Косоглазие содружественное клинические рекомендации

Введение

Содружественное косоглазие представляет собой глазодвигательное нарушение, при котором происходит отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации. Ключевой особенностью данной патологии является сохранение полного объема движений глазных яблок, при этом первичное и вторичное отклонения (девиации) равны. Заболевание сопровождается расстройством бинокулярного зрения и может приводить к серьезным функциональным последствиям, включая амблиопию.

Этиология и патогенез

Природа содружественного косоглазия многофакторна. В основе его развития лежит комплекс причин, среди которых выделяют:

• Наследственная предрасположенность: Наследуются не только само косоглазие, но и факторы риска, такие как аномалии рефракции (гиперметропия, астигматизм), анизометропия и слабость фузионной способности.
• Патологии центральной нервной системы (ЦНС): Врожденные и приобретенные заболевания ЦНС могут нарушать механизмы контроля за положением глаз.
• Рефракционные нарушения: Некорригированная аметропия является одним из ведущих пусковых механизмов.
• Сенсорные нарушения: Снижение зрения на одном глазу из-за различных заболеваний (катаракта, патологии сетчатки) нарушает формирование бинокулярных связей.
• Провоцирующие факторы: Инфекционные заболевания, психологические травмы, патологии беременности и родов могут стать триггером для манифестации косоглазия у предрасположенных детей.

Патогенез связан с адаптационными механизмами незрелой зрительной системы ребенка к аномальному положению глаз. Чтобы избежать двоения (диплопии) и путаницы изображений (конфузии), мозг активно подавляет изображение, поступающее от косящего глаза. Этот процесс, называемый супрессией или функциональным торможением, приводит к формированию функциональной скотомы и, при длительном существовании, к развитию амблиопии («ленивого глаза»). Другим адаптационным механизмом является аномальная корреспонденция сетчаток (АКС), при которой возникает патологическая сенсорная связь между центральной ямкой ведущего глаза и периферическим участком сетчатки косящего глаза.

Эпидемиология

Содружественное косоглазие является одной из самых распространенных офтальмологических патологий в детском возрасте, уступая лишь аномалиям рефракции. Его распространенность в популяции колеблется от 1,5% до 5%. В большинстве случаев (60-70%) заболевание манифестирует в первые два года жизни ребенка. Наиболее часто встречается сходящееся косоглазие (эзотропия), составляя до 80% всех случаев.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) содружественное косоглазие кодируется следующими шифрами:

• H50.0 — Сходящееся содружественное косоглазие (эзотропия)
• H50.1 — Расходящееся содружественное косоглазие (экзотропия)

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация содружественного косоглазия строится на нескольких ключевых признаках:

1. По направлению отклонения:
   • Сходящееся (эзотропия) — отклонение к носу.
   • Расходящееся (экзотропия) — отклонение к виску.
2. По характеру отклонения:
   • Монолатеральное — постоянно косит один и тот же глаз.
   • Альтернирующее — попеременно косит то правый, то левый глаз.
3. По связи с аккомодацией:
   • Аккомодационное — полностью исчезает при ношении правильно подобранных очков.
   • Частично-аккомодационное — угол девиации в очках уменьшается, но не исчезает полностью.
   • Неаккомодационное — оптическая коррекция не влияет на угол косоглазия.
4. По стабильности проявления:
   • Постоянное.
   • Периодическое (интермиттирующее).

Клиническая картина заболевания или состояния

Основная жалоба, с которой обращаются пациенты или их родители, — это видимое отклонение глаза, которое может быть постоянным или появляться периодически (при утомлении, болезни). Дети старшего возраста и взрослые могут жаловаться на двоение (диплопию), зрительную утомляемость, головные боли при нагрузке.

