Кисты челюстно-лицевой области и шеи клинические рекомендации

Введение

Кисты челюстно-лицевой области и шеи представляют собой патологические полости в костных и мягких тканях, выстланные эпителием и соединительной тканью. Эти образования являются распространенной патологией в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, требующей своевременной диагностики и лечения. Кисты могут иметь различное происхождение, клиническое течение и прогноз, что обуславливает необходимость комплексного подхода к их ведению. В данной статье представлен обзор ключевых аспектов, касающихся определения, этиологии, патогенеза, эпидемиологии, классификации, клинической картины, диагностики, лечения, реабилитации и профилактики кист челюстно-лицевой области и шеи, разработанный для медицинских работников, стремящихся к повышению своей осведомленности и эффективности в данной области.

Этиология и патогенез

Этиология кист челюстно-лицевой области и шеи разнообразна и включает в себя как воспалительные, так и дизонтогенетические факторы.

Одонтогенные кисты, наиболее распространенная группа, связаны с зубообразовательными процессами. Корневые (радикулярные) кисты возникают как следствие хронического воспаления в периапикальных тканях зубов, часто на фоне нелеченого кариеса или осложнений после эндодонтического лечения. Фолликулярные кисты развиваются из эмалевого органа непрорезавшихся зубов и относятся к порокам развития.

Неодонтогенные кисты возникают из эпителиальных остатков, не связанных с зубообразованием. К ним относятся кисты носонебного канала, формирующиеся из эпителия носонебного протока, и шаровидно-верхнечелюстные и носоальвеолярные кисты, происходящие из эпителия в местах сращения костей верхней челюсти.

Кисты мягких тканей шеи часто имеют дизонтогенетическое происхождение, связанное с аномалиями развития жаберного аппарата и щитоязычного протока. К ним относятся срединные и боковые кисты шеи, а также дермоидные и эпидермоидные кисты. Кисты слюнных желез (мукоцеле, ранула) возникают вследствие обструкции протоков или травмы железистой ткани.

Патогенез кист челюстно-лицевой области и шеи сводится к накоплению секрета или продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки внутри полости, что приводит к повышению гидростатического давления. Это давление, в свою очередь, вызывает резорбцию окружающей костной ткани остеокластами и способствует росту кисты. Воспалительные процессы могут усугублять этот механизм, приводя к нагноению и увеличению размеров кисты.

Эпидемиология

Кистозные образования челюстей занимают значительное место в структуре заболеваний челюстно-лицевой области. Одонтогенные кисты составляют, по разным данным, 8-10% от всей патологии ЧЛО. Среди опухолей и опухолеподобных новообразований челюстей, одонтогенные кисты доминируют, составляя до 80-85%, причём около 95% из них приходится на воспалительные (околокорневые) кисты. Кератокисты составляют от 5,4 до 17,4% среди всех одонтогенных кист. Аномалии развития жаберного аппарата, включая кисты шеи, встречаются у детей в 17-20% случаев патологии шеи, при этом наиболее часто (90-95%) поражается вторая жаберная щель, и 75% этих аномалий представлены кистами.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), кисты челюстно-лицевой области и шеи кодируются следующим образом:

• K04.8 - Корневая киста
• K09 - Кисты области рта, не классифицированные в других рубриках
  • K09.0 - Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов
  • K09.2 - Другие кисты челюстей
  • K09.8 - Другие уточненные кисты области рта, не классифицированные в других рубриках
• K11.6 - Мукоцеле слюнной железы
• Q18.0 - Пазуха, фистула и киста жаберной щели
• Q18.1 - Преаурикулярная пазуха и киста
• Q18.2 - Другие пороки развития жаберной щели
• Q18.8 - Другие уточненные пороки развития лица и шеи
• D21.0 - Доброкачественные новообразования соединительной и других мягких тканей головы, лица и шеи
• L72.0 - Эпидермальная киста

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций кист челюстно-лицевой области и шеи.

Классификация кист челюстей:

• По происхождению:
  • Одонтогенные:
    • Воспалительные: корневая (радикулярная), резидуальная, парадентальная.
    • Развития: фолликулярная (зубосодержащая), кератокиста (первичная, примордиальная), киста прорезывания, десневая.
  • Неодонтогенные:
    • Эмбриогенные: киста носонебного канала (резцового отверстия), шаровидно-верхнечелюстная, носогубная (носоальвеолярная).
    • Другие: травматическая, аневризмальная костная киста, холестеатома.

