острую (менее 6 недель) и хроническую (6 недель и более). Хроническая крапивница подразделяется на спонтанную (ранее идиопатическую) и индуцируемую (физическую). Индуцируемые формы включают дермографическую, холодовую, тепловую, замедленную от давления, солнечную, вибрационную, аквагенную и холинергическую крапивницу. У одного пациента могут наблюдаться несколько типов крапивницы.

Клиническая картина заболевания или состояния

Острая крапивница характеризуется внезапным появлением зудящих волдырей, которые существуют менее 6 недель. Часто это однократный эпизод.

Хроническая крапивница проявляется ежедневными или почти ежедневными высыпаниями волдырей более 6 недель. Течение волнообразное, ремиссия может наступить в течение года у 10-30% пациентов, а через 5 лет – у 40-70%. Спонтанная крапивница – наиболее распространенный тип хронической крапивницы, проявляется зудящими волдырями без четкой локализации.

Ангиоотек характеризуется быстрым развитием отека глубоких слоев кожи и слизистых, часто без зуда, с чувством распирания или болезненности. Наиболее часто поражаются веки, губы, язык, гортань. Отек гортани может представлять угрозу для жизни из-за риска обструкции дыхательных путей. Ангиоотек может сохраняться до 72 часов.

Типичные признаки волдыря при крапивнице:

• Центральный отек, часто с эритемой.
• Зуд, иногда жжение.
• Обратимость в течение 24 часов.

Типичные признаки ангиоотека:

• Быстрое развитие отека глубоких слоев кожи.
• Чувство распирания, болезненность, реже зуд.
• Возможно отсутствие эритемы.
• Разрешение до 72 часов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика крапивницы обычно основывается на клинической картине – наличии характерных волдырей и/или ангиоотеков. Лабораторное обследование направлено на выявление причины крапивницы, особенно при хроническом течении.

Основные этапы диагностики:

1. Сбор анамнеза: Детальное описание высыпаний, их продолжительность, связь с провоцирующими факторами (лекарства, пища, физические воздействия, стресс, менструальный цикл), эффективность антигистаминных препаратов, наличие сопутствующих заболеваний, наследственность.
2. Физикальное обследование: Оценка кожных высыпаний, измерение артериального давления, пульса, температуры, пальпация лимфоузлов, печени, селезенки для исключения системных заболеваний.
3. Лабораторные исследования:
   • Общий анализ крови: для исключения воспалительных процессов, оценки уровня эозинофилов и базофилов (особенно при хронической крапивнице).
   • С-реактивный белок (СРБ): для исключения системного воспаления, особенно при ХСК.
   • Общий IgE: для уточнения патогенеза, особенно при хронической и рецидивирующей острой крапивнице.
   • Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО): для выявления аутоиммунного тиреоидита как возможного фактора ХСК.
   • Биохимический анализ крови: "печеночные" ферменты, билирубин, для исключения сопутствующих заболеваний.
   • Тесты на паразитарные и инфекционные инвазии: при подозрении на связь с крапивницей.
   • Антинуклеарные антитела (АНА): при подозрении на системные аутоиммунные заболевания.
   • Ингибитор С1-эстеразы и фракции комплемента (С3, С4, С1q): для дифференциальной диагностики ангиоотеков и уртикарного васкулита.
4. Инструментальные исследования:
   • Внутрикожный тест с аутосывороткой (АСТ): для выявления аутоантител при ХСК.
   • Биопсия кожи: при подозрении на уртикарный васкулит.
   • Провокационные тесты: для диагностики индуцируемых форм крапивницы (холодовой, тепловой, от давления, дермографической, аквагенной, холинергической, солнечной). Холодовой тест с кубиком льда, тест с давлением (груз на плече), тепловой тест (горячий цилиндр), УФ-тест, дермографический тест (шпатель), аквагенный тест (влажная ткань), физическая нагрузка (велоэргометрия).
5. Консультации специалистов: аллерголога-иммунолога, дерматовенеролога, оториноларинголога (при ангиоотеке гортани), других специалистов по показаниям.
6. Оценка активности и контроля заболевания: с использованием валидированных шкал и опросников (UAS7, AAS, UCT, DLQI).
7. Дифференциальная диагностика: с уртикарным васкулитом, буллезным пемфигоидом, многоформной эритемой, Т-клеточной лимфомой кожи, пигментной крапивницей, боррелиозом, полиморфными высыпаниями беременных, фиксированной лекарственной эритемой, аутоиммунным прогестероновым дерматитом, ретикулярным эритематозным муцинозом, системной красной волчанкой, аутовоспалительными заболеваниями, синдромом Шнитцлер, синдромом Свита, синдромом моноклональной активации тучных клеток, карциноидным синдромом, экзантемами при вирусных инфекциях и лекарственной экзантемой.

