Кисты челюстно лицевой области и шеи клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Кисты челюстно-лицевой области (ЧЛО) и шеи представляют собой патологические полостные образования, имеющие четко выраженную оболочку и, как правило, жидкое или полужидкое содержимое. Оболочка кисты состоит из двух слоев: наружного соединительнотканного и внутреннего эпителиального. Рост кисты обусловлен накоплением продуктов жизнедеятельности эпителия и воспалительного экссудата, что приводит к повышению гидростатического давления внутри полости. Это давление вызывает резорбцию окружающей костной ткани, что ведет к увеличению размеров образования и деформации челюстей или мягких тканей.

Этиология и патогенез

По своему происхождению кисты ЧЛО и шеи делятся на две большие группы: одонтогенные, связанные с тканями зуба, и неодонтогенные, возникающие из других эпителиальных остатков.

• Одонтогенные кисты являются наиболее частыми. Корневая (радикулярная) киста формируется как исход хронического воспалительного процесса в периапикальных тканях зуба (периодонтит). Фолликулярная (зубосодержащая) киста развивается из оболочки непрорезавшегося или сверхкомплектного зуба. К этой же группе относятся кератокисты, кисты прорезывания и другие, связанные с пороками развития зубообразовательного эпителия.

• Неодонтогенные и кисты мягких тканей имеют дизонтогенетическую природу, то есть возникают из-за нарушений эмбрионального развития. Киста носонебного канала формируется из эпителиальных остатков одноименного протока. Дермоидные и эпидермоидные кисты образуются из смещенных вглубь тканей эктодермальных элементов. Срединные и боковые кисты шеи являются следствием незаращения жаберных щелей и щитоязычного протока. Ретенционные кисты (например, малых слюнных желез, атеромы) возникают из-за закупорки выводных протоков желез.

Эпидемиология

Кистозные образования занимают значительную долю в структуре патологий челюстно-лицевой области, составляя до 10% всех заболеваний. Среди всех опухолеподобных образований челюстей на долю одонтогенных кист приходится до 85%. В свою очередь, доминирующее положение среди них занимают корневые кисты воспалительного генеза, составляющие около 95% от всех одонтогенных кист. Врожденные кисты шеи у детей составляют до 20% от всей патологии данной области.

МКБ

Для кодирования заболеваний в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) используются следующие коды:

• K04.8 – Корневая киста
• K09 – Кисты области рта, не классифицированные в других рубриках (включая одонтогенные и неодонтогенные)
• K11.6 – Мукоцеле слюнной железы
• Q18.0 – Пазуха, фистула и киста жаберной щели
• Q18.1 – Преаурикулярная пазуха и киста
• L72.0 – Эпидермальная киста

Классификация заболевания или состояния

Клинико-морфологическая классификация является наиболее полной и разделяет кисты на группы в зависимости от их происхождения и гистологического строения.

1. Кисты челюстей:

   • Эпителиальные одонтогенные: корневая (радикулярная), фолликулярная, первичная (кератокиста), киста прорезывания, десневая и др.
   • Эпителиальные неодонтогенные: киста резцового канала, носогубная и др.
   • Неэпителиальные (псевдокисты): травматическая, аневризмальная костная киста.

2. Кисты мягких тканей ЧЛО и шеи:

   • Врожденные: дермоидные, эпидермоидные, срединные и боковые кисты шеи, кисты корня языка.
   • Приобретенные: ретенционные кисты малых и больших слюнных желез (ранула, атерома).

Клиническая картина заболевания или состояния

На ранних стадиях кисты, как правило, развиваются бессимптомно и являются случайной находкой на рентгенограмме. По мере роста появляются клинические признаки.

• Кисты челюстей: Выбухание костной ткани альвеолярного отростка, асимметрия лица. При пальпации может определяться симптом "пергаментного хруста" (истончение костной стенки) или флюктуация (полное рассасывание кости). При нагноении появляются острая боль, отек мягких тканей, гиперемия слизистой оболочки, возможна подвижность "причинного" зуба.
• Кисты мягких тканей: Наличие безболезненного, эластичного, подвижного образования округлой формы. Срединная киста шеи смещается при глотании. Боковая киста шеи локализуется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При нагноении появляются боль, покраснение кожи, флюктуация, возможно самопроизвольное вскрытие с образованием свища. Крупные кисты дна полости рта или шеи могут вызывать дисфагию (нарушение глотания) и дисфонию (нарушение речи).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика кист является комплексной и включает несколько этапов.