Классификация доброкачественных кистозных образований мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи:

• Врожденные:
  • Аномалии эмбриогенеза: срединные кисты шеи, боковые кисты шеи (бранхиогенные), кисты околоушной области, кисты корня языка, кисты подъязычной слюнной железы (ранула).
  • Пороки развития эктодермы: дермоидные кисты, эпидермоидные кисты.
• Приобретенные:
  • Ретенционные кисты слюнных желез (малых и больших).
  • Кисты сальных желез (атеромы).
  • Травматические кисты.

Классификация боковых кист шеи (по Bailey-Proctor):

• Тип I: Поверхностное расположение вдоль передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Тип II: "Классическое" расположение кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кзади от поднижнечелюстной слюнной железы, прилегает к сосудисто-нервному пучку.
• Тип III: Расположение между внутренней и наружной сонными артериями, латерально от боковой стенки глотки.
• Тип IV: Глубокое расположение за сосудисто-нервным пучком, в окологлоточном пространстве, возможно распространение к основанию черепа.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина кист челюстно-лицевой области и шеи варьирует в зависимости от локализации, размеров и наличия воспаления.

Одонтогенные кисты челюстей в начальных стадиях часто протекают бессимптомно. По мере роста могут проявляться вздутием альвеолярного отростка, асимметрией лица, симптомом "пергаментного хруста" при пальпации, а при истончении костной стенки - флюктуацией. Большие кисты могут вызывать смещение зубов, патологические переломы челюстей, и при распространении в верхнечелюстную пазуху - заложенность носа, слезотечение. При нагноении возникают признаки воспаления: отек, гиперемия, боль, повышение температуры тела.

Срединные кисты шеи характеризуются медленным ростом, располагаются по средней линии шеи, смещаются вверх при глотании. Боковые кисты шеи локализуются в боковой области шеи, чаще у угла нижней челюсти, эластической консистенции, подвижны.

Дермоидные кисты могут располагаться в различных областях лица и шеи, проявляются как ограниченные выбухания мягкой консистенции. Кисты слюнных желез (ранула, мукоцеле) представляют собой округлые, полупрозрачные образования на слизистой оболочке полости рта или в области слюнных желез.

При нагноении кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи могут возникать затруднение глотания и дыхания, боли при повороте головы, формирование свищевого хода с гнойным отделяемым.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика кист челюстно-лицевой области и шеи включает комплекс методов, направленных на выявление кистозной полости и исключение другой патологии.

Клиническое обследование включает сбор анамнеза (жалобы на вздутие, асимметрию, боль, наличие ретенции зубов, травмы), физикальный осмотр (оценка конфигурации лица и шеи, пальпация, выявление симптомов "пергаментного хруста" и флюктуации, осмотр полости рта и носа, оценка подвижности языка и глотания, пальпация регионарных лимфоузлов).

Инструментальные методы диагностики:

• Рентгенография челюстей: прицельная внутриротовая рентгенограмма, ортопантомограмма (ОПТР), внеротовая рентгенография нижней челюсти, рентгенография придаточных пазух носа. Позволяет определить размеры, локализацию кисты, ее отношение к зубам и окружающим структурам.
• Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): используются при недостаточной информативности рентгенографии, для уточнения размеров и топографии кисты, состояния костных стенок, верхнечелюстной пазухи и полости носа.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей: применяется для диагностики кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи, позволяет оценить размеры, структуру и содержимое кисты.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): используется при недостаточной информативности УЗИ, для детальной визуализации мягких тканей, уточнения распространения и топографии кисты, особенно при кистах шеи и слюнных желез.
• Риноскопия: проводится при подозрении на распространение кисты верхней челюсти в полость носа.
• Цитологическое исследование: тонкоигольная аспирационная биопсия кист мягких тканей для уточнения характера содержимого и исключения злокачественного процесса.
• Патолого-анатомическое исследование: гистологическое исследование удаленного кистозного образования для окончательной верификации диагноза и исключения злокачественности.

Дифференциальная диагностика проводится с различными заболеваниями, включая амелобластому, гемангиому, миелому, эозинофильную гранулему, опухоли слюнных желез, лимфадениты, липомы, атеромы и другие кистозные и опухолевые образования челюстно-лицевой области и шеи.

Лечение заболевания

Основным методом лечения кист челюстно-лицевой области и шеи является хирургический. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от типа, размера, локализации кисты и ее отношения к окружающим структурам.

