Кишечная инвагинация у детей клинические рекомендации

Введение

Инвагинация кишечника (ИК) представляет собой серьезное состояние, характеризующееся внедрением одного участка кишки в просвет другого, дистальнее расположенного отдела. Это наиболее распространенная причина приобретенной острой кишечной непроходимости у детей раннего возраста, требующая своевременной диагностики и лечения. ИК ведет к нарушению как пассажа содержимого кишечника (обтурационная непроходимость), так и кровоснабжения пораженного участка (странгуляционная непроходимость), что определяет тяжесть и потенциальные осложнения данного заболевания.

Этиология и Патогенез

В большинстве случаев инвагинация кишечника у детей носит идиопатический характер, особенно у младенцев. В основе этого явления лежит транзиторная дискоординация перистальтики кишечника. Предполагается, что предшествующие вирусные инфекции, такие как аденовирусная или ротавирусная, играют значительную роль, вызывая неспецифический мезаденит и гиперплазию лимфоидной ткани, в частности пейеровых бляшек в терминальном отделе подвздошной кишки. Эти изменения могут выступать в качестве "лидирующей точки" для начала инвагинации. Введение прикорма и изменения в рационе питания также рассматриваются как провоцирующие факторы у детей грудного возраста, влияющие на моторику кишечника.

Патологические инвагинации, напротив, связаны с наличием анатомических причин, выступающих в роли "лидирующей точки". К таким причинам относятся дивертикул Меккеля, полипы кишечника (например, ювенильные полипы, синдром Пейтца-Егерса), лимфомы (например, лимфома Беркитта), а также другие объемные образования и изменения кишечной стенки, включая последствия болезни Шенлейна-Геноха или воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).

Патогенез ИК заключается в механическом внедрении проксимального сегмента кишки в дистальный. Брыжейка внедряющегося участка также вовлекается в процесс, что приводит к ее сдавлению, венозному застою, отеку стенки кишки и, в дальнейшем, к нарушению артериального кровоснабжения (странгуляции). Ишемия стенки инвагинированной кишки прогрессирует, особенно в области шейки инвагината, что может привести к некрозу, перфорации и перитониту.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные по инвагинации кишечника демонстрируют значительные географические различия. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в странах Азии, в то время как в Европе и Северной Америке заболеваемость умеренная. В мусульманских странах наблюдается более низкая частота ИК. В России заболеваемость относится к среднему уровню, однако точные данные ограничены госпитальной статистикой.

ИК чаще встречается у мальчиков, с пиком заболеваемости в возрасте от 4 до 9 месяцев. Большинство случаев приходится на возраст до 3 лет. Отмечается тенденция к снижению общей заболеваемости ИК и частоты встречаемости у детей первого года жизни в последние десятилетия. Сезонные колебания заболеваемости не имеют четкой закономерности. Соотношение мальчиков и девочек среди заболевших варьирует, в среднем составляя 2:1 - 3:1.

Летальность при ИК в развитых странах крайне низкая благодаря современным методам диагностики и лечения. В развивающихся странах, особенно в Африке, показатели летальности остаются значительно выше.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) инвагинация кишечника кодируется как K56.1.

Классификация Заболевания

Инвагинация кишечника классифицируется по нескольким критериям:

• По локализации:

  • Илеоцекальная инвагинация (ИЦИ) - наиболее частая форма, внедрение подвздошной кишки в слепую кишку через илеоцекальный клапан.
  • Тонкокишечная инвагинация - внедрение тонкой кишки в тонкую кишку.
  • Толстокишечная инвагинация - внедрение толстой кишки в толстую кишку.
  • Редкие формы: инвагинация червеобразного отростка, дивертикула Меккеля, ретроградная, множественная, послеоперационная.

• По течению:

  • Острая инвагинация - характеризуется внезапным началом и быстрым развитием симптомов.
  • Хроническая инвагинация - встречается редко, протекает с неполной обструкцией и менее выраженной клинической картиной.
  • Рецидивирующая инвагинация - повторное возникновение ИК после консервативного или хирургического лечения.
  • Транзиторная инвагинация - кратковременное внедрение, часто бессимптомное, выявляемое при УЗИ.