При осмотре выявляется отклонение глаза, при этом подвижность глазных яблок сохранена в полном объеме. Диагностика остроты зрения часто показывает ее снижение на косящем глазу (амблиопия). Исследование рефракции, как правило, выявляет гиперметропию при сходящемся косоглазии и миопию или миопический астигматизм при расходящемся. Важнейший признак — отсутствие или грубое нарушение бинокулярного зрения, которое заменяется монокулярным или одновременным.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика содружественного косоглазия требует комплексного офтальмологического обследования, включающего:

• Сбор анамнеза и жалоб: Уточняется возраст начала, характер (постоянный/периодический), наличие наследственности, ранее проводившееся лечение.
• Визуальный осмотр: Оценка положения глаз.
• Визометрия: Определение остроты зрения без коррекции и с оптимальной коррекцией для выявления амблиопии.
• Рефрактометрия: Обязательное исследование рефракции в условиях медикаментозной циклоплегии (с применением капель, расслабляющих аккомодацию) для выявления истинной рефракции и подбора коррекции.
• Измерение угла косоглазия: Проводится по методу Гиршберга, с помощью призм или на синоптофоре для количественной оценки девиации.
• Исследование подвижности глаз: Проверяется для дифференциальной диагностики с паралитическим косоглазием.
• Определение характера зрения: Используются тесты для оценки бинокулярных функций (четырехточечный тест Уорса, исследование на синоптофоре) с целью выявления типа зрения (бинокулярное, одновременное, монокулярное) и наличия функциональной скотомы.
• Биомикроскопия и офтальмоскопия: Для исключения другой органической патологии, которая могла стать причиной снижения зрения и косоглазия.

Лечение заболевания

Лечение содружественного косоглазия — это длительный, многоэтапный процесс, требующий строгого соблюдения последовательности.

1. Оптическая коррекция. Первый и обязательный этап. Назначение очков или контактных линз для полной коррекции аметропии. При аккомодационном косоглазии этого может быть достаточно для устранения девиации.
2. Плеоптическое лечение. Назначается при наличии амблиопии. Основной метод — окклюзия (заклейка) лучше видящего глаза для стимуляции «ленивого». Применяются также аппаратные методики (засветы макулы, стимуляция контрастной чувствительности).
3. Ортоптическое лечение. Проводится на аппарате синоптофор с целью устранения функционального подавления (скотомы) и развития способности к бифовеальному слиянию (фузии).
4. Хирургическое лечение. Применяется при неэффективности консервативной терапии для устранения остаточного угла косоглазия. Цель операции — восстановление мышечного баланса путем ослабления или усиления действия глазодвигательных мышц (рецессия, резекция). Хирургия является косметическим и функциональным этапом, создающим условия для восстановления бинокулярного зрения.
5. Диплоптическое лечение. Заключительный этап, направленный на развитие и закрепление бинокулярного зрения в естественных условиях после достижения симметричного положения глаз.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов, особенно детей, играет ключевую роль в достижении стабильного результата. Она включает регулярные курсы функционального лечения в кабинетах охраны зрения, посещение специализированных детских садов для детей с нарушениями зрения, а также санаторно-курортное лечение, где комплексный подход сочетается с общеукрепляющими мероприятиями.

Профилактика Косоглазия содружественного

Профилактика заключается в своевременном выявлении и коррекции факторов риска. Ключевое значение имеют профилактические осмотры офтальмолога в декретированные сроки (особенно на первом году жизни). Ранняя и адекватная оптическая коррекция выявленных аномалий рефракции является наиболее эффективной мерой предотвращения развития содружественного косоглазия и его осложнений.

Организация медицинской помощи

Помощь пациентам с содружественным косоглазием оказывается в плановом порядке. Первичная диагностика проводится врачом-офтальмологом в поликлинике. При необходимости функционального или хирургического лечения пациенты направляются в специализированные офтальмологические центры или отделения, имеющие необходимое оборудование и опыт. Лечение может проводиться как амбулаторно (в кабинете охраны зрения), так и в условиях дневного или круглосуточного стационара, в зависимости от сложности случая и вида вмешательства.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество оказания помощи при содружественном косоглазии оценивается по полноте и своевременности выполнения диагностических и лечебных мероприятий.

• На первичном уровне: ключевыми критериями являются проведение полного обследования (визометрия, рефрактометрия в условиях циклоплегии, измерение угла косоглазия, оценка характера зрения) и назначение адекватной оптической коррекции и, при необходимости, плеоптического лечения.
• На специализированном уровне: оценивается выполнение запланированного лечения (хирургического или функционального) после проведения предоперационной подготовки (включая консультацию анестезиолога) и повторной оценки всех зрительных функций. Конечным результатом является достижение максимально возможной остроты зрения, симметричного положения глаз и восстановление бинокулярных функций.