Хирургические методы лечения кист челюстей:

• Цистотомия: рассечение передней стенки кисты с эвакуацией содержимого и формированием сообщения с полостью рта или носа. Применяется при больших кистах, прилежащих к важным анатомическим образованиям (нижнечелюстной нерв, верхнечелюстная пазуха, полость носа), а также при нагноении кисты.
• Цистоэктомия: полное удаление кисты вместе с оболочкой. Является радикальным методом, показана при кистах небольших и средних размеров, не затрагивающих жизненно важные структуры. Может быть дополнена костной пластикой для замещения костного дефекта.
• Цистостомия: удаление части стенки кисты для создания постоянного сообщения с полостью рта или носа. Применяется при больших кистах, когда цистэктомия затруднена или нецелесообразна.
• Марсупиализация: двухэтапный метод, сочетающий цистотомию на первом этапе (для декомпрессии кисты) и цистэктомию на втором этапе (после уменьшения размеров кисты).

Хирургические методы лечения кист мягких тканей:

• Цистоэктомия: полное удаление кисты, является основным методом лечения кист мягких тканей.
• Марсупиализация: может применяться при ранулах (кистах подъязычной слюнной железы).
• Цистосиалоаденэктомия: удаление кисты вместе с подъязычной слюнной железой, применяется при рецидивирующих ранулах.
• Эндоскопически-ассистированные и робот-ассистированные операции: малоинвазивные методы, применяемые для удаления боковых кист шеи и кист слюнных желез, позволяют уменьшить травматичность, сократить сроки реабилитации и улучшить косметический результат.

Консервативное лечение играет вспомогательную роль и включает:

• Терапевтическую подготовку к хирургическому лечению: пломбирование корневых каналов "причинных" зубов, санацию полости рта.
• Медикаментозную терапию: антибиотикопрофилактика для предотвращения инфекционных осложнений, анальгетики и противовоспалительные препараты для обезболивания и снятия отека.
• Диетотерапию: челюстная диета после операций на челюстях, исключение слюностимулирующей пищи при кистах слюнных желез.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после хирургического лечения кист челюстно-лицевой области направлена на полное социальное и физическое восстановление пациента. Она включает:

• Послеоперационный уход: ежедневные осмотры и перевязки, снятие швов на 7-10 день.
• Антибактериальную терапию: по показаниям.
• Местную терапию: антисептические обработки раны, применение стоматологических адгезивных паст.
• Физиотерапевтические процедуры: по показаниям.
• Диспансерное наблюдение: контроль за процессом костеобразования после цистотомии и цистэктомии, своевременное выявление рецидивов.

Профилактика Кист челюстно лицевой области и шеи

Профилактика кист челюстно-лицевой области и шеи включает:

• Своевременное и качественное лечение кариеса и его осложнений: для предотвращения образования корневых кист.
• Санацию полости рта: регулярные профилактические осмотры у стоматолога, профессиональная гигиена полости рта.
• Раннее выявление и лечение перикоронитов: для профилактики парадентальных кист.
• Диспансерное наблюдение за пациентами с фолликулярными и парадентальными кистами: для своевременной ортодонтической коррекции и контроля за процессом костеобразования.
• Консультации врача-оториноларинголога: при подозрении на кисты верхней челюсти с распространением в полость носа и пазухи, а также при кистах шеи с наличием свищевых ходов в глотку.
• УЗИ мягких тканей шеи: при появлении первых симптомов кист мягких тканей шеи для ранней диагностики и профилактики осложнений.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при кистах челюстно-лицевой области и шеи является специализированной.

Условия оказания медицинской помощи:

• Амбулаторно: при кистах незначительных размеров (менее 3 зубов) и при отсутствии сопутствующей тяжелой патологии.
• Стационарно: при кистах значительных размеров (более 3 зубов), при нагноении, а также при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

Форма оказания медицинской помощи:

• Экстренная: при нагноении кист.
• Плановая: в остальных случаях.

Показания к госпитализации:

• Кисты значительного размера.
• Нагноение кисты.
• Кисты незначительного размера у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Критерии выписки пациента из медицинской организации:

• Купирование острого воспалительного процесса.
• Отсутствие рисков послеоперационного кровотечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с кистами челюстно-лицевой области и шеи включают:

1. Выполнение осмотра врачом-стоматологом-хирургом или челюстно-лицевым хирургом (УДД - 3, УУР - C).
2. Выполнение рентгенологического исследования, включающего, в зависимости от локализации кисты, обзорную рентгенограмму, контактную (внутриротовую), прямую и боковую нижней челюсти, ОПТР, по показаниям КТ, МСКТ, МРТ, УЗИ (УДД - 3, УУР - C).
3. Выполнение общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, по показаниям биохимического анализа крови, общего анализа мочи (УДД - 3, УУР - C).
4. Соответствие метода хирургического лечения клиническим рекомендациям (УДД - 3, УУР - C).
5. Выбор метода и техники анестезии в соответствии с объемом оперативного лечения и учетом сопутствующей патологии (УДД - 3, УУР - C).