• По наличию осложнений:

  • Неосложненная инвагинация.
  • Осложненная инвагинация: некроз кишки, перфорация кишки, перитонит, тонкокишечная непроходимость.

Клиническая Картина Заболевания

Клиническая картина острой инвагинации кишечника, особенно илеоцекальной, обычно развивается внезапно. Типичная триада симптомов включает:

1. Приступообразная боль в животе: Проявляется внезапным беспокойством ребенка, плачем, подтягиванием ножек к животу ("симптом обезьянки"), сменяющимся периодами относительного спокойствия. Боли носят схваткообразный характер, обусловленный перистальтикой кишечника, усугубляющей ущемление брыжейки.

2. Стул типа "малиновое желе": Выделение слизи с примесью крови из прямой кишки, является патогномоничным симптомом, хотя и не всегда присутствует на ранних стадиях.

3. Пальпируемое образование в животе: При пальпации живота в правом мезогастрии часто определяется опухолевидное образование - инвагинат, имеющий вид гладкого, малоподвижного, мягко-эластичного валика.

Дополнительные симптомы могут включать рвоту, которая вначале носит рефлекторный характер, а позже становится признаком кишечной непроходимости. Симптом Данса ("пустая правая подвздошная ямка") может наблюдаться при илеоцекальной инвагинации.

Важно отметить, что классическая триада симптомов встречается не всегда, особенно у детей старшего возраста и при не-илеоцекальных формах инвагинации. Клиническая картина может быть смазанной, что затрудняет диагностику.

Диагностика Заболевания

Диагностика инвагинации кишечника основывается на комплексе данных:

1. Анамнез: Выяснение анамнеза заболевания, характера болей, факторов риска (введение прикорма, перенесенные инфекции, вакцинация), наличия крови в стуле и других симптомов.

2. Физикальное обследование: Общий осмотр с оценкой тяжести состояния, пальпация живота для выявления болезненности, патологического образования (инвагината) и симптома Данса. Исследование через прямую кишку для исключения каловых масс в ампуле и пальпации головки инвагината.

3. Инструментальная диагностика:

   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: Является методом выбора в диагностике ИК, с высокой чувствительностью и специфичностью. Признаки ИК на УЗИ - "симптом мишени" или "бублика" в поперечном сечении и "симптом псевдопочки" или "слоеного пирога" в продольном сечении. УЗИ позволяет оценить локализацию, размеры инвагината, состояние кишечной стенки и наличие свободной жидкости в брюшной полости.
   • Обзорная рентгенография брюшной полости: Менее информативна для диагностики ИК, но может быть использована при отсутствии возможности УЗИ или для исключения осложнений (перфорация, непроходимость).
   • Ирригография (пневмоирригоскопия или гидроирригоскопия): Рентгенологическое исследование толстой кишки с введением воздуха или контрастного вещества. Ирригография не только диагностический, но и лечебный метод, позволяющий расправить инвагинат. Диагностические признаки - "симптом чаши Клойбера" и "двузубца".
   • Спиральная компьютерная томография (СКТ): Используется при неясной клинической картине для дифференциальной диагностики и выявления анатомических причин ИК.

4. Лабораторная диагностика: Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование кислотно-щелочного состояния и газов крови проводятся для оценки общего состояния пациента, выявления признаков воспаления, дегидратации и электролитных нарушений, особенно при осложненных формах ИК.

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, вызывающими острый абдоминальный синдром: вирусные диареи, дизентерия, болезнь Шенлейна-Геноха, кишечные кровотечения, аппендицит, и др.

Лечение Заболевания

Лечение инвагинации кишечника может быть консервативным или хирургическим. Выбор метода зависит от формы ИК, наличия осложнений и общего состояния пациента.

