Коксартроз клинические рекомендации

Введение

Коксартроз, или остеоартроз тазобедренного сустава (ОА ТБС), представляет собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся прогрессирующей дегенерацией всех компонентов тазобедренного сустава. Это включает в себя поражение суставного хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы сустава и окружающих мышц. Коксартроз является одной из наиболее распространенных причин боли и инвалидности, особенно среди пожилого населения, и представляет собой значимую медико-социальную проблему. Ранняя диагностика и комплексное лечение коксартроза крайне важны для замедления прогрессирования заболевания, облегчения симптомов и улучшения качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология коксартроза многофакторна и включает взаимодействие генетических, возрастных, гормональных и средовых факторов. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный коксартроз.

Первичный коксартроз развивается без явных причин, и его патогенез до конца не изучен. Считается, что комбинация биологических и механических факторов, таких как генетическая предрасположенность, метаболические нарушения, возрастные изменения, аномалии сосудов, избыточный вес, неблагоприятные факторы окружающей среды и труда, а также сопутствующие заболевания, играют ключевую роль. Патологические процессы репаративной регенерации в ответ на повреждение сустава также могут способствовать развитию первичного коксартроза.

Вторичный коксартроз возникает на фоне известных причин, таких как дисплазия тазобедренного сустава, феморо-ацетабулярный импиджмент (ФАИ), травмы, переломы вертлужной впадины и другие состояния, приводящие к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и биомеханики сустава. Диспластический коксартроз, развивающийся на фоне врожденной дисплазии ТБС, является распространенной формой вторичного коксартроза. ФАИ и посттравматический коксартроз также становятся все более значимыми причинами развития вторичного ОА ТБС.

Патогенез коксартроза характеризуется начальными изменениями в гиалиновом суставном хряще, приводящими к его дегенерации и истончению. Дегенерация хряща вертлужной впадины часто предшествует изменениям в головке бедренной кости. Прогрессирование заболевания сопровождается субхондральным склерозом, образованием остеофитов, кист в костной ткани, изменениями в синовиальной оболочке и капсуле сустава, а также развитием контрактур и мышечного дисбаланса. Хроническое прогрессирующее течение коксартроза приводит к утрате функции сустава, болевому синдрому, снижению трудоспособности и инвалидизации.

Эпидемиология

Коксартроз является распространенным заболеванием, но точная распространенность затруднена из-за отсутствия единых диагностических критериев и регистров. Рентгенологические признаки коксартроза часто встречаются у лиц старше 55 лет, но многие из них могут быть бессимптомными. При этом, рентгенологические изменения не всегда коррелируют с клиническими проявлениями заболевания, и выраженные дегенеративные изменения могут присутствовать даже при отсутствии рентгенологических признаков на ранних стадиях.

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава, как причина вторичного коксартроза, имеет значительную географическую вариабельность распространенности, от 0,1% до 20% в различных популяциях. Факторы риска дисплазии ТБС включают ягодичное предлежание, женский пол, первенство, семейную предрасположенность и расовые особенности.

Частота посттравматического коксартроза, как ожидается, будет расти в связи с увеличением продолжительности жизни и числа травм, связанных с техническим прогрессом и старением населения. Травмы вертлужной впадины и переломы проксимального отдела бедренной кости являются значимыми факторами риска развития вторичного коксартроза.

Социальная значимость коксартроза определяется высокой частотой инвалидности. Коксартроз является одной из ведущих причин утраты трудоспособности среди заболеваний суставов.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) коксартроз кодируется следующим образом:

• M16 Коксартроз
  • M16.0 Первичный коксартроз двусторонний
  • M16.1 Другой первичный коксартроз
  • M16.2 Коксартроз в результате дисплазии двусторонний
  • M16.3 Другие диспластические коксартрозы
  • M16.4 Посттравматический коксартроз двусторонний
  • M16.5 Другие посттравматические коксартрозы
  • M16.6 Другие вторичные коксартрозы двусторонние
  • M16.7 Другие вторичные коксартрозы
  • M16.9 Коксартроз неуточненный
• M24.6 Анкилоз сустава (может быть исходом коксартроза)
• M24.7 Протрузия вертлужной впадины (осложнение коксартроза)

Классификация заболевания или состояния

Существуют различные классификации коксартроза.

По этиологии:

1. Первичный (идиопатический) коксартроз: Причины неизвестны.
2. Вторичный коксартроз: Развивается на фоне известных факторов, таких как:
   • Дисплазия тазобедренного сустава
   • Феморо-ацетабулярный импиджмент (ФАИ)
   • Травмы (посттравматический коксартроз)
   • Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
   • Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости
   • Другие заболевания и состояния, влияющие на тазобедренный сустав.

