Конъюнктивиты клинические рекомендации

Введение

Конъюнктивит представляет собой воспалительное заболевание конъюнктивы, слизистой оболочки, покрывающей глазное яблоко и внутреннюю поверхность век. Это распространенное офтальмологическое состояние характеризуется комплексом симптомов, включая покраснение (гиперемию), отек век и конъюнктивы, а также наличие отделяемого различного характера в конъюнктивальном мешке. В основе патологического процесса лежит реакция конъюнктивы на разнообразные раздражители, как инфекционной, так и неинфекционной природы.

Этиология и патогенез

В зависимости от причинного фактора, конъюнктивиты подразделяются на инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные конъюнктивиты вызываются патогенными микроорганизмами, такими как:

• Бактерии: Наиболее часто встречаются стафилококки, стрептококки, пневмококки, а также гонококки и синегнойная палочка, которые могут вызывать особо тяжелые формы заболевания с потенциальным вовлечением роговицы.
• Вирусы: Аденовирусы являются наиболее распространенными возбудителями вирусных конъюнктивитов, особенно эпидемических форм.
• Хламидии: Chlamydia trachomatis – специфический возбудитель хламидийного конъюнктивита (паратрахомы).

Неинфекционные конъюнктивиты включают:

• Аллергические конъюнктивиты: Развиваются как реакция на различные аллергены, такие как пыльца растений, бытовая пыль, шерсть животных и лекарственные препараты.
• Конъюнктивиты при синдроме «сухого глаза»: Воспаление конъюнктивы, обусловленное нарушением стабильности слезной пленки, ее гиперосмолярностью, воспалением и повреждением поверхности глаза, а также нейросенсорными изменениями.

Патогенез конъюнктивита, независимо от этиологии, включает в себя ряд общих механизмов воспалительной реакции. При остром течении заболевания ключевую роль играют отек, обусловленный транссудацией и экссудацией белков и клеток плазмы из конъюнктивальных капилляров в интерстициальное пространство, и дилатация сосудов конъюнктивы, приводящая к инъекции.

Хронические конъюнктивиты характеризуются более сложными патоморфологическими изменениями, включая структурные и морфологические изменения эпителиальных клеток, изменение количества бокаловидных клеток, эпителиальную гиперплазию и метаплазию, ксероз, а также лимфоцитарную и плазмоцитарную инфильтрацию. В субэпителиальном слое может наблюдаться реактивная лимфоидная гиперплазия.

Эпидемиология

Конъюнктивиты являются одними из самых распространенных глазных заболеваний в мире. В Российской Федерации, по данным Росстата за 2023 год, было зарегистрировано значительное количество случаев конъюнктивита как среди взрослого, так и среди детского населения. Высокая распространенность обусловлена различными факторами, включая легкость передачи инфекционных агентов и широкое распространение аллергенов.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) конъюнктивиты кодируются в рубрике H10 Конъюнктивит. Внутри этой рубрики выделяются различные типы конъюнктивитов, включая:

• H10.0 - Слизисто-гнойный конъюнктивит
• H10.1 - Острый атопический конъюнктивит
• H10.2 - Другие острые конъюнктивиты
• H10.3 - Острый конъюнктивит неуточненный
• H10.4 - Хронический конъюнктивит
• H10.5 - Блефароконъюнктивит
• H10.8 - Другие конъюнктивиты, включая вирусный конъюнктивит
• H10.9 - Конъюнктивит неуточненный
• H11.8 - Другие уточненные болезни конъюнктивы
• P39.1 - Конъюнктивит у новорожденного

Классификация заболевания или состояния

Конъюнктивиты классифицируются по различным критериям, включая:

• По этиологии:
  • Инфекционные (бактериальные, вирусные, хламидийные)
  • Неинфекционные (аллергические, при синдроме «сухого глаза», лекарственные и др.)
• По типу течения:
  • Острые
  • Хронические

Такая классификация позволяет более точно определить тактику диагностики и лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления конъюнктивита варьируются в зависимости от этиологии, но существуют общие и специфические признаки.

Общие неспецифические симптомы:

• Покраснение и отек век.
• Конъюнктивальная или смешанная инъекция (покраснение конъюнктивы).
• Отек конъюнктивы различной степени выраженности.
• Фолликулярная реакция (образование фолликулов – мелких возвышений на конъюнктиве).
• Сосочковая реакция (образование сосочков – более крупных возвышений).
• Отделяемое из глаз различного характера (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное).

Специфические клинические признаки в зависимости от типа конъюнктивита:

• Бактериальный конъюнктивит: Характеризуется гнойным отделяемым, склеивающим веки по утрам. Может быть одно- или двусторонним.
• Вирусный конъюнктивит: Часто сопровождается серозным отделяемым, фолликулярной реакцией, возможны субконъюнктивальные кровоизлияния и регионарная лимфаденопатия.
• Аллергический конъюнктивит: Преобладают зуд, жжение, слезотечение, отек век и конъюнктивы. Отделяемое обычно слизистое. Часто имеет сезонный характер (поллинозный конъюнктивит).
• Конъюнктивит при синдроме «сухого глаза»: Пациенты жалуются на ощущение "песка" или инородного тела в глазу, дискомфорт, быструю утомляемость глаз, колебания остроты зрения. Клиническая картина может не соответствовать интенсивности жалоб. Характерен отек бульбарной конъюнктивы с формированием горизонтальных складок и слизистое или слизисто-нитчатое отделяемое.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика конъюнктивита основывается на комплексе данных, включающем:

• Анамнез и жалобы: Сбор анамнеза позволяет выявить возможные причины конъюнктивита (контакт с инфекционными больными, аллергические реакции, наличие синдрома «сухого глаза», использование местных лекарственных препаратов). Важно уточнить характер начала и развития заболевания, наличие сопутствующих системных заболеваний.
• Офтальмологический осмотр: Включает наружный осмотр, биомикроскопию переднего отдела глаза для оценки состояния век, конъюнктивы, характера отделяемого, наличия фолликулов, сосочков, мембран и других признаков воспаления.
• Лабораторная диагностика: Может включать микробиологическое исследование мазка из конъюнктивальной полости (для идентификации возбудителя при инфекционных конъюнктивитах) и цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы (для определения характера воспаления, например, при аллергических конъюнктивитах).
• Инструментальная диагностика: Визометрия для оценки остроты зрения, офтальмотонометрия при подозрении на отклонения внутриглазного давления, тест Ширмера для оценки слезопродукции при подозрении на синдром «сухого глаза».

В ряде случаев может потребоваться консультация смежных специалистов (ревматолога, дерматолога, аллерголога, пульмонолога, ЛОР-врача, уролога, гинеколога) для исключения системных заболеваний, ассоциированных с конъюнктивитом.

Лечение заболевания

Лечение конъюнктивита направлено на элиминацию возбудителя (при инфекционной этиологии), купирование воспалительного процесса, достижение клинического выздоровления и предупреждение осложнений. Тактика лечения определяется этиологией, тяжестью течения и наличием сопутствующих заболеваний.

Консервативное лечение является основным методом и включает:

• Местная терапия:

  • Антибактериальные препараты: Глазные капли и мази, содержащие фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), аминогликозиды (тобрамицин, нетилмицин), тетрациклин, эритромицин, хлорамфеникол, а также комбинированные препараты. Применяются при бактериальных и хламидийных конъюнктивитах, а также для профилактики вторичной бактериальной инфекции.
  • Антисептические препараты: Пиклоксидин, мирамистин – используются в качестве этиотропной терапии при инфекционных конъюнктивитах.
  • Противовирусные препараты: Интерферон альфа-2b в комбинации с дифенгидрамином, аминобензойная кислота – применяются при вирусных конъюнктивитах.
  • Иммуностимуляторы: Дезоксирибонуклеат натрия – для активации противовирусного иммунитета при вирусных конъюнктивитах.
  • Противоаллергические препараты: Олопатадин, эпинастин, кромоглициевая кислота – используются при аллергических конъюнктивитах.
  • Деконгестанты и противоаллергические средства: Комбинация дифенгидрамина и нафазолина для уменьшения отека и аллергических проявлений.
  • Глюкокортикостероиды для местного применения: Дексаметазон, гидрокортизон, фторметолон – применяются при выраженном воспалении при аллергических конъюнктивитах и в подостром периоде инфекционных конъюнктивитов. Требуют контроля внутриглазного давления.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Диклофенак, бромфенак - для купирования воспаления при неинфекционных конъюнктивитах.
  • Комбинированные препараты: Содержащие глюкокортикостероиды и антибиотики (дексаметазон+тобрамицин, дексаметазон+левофлоксацин, тобрамицин+фторметолон, дексаметазон+гентамицин) – применяются при неинфекционных конъюнктивитах с риском бактериальной суперинфекции.
  • Слезозаместительная терапия: Применяется при конъюнктивитах, ассоциированных с синдромом «сухого глаза».
  • Иммунодепрессанты: Циклоспорин – для лечения синдрома «сухого глаза» при неэффективности слезозаместительной терапии.

• Системная терапия: В некоторых случаях (например, при тяжелых бактериальных инфекциях, хламидийных конъюнктивитах, аллергических реакциях) может потребоваться системное назначение антибиотиков, противовирусных или антигистаминных препаратов.

Хирургическое лечение при конъюнктивитах, как правило, не применяется.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при неосложненных конъюнктивитах обычно не требуется. В случае развития осложнений, таких как рубцовые изменения конъюнктивы или кератиты, могут быть необходимы мероприятия по восстановлению функций органа зрения, определяемые индивидуально. Санаторно-курортное лечение также обычно не показано.

Профилактика Конъюнктивитов

Профилактика конъюнктивитов включает соблюдение правил личной гигиены: частое мытье рук, использование индивидуальных полотенец и средств личной гигиены. Для профилактики инфекционных конъюнктивитов у новорожденных проводится профилактическое закладывание тетрациклиновой мази в конъюнктивальный мешок сразу после рождения.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при конъюнктивитах, как правило, оказывается в амбулаторных условиях. Госпитализация требуется редко, только при развитии тяжелых осложнений или при необходимости проведения системной терапии, которая не может быть обеспечена амбулаторно.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при конъюнктивитах включают:

1. Выполнение визометрии.
2. Выполнение биомикроскопии глаза.
3. Выполнение офтальмотонометрии (при необходимости).
4. Назначение консервативного лечения.
5. Достижение клинического выздоровления и/или длительной ремиссии.