Лечение заболевания

Цель лечения крапивницы – достижение полного контроля над симптомами.

Основные принципы лечения:

1. Элиминация причинных факторов: отмена подозреваемых лекарств, лечение инфекций и воспалительных процессов, исключение пищевых аллергенов (при доказанной пищевой аллергии), избегание физических триггеров (холод, тепло, давление, солнце).
2. Индукция толерантности: ограниченное применение, в основном при индуцируемых формах крапивницы (холодовой, солнечной, холинергической).
3. Симптоматическая терапия:
   • Первая линия: Антигистаминные препараты системного действия второго поколения (неседативные) в стандартной дозе. Предпочтительны препараты с быстрым началом действия, длительным эффектом, безопасностью и отсутствием седативного и кардиотоксического эффектов. При острой крапивнице и ангиоотеке – до полного купирования симптомов. При хронической крапивнице – регулярно, а не по требованию. При недостаточном эффекте – увеличение дозы до 2-4 раз (для взрослых, с осторожностью у детей).
   • Вторая линия: При неэффективности антигистаминных препаратов в увеличенной дозе – добавление омализумаба (для хронической спонтанной крапивницы у пациентов старше 12 лет). Омализумаб – моноклональное антитело к IgE, назначается подкожно 300 мг раз в 4 недели, не менее 6 месяцев. Возможно увеличение дозы до 600 мг или сокращение интервала до 2 недель при неадекватном ответе.
   • Третья линия: При неэффективности антигистаминных препаратов и омализумаба – добавление циклоспорина. Циклоспорин – иммуносупрессант, назначается под строгим врачебным контролем из-за риска побочных эффектов (нефротоксичность, гипертензия). Доза 2-5 мг/кг/сутки, длительность лечения ограничена (не более 3 месяцев). Необходим контроль функции почек, печени, артериального давления, общего анализа крови.
   • Терапия обострений: Короткий курс глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон) при тяжелых обострениях, не более 10 дней у взрослых и 3-7 дней у детей. При ангиоотеке гортани – экстренная интубация или трахеостомия.
   • Альтернативная терапия: в исключительных случаях при неэффективности стандартной терапии – дапсон, сульфасалазин, метотрексат, внутривенный иммуноглобулин, монтелукаст, плазмаферез (с низкой доказательной базой).

Особенности лечения при беременности и лактации: Тот же алгоритм лечения с осторожностью и оценкой пользы-риска. Предпочтительны антигистаминные препараты второго поколения категории В (лоратадин, цетиризин, левоцетиризин). Антигистаминные первого поколения не рекомендуются. Омализумаб и циклоспорин – категории С, применение возможно по строгим показаниям.

Хирургическое лечение: не применяется при крапивнице, только при сопутствующей патологии. Обезболивание не требуется.

Медицинская реабилитация

Важным аспектом медицинской реабилитации является обучение пациентов и их законных представителей. Программа обучения включает информацию о заболевании, методах лечения и контроля, ведение дневника симптомов. Рекомендуется консультация медицинского психолога при стрессе и тревожности, связанных с хронической крапивницей.

Профилактика Крапивницы

Профилактика направлена на предупреждение обострений и поддержание ремиссии. Включает элиминацию триггеров, контроль активности заболевания с помощью опросников, регулярный прием базисной терапии. Вакцинация проводится по индивидуальному плану в период ремиссии. Диспансерное наблюдение – 1 раз в 3-6 месяцев аллергологом-иммунологом или дерматовенерологом, с контролем состояния и коррекцией терапии.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с крапивницей оказывается в различных условиях: амбулаторно, в дневном стационаре, круглосуточном стационаре, скорая помощь. Ведение пациентов осуществляется врачом-аллергологом-иммунологом, дерматовенерологом, терапевтом, педиатром и другими специалистами по необходимости.

Показания к госпитализации:

1. Тяжелые формы острой крапивницы и ангиоотек гортани с риском асфиксии.
2. Крапивница, сопровождающая анафилаксию.
3. Тяжелые обострения хронической крапивницы и ангиоотек, резистентные к амбулаторному лечению.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи включают следующие аспекты: своевременная диагностика, адекватное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, контроль симптомов, обучение пациента, мониторинг побочных эффектов терапии и диспансерное наблюдение. Конкретные критерии оценки качества медицинской помощи представлены в таблице [Таблица 1 в оригинальном документе].