По степени выраженности артроза (стадии):

В клинической практике наиболее часто используются классификации:

1. Трехстадийная классификация по Н.С. Косинской (1961): Основана на рентгенологических признаках.
2. Четырехстадийная классификация по J. Kellgren и J. Lawrence: Также базируется на рентгенологических критериях и является широко распространенной.
3. Классификация по D. Tonnis: Более детальная рентгенологическая классификация, применяемая для оценки степени тяжести коксартроза, особенно при дисплазии ТБС.

Клиническая картина заболевания или состояния

Ключевым симптомом коксартроза является боль в тазобедренном суставе, которая усиливается при движении и нагрузке, особенно к концу дня, при охлаждении или в сырую погоду. На ранних стадиях боль может уменьшаться после отдыха. Интенсивность боли не всегда прямо коррелирует со стадией заболевания.

Другие распространенные симптомы:

• Хромота: Возникает из-за боли и ограничения движений.
• Ограничение подвижности (контрактура): Прогрессирует по мере развития заболевания, затрудняя отведение, ротацию и сгибание бедра.
• Скованность: Особенно по утрам или после периода покоя.
• Боль при начале движения ("стартовые боли").
• Иррадиация боли: Боль может распространяться в паховую область, по передней и боковой поверхности бедра, в колено, и реже в ягодичную область.
• Укорочение конечности: На стороне поражения, особенно при одностороннем коксартрозе.
• Нарушение функции самообслуживания и ходьбы: Затруднения при подъеме и спуске по лестнице, вставании со стула, надевании обуви.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика коксартроза основывается на комплексной оценке клинических данных, анамнеза и результатов инструментальных исследований, в первую очередь рентгенографии.

Диагностические методы:

1. Сбор жалоб и анамнеза: Тщательный сбор анамнеза для выявления характера боли, ее локализации, факторов, усиливающих и уменьшающих боль, наличия скованности, хромоты, нарушений функции. Важно уточнить наличие предшествующих травм, дисплазии ТБС или других факторов риска.
2. Физикальное обследование:
   • Оценка общего состояния пациента.
   • Оценка походки, наличие хромоты, необходимость использования опоры.
   • Оценка объема движений в тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация).
   • Пальпация области тазобедренного сустава, определение болезненности.
   • Оценка мышечной силы и тонуса мышц нижней конечности.
   • Измерение длины конечностей для выявления укорочения.
3. Лабораторные исследования: Не играют решающей роли в диагностике коксартроза, но могут использоваться для исключения воспалительных заболеваний суставов и оценки общего состояния пациента. Стандартный комплекс включает:
   • Общий анализ крови.
   • C-реактивный белок (СРБ).
   • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
4. Инструментальные исследования:
   • Рентгенография тазобедренных суставов: Основной метод диагностики для подтверждения диагноза коксартроза, определения стадии заболевания и этиологического типа. Выполняется рентгенография таза и тазобедренного сустава в прямой и боковой проекциях. Оцениваются:
     • Сужение суставной щели.
     • Субхондральный склероз.
     • Остеофиты.
     • Кисты в субхондральной кости.
     • Деформация головки бедренной кости и вертлужной впадины.
     • Угол Виберга, линия Шентона, угол вертикального соответствия, степень покрытия головки бедренной кости (для оценки дисплазии).
   • Компьютерная томография (КТ) и Магнитно-резонансная томография (МРТ): Могут быть рекомендованы для уточнения характера патологических изменений, особенно мягкотканных структур, для дифференциальной диагностики, в сложных и неясных случаях, а также для предоперационного планирования, особенно при эндопротезировании. МРТ более информативна для оценки состояния хряща, синовиальной оболочки и мягких тканей.
5. Дифференциальная диагностика: Важно исключить другие заболевания, которые могут имитировать коксартроз, такие как:
   • Воспалительные артриты (ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтерева и др.). Воспалительные артриты характеризуются болями в покое и ночными болями, утренней скованностью, поражением других суставов.
   • Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и радикулопатии. Характеризуются болями в спине с иррадиацией в ногу, но не всегда связаны с движением в тазобедренном суставе.
   • Аваскулярный некроз головки бедренной кости.
   • Синовит и другие заболевания тазобедренного сустава.

Диагноз коксартроза устанавливается на основании клинических и рентгенологических критериев.

Лечение заболевания

Лечение коксартроза направлено на уменьшение боли, улучшение функции сустава, замедление прогрессирования заболевания и повышение качества жизни пациента. Лечение должно быть комплексным и индивидуализированным, включающим консервативные, инъекционные и хирургические методы.