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Выяснение жалоб, осмотр и пальпация для определения локализации, размеров, консистенции образования.
• Инструментальная диагностика:
  • Рентгенологические методы: Прицельная рентгенография, ортопантомография (ОПТГ) являются базовыми для диагностики кист челюстей. Они выявляют очаг деструкции костной ткани с четкими, ровными контурами.
  • Компьютерная томография (КТ/МСКТ/КЛКТ): "Золотой стандарт" для точной оценки размеров, топографии кисты, ее взаимоотношения с корнями зубов, нижнечелюстным каналом, полостью носа и верхнечелюстными пазухами.
  • УЗИ и МРТ: Основные методы диагностики кист мягких тканей, позволяющие оценить их структуру, содержимое, размеры и взаимоотношения с окружающими сосудами, нервами и органами.
• Морфологическое исследование: Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с цитологическим исследованием содержимого помогает в дифференциальной диагностике. Окончательный диагноз устанавливается только после патолого-анатомического (гистологического) исследования удаленной оболочки кисты.

Лечение заболевания

Основной метод лечения всех видов кист – хирургический. Выбор методики зависит от размера, локализации кисты и состояния окружающих тканей.

• Цистотомия: Создание сообщения между полостью кисты и полостью рта (или носа). Цель – декомпрессия и постепенное уменьшение костного дефекта за счет аппозиционного роста кости. Применяется при гигантских кистах, вовлекающих множество зубов или прилегающих к важным анатомическим структурам, а также при нагноении в качестве первого этапа.
• Цистэктомия: Радикальная операция, подразумевающая полное удаление оболочки кисты с последующим ушиванием раны. Является методом выбора для большинства неосложненных кист небольшого и среднего размера. При необходимости может сочетаться с резекцией верхушки корня "причинного" зуба и заполнением костного дефекта остеопластическими материалами (направленная костная регенерация).
• Двухэтапное лечение (марсупиализация): Сочетание цистотомии на первом этапе для уменьшения размера кисты и последующей цистэктомии через 6-18 месяцев.
• Малоинвазивные методы: Для лечения некоторых кист шеи (боковых, дермоидных) возможно применение эндоскопических и робот-ассистированных техник, которые позволяют выполнить операцию через минимальные разрезы в эстетически незначимых зонах (например, заушной), сокращая травматичность и улучшая косметический результат.

Всем пациентам проводится периоперационная антибиотикопрофилактика для снижения риска инфекционных осложнений.

Медицинская реабилитация

Реабилитация направлена на полное восстановление функции и анатомии. Она включает:

• Послеоперационное ведение: Обезболивающая, противоотечная и, по показаниям, антибактериальная терапия.
• Уход за раной: Регулярные перевязки, антисептические обработки. При цистотомии пациент обучается самостоятельному промыванию полости.
• Диспансерное наблюдение: Рентгенологический контроль через 6, 12 и 24 месяца для оценки динамики восстановления костной ткани. Полная регенерация кости может занимать до 2 лет.
• Дополнительные мероприятия: При необходимости – ортодонтическое или ортопедическое лечение для восстановления зубного ряда.

Профилактика Кист челюстно-лицевой области и шеи

Профилактические меры зависят от этиологии кисты.

• Профилактика одонтогенных кист: Своевременное и качественное лечение кариеса и его осложнений (пульпита, периодонтита), регулярная санация полости рта.
• Профилактика неодонтогенных кист: Первичная профилактика невозможна, так как они являются врожденными. Ключевое значение имеет ранняя диагностика, основанная на регулярных профилактических осмотрах у стоматолога и внимательном отношении к появлению любых новообразований в области лица и шеи.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается в зависимости от размера кисты и общего состояния пациента.

• Форма оказания: Плановая. При нагноении – экстренная.
• Условия оказания:
  • Амбулаторно: Лечение небольших, неосложненных кист у соматически здоровых пациентов.
  • Стационарно (госпитализация): Лечение кист больших размеров, кист со сложной локализацией, нагноившихся кист, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество оказанной медицинской помощи оценивается по совокупности следующих критериев:

• Проведение полного комплекса диагностических мероприятий, включая лучевые методы (ОПТГ, КТ) для кист челюстей и УЗИ/МРТ для кист мягких тканей.
• Выбор адекватного метода хирургического вмешательства (цистотомия, цистэктомия) на основе клинико-рентгенологических данных.
• Выполнение операции в полном объеме, с радикальным удалением оболочки кисты при цистэктомии.
• Обязательное проведение патолого-анатомического исследования удаленного материала для верификации диагноза и исключения онкопатологии.
• Отсутствие послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания в отдаленном периоде.