Консервативное лечение: Является основой лечения коксартроза на всех стадиях и включает:

1. Немедикаментозная терапия:

   • Модификация образа жизни и физической активности: Избегание чрезмерных нагрузок на сустав (бег, прыжки, длительная ходьба, подъем тяжестей), исключение длительного пребывания в однообразной позе, использование ортопедической обуви с амортизирующей подошвой, применение трости или костылей для разгрузки сустава.
   • Лечебная физкультура (ЛФК): Регулярные упражнения для укрепления мышц, окружающих тазобедренный сустав, поддержания объема движений, улучшения стабильности и функции сустава. Рекомендуются упражнения на растяжку, силовые упражнения, аэробные нагрузки. Гидрокинезотерапия (упражнения в воде) может быть особенно полезна.
   • Обучение пациента: Информирование пациента о заболевании, методах лечения и реабилитации, обучение правильному образу жизни, самопомощи и управлению болью.
   • Физиотерапия: На ранних стадиях коксартроза могут быть эффективны физиотерапевтические процедуры, такие как магнитотерапия, ультразвуковая терапия, электростимуляция, криотерапия, бальнеотерапия (минеральные ванны) для обезболивания, улучшения кровообращения и метаболизма, стимуляции регенерации хряща.
   • Снижение веса: При избыточном весе или ожирении снижение массы тела является важным компонентом лечения, уменьшающим нагрузку на сустав и замедляющим прогрессирование коксартроза.
   • Ортезирование: Использование ортезов для разгрузки и стабилизации сустава, особенно на поздних стадиях или при противопоказаниях к хирургическому лечению.

2. Медикаментозная терапия: Симптоматическая, направлена на уменьшение боли и воспаления.

   • Симптоматические лекарственные средства замедленного действия (СЛСЗД): Хондроитина сульфат, глюкозамин, неомыляемые соединения авокадо и сои, диацереин, препараты на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб. Применяются длительными курсами, обладают умеренным обезболивающим и противовоспалительным эффектом, могут замедлять прогрессирование коксартроза.
   • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Назначаются для быстрого купирования боли и воспаления при обострениях коксартроза. Следует использовать с осторожностью из-за риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы. Выбор НПВП и длительность приема должны быть индивидуализированы с учетом коморбидности пациента. При высоком риске осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется применять селективные ингибиторы ЦОГ-2 или неселективные НПВП в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП).
   • Парацетамол: Может быть рассмотрен для кратковременного купирования боли при неэффективности или противопоказаниях к НПВП. Эффективность парацетамола при коксартрозе ограничена.
   • Трамадол: Опиоидный анальгетик, может быть использован для кратковременного купирования сильной боли при неэффективности НПВП или противопоказаниях к их применению. Следует избегать длительного применения из-за риска побочных эффектов и привыкания.
   • Дулоксетин: Антидепрессант, может быть эффективен для лечения хронической боли при коксартрозе, особенно при наличии признаков нейропатической боли или депрессии.

Инъекционная терапия:

1. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты: Средства для замещения синовиальной жидкости. Улучшают вязко-эластические свойства синовиальной жидкости, уменьшают боль, улучшают функцию сустава. Эффект обычно длится несколько месяцев, инъекции можно повторять.
2. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС): Применяются при выраженном синовите (воспалении синовиальной оболочки) для быстрого купирования воспаления и боли. Не рекомендуется частое введение ГКС из-за риска повреждения хряща и развития остеонекроза.
3. Внутрисуставное введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP): Может стимулировать регенерацию хряща и уменьшать боль. Эффективность требует дальнейшего изучения.
4. Внутрисуставное введение аутологичной стромально-васкулярной фракции и/или аутоклеток красного костного мозга: Экспериментальные методы, эффективность не доказана.

Хирургическое лечение:

1. Органосохраняющие операции: Выполняются на ранних стадиях коксартроза для коррекции биомеханики сустава и замедления прогрессирования заболевания.

   • Артроскопическая санация сустава: Применяется при начальных стадиях коксартроза, ФАИ, повреждениях мениска и связок. Включает удаление поврежденного хряща, остеофитов, менискэктомию, пластику связок.
   • Корригирующие остеотомии таза и проксимального отдела бедренной кости: Реконструктивные операции для коррекции дисплазии ТБС, ФАИ, улучшения конгруэнтности суставных поверхностей и биомеханики сустава. Периацетабулярная остеотомия, межвертельная остеотомия.

2. Эндопротезирование тазобедренного сустава: Операция по замене пораженного тазобедренного сустава искусственным имплантатом. Является "золотым стандартом" лечения коксартроза на поздних стадиях (III-IV стадии по Kellgren-Lawrence, III стадия по Косинской) при неэффективности консервативного лечения и выраженной боли и нарушении функции.

   • Тотальное эндопротезирование ТБС: Замена как бедренного, так и вертлужного компонентов сустава.
   • Типы фиксации эндопротеза: Цементная, бесцементная, гибридная.
   • Пары трения: Металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен, керамика-керамика. Выбор эндопротеза индивидуализируется в зависимости от возраста, активности, состояния костной ткани и других факторов.

Особенности лечения коксартроза у детей: Общие принципы лечения сходны со взрослыми. Важно учитывать особенности детского организма, противопоказания и дозировки лекарственных препаратов. Органосохраняющие операции играют более важную роль у детей для сохранения собственного сустава и отсрочки эндопротезирования. Эндопротезирование ТБС у детей выполняется в исключительных случаях.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью комплексного лечения коксартроза, особенно после хирургического вмешательства. Цель реабилитации – восстановление функции сустава, уменьшение боли, улучшение мобильности, возвращение к повседневной активности и улучшение качества жизни.

Этапы реабилитации:

1. Стационарный этап (1 этап): Начинается сразу после операции в стационаре. Задачи: профилактика послеоперационных осложнений (тромбоэмболия, пневмония), уменьшение боли и отека, восстановление кровообращения, обучение пациента правильному режиму и упражнениям. Включает:

   • Дыхательную гимнастику.
   • Упражнения для улучшения кровообращения и лимфооттока.
   • Изометрические упражнения для мышц бедра и голени.
   • Пассивные и активные упражнения для голеностопного и коленного суставов.
   • Упражнения на функциональной шине для тазобедренного сустава.
   • Вертикализацию и обучение ходьбе с костылями или ходунками.
   • Физиотерапию (магнитотерапия, ультразвук, криотерапия).

2. Ранний восстановительный этап (2 этап): Продолжается после выписки из стационара, в условиях реабилитационного отделения или дневного стационара. Задачи: дальнейшее восстановление объема движений, силы мышц, координации, обучение бытовым навыкам. Включает:

   • ЛФК (упражнения на укрепление мышц, растяжку, баланс, координацию).
   • Механотерапию.
   • Физиотерапию (электростимуляция, магнитотерапия, лазеротерапия, бальнеотерапия).
   • Массаж.

3. Поздний восстановительный этап (3 этап): Проводится амбулаторно, в санатории или на дому. Задачи: полное восстановление функции сустава, возвращение к работе и социальной активности, профилактика рецидивов. Включает:

   • ЛФК (продолжение упражнений, расширение двигательного режима).
   • Плавание.
   • Скандинавскую ходьбу.
   • Санаторно-курортное лечение (грязелечение, бальнеотерапия, климатотерапия).

Принципы реабилитации: Раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход, мультидисциплинарный подход. Важно начинать реабилитацию еще в предоперационном периоде, особенно у пожилых пациентов.

Профилактика Коксартроза

Специфической профилактики коксартроза не существует. Первичная профилактика направлена на снижение факторов риска:

• Поддержание нормального веса.
• Регулярная умеренная физическая активность.
• Избегание травм тазобедренного сустава.
• Лечение дисплазии ТБС в детском возрасте.
• Эргономика рабочего места и быта.

Вторичная профилактика направлена на замедление прогрессирования уже развившегося коксартроза:

• Ранняя диагностика и своевременное лечение.
• Регулярное диспансерное наблюдение.
• Соблюдение ортопедического режима и рекомендаций врача.
• ЛФК и физиотерапия.
• Контроль веса.

Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры врача-ортопеда, рентгенография тазобедренных суставов (после эндопротезирования через 3 и 12 месяцев, затем раз в 5 лет).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с коксартрозом оказывается в амбулаторных и стационарных условиях.

Показания для госпитализации:

• Необходимость оперативного лечения (органосохраняющие операции, эндопротезирование ТБС).
• Необходимость проведения интенсивного консервативного лечения, физиотерапии, реабилитации в стационарных условиях.
• Выраженный болевой синдром, не купирующийся амбулаторным лечением.

Условия оказания медицинской помощи:

• Диагностика и консервативное лечение на ранних стадиях могут проводиться в амбулаторных условиях.
• Хирургическое лечение и реабилитация требуют стационарного лечения.
• Реабилитация может проводиться также в условиях дневного стационара, санатория, амбулаторно.

Форма медицинской помощи: Плановая.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при коксартрозе включают:

1. Выполнение физикального осмотра.
2. Выполнение рентгенографии тазобедренных суставов.
3. Назначение курсового приема НПВП при наличии болевого синдрома.
4. Назначение НПВП с учетом риска осложнений со стороны ЖКТ.
5. Выполнение эндопротезирования ТБС при поздних стадиях коксартроза и неэффективности консервативного лечения.
6. Прохождение курса реабилитации после оперативного лечения.
7. Рекомендация рентгенографии тазобедренных суставов в рамках диспансерного наблюдения после эндопротезирования.