Консервативное лечение:

Консервативная дезинвагинация показана при неосложненной илеоцекальной инвагинации. Используются два основных метода:

• Пневмостатическая дезинвагинация (пневмоирригоскопия): Расправление инвагината за счет создания давления воздуха в толстой кишке под рентгеноскопическим контролем. Метод эффективен и безопасен, но несет лучевую нагрузку.
• Гидростатическая дезинвагинация (гидроэхоколоноскопия): Расправление инвагината под контролем УЗИ за счет создания давления жидкости (физиологического раствора) в толстой кишке. Метод не использует ионизирующее излучение и позволяет оценить состояние кишечной стенки и наличие лидирующих точек.

Оба метода проводятся под седацией или общей анестезией для обеспечения релаксации мышц передней брюшной стенки и снижения дискомфорта пациента. Эффективность консервативной дезинвагинации высока, но существует риск рецидива.

Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

• Неэффективность консервативной дезинвагинации.
• Осложненная инвагинация (перфорация, перитонит, некроз кишки, непроходимость).
• Подозрение на анатомическую причину инвагинации.
• Толстокишечная инвагинация.

Хирургическое лечение может быть выполнено двумя доступами:

• Лапароскопическая дезинвагинация: Малоинвазивный метод, предпочтительный в специализированных центрах. Позволяет выполнить дезинвагинацию, осмотр брюшной полости и, при необходимости, резекцию кишки. Имеет преимущества в виде меньшей травматичности и более короткого срока госпитализации.
• Лапаротомия: Традиционный открытый доступ, используется при неэффективности лапароскопии, осложненных формах ИК или в неспециализированных центрах. Позволяет выполнить мануальную дезинвагинацию (маневр Хатчинсона) или резекцию нежизнеспособной кишки с формированием анастомоза или выведением стомы (в тяжелых случаях перитонита).

При хирургическом лечении рутинная аппендэктомия не рекомендуется. Антибактериальная профилактика проводится перед хирургическим вмешательством. При перитоните проводится интраоперационное бактериологическое исследование перитонеального экссудата.

Послеоперационное ведение включает инфузионную терапию, парентеральное питание (при необходимости), раннюю энтеральную терапию, антибактериальную терапию (при осложненных формах). Пациенты после осложненной ИК требуют интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

Медицинская Реабилитация

После неосложненной инвагинации, успешно устраненной консервативно, медицинская реабилитация обычно не требуется. После хирургического лечения осложненной ИК может быть показана консультация врача восстановительной медицины для разработки индивидуальной программы реабилитации, включающей лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтические процедуры. Реабилитация направлена на восстановление функции желудочно-кишечного тракта, профилактику послеоперационных осложнений и улучшение общего состояния пациента.

Профилактика Заболевания

Специфической профилактики идиопатической инвагинации кишечника не существует. Для снижения риска рецидива после консервативного или хирургического лечения необходимо диспансерное наблюдение педиатром в течение года. Рекомендации включают контроль режима питания, рациональное вскармливание, профилактику вирусных инфекций и общее укрепление здоровья ребенка. Родителей необходимо информировать о возможности рецидива и необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при появлении симптомов. После хирургического лечения рекомендуется ограничение физических нагрузок на период от 1 до 3 месяцев.

Организация Медицинской Помощи

При подозрении на инвагинацию кишечника необходима экстренная госпитализация в детский хирургический стационар. Критериями выписки являются удовлетворительное состояние ребенка, отсутствие жалоб, нормальные данные физикального и лабораторного обследования, наличие самостоятельного стула без патологических примесей и отсутствие патологических изменений по данным УЗИ брюшной полости. Рекомендуемые сроки госпитализации: 1-3 суток при консервативном лечении, 5-10 суток при хирургическом лечении.

Критерии Оценки Качества Медицинской Помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при инвагинации кишечника включают:

1. Осмотр врачом-детским хирургом.
2. Выполнение диагностического УЗИ брюшной полости.
3. Выполнение общего анализа крови и мочи при поступлении.
4. Исследование кислотно-основного состояния и газов крови при подозрении на осложнения.
5. Выполнение консервативной дезинвагинации (пневмо- или гидростатической).
6. Проведение предоперационной подготовки при осложненных формах.
7. Назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия после хирургического лечения осложненной ИК.
8. Выполнение хирургического лечения при неэффективности консервативного лечения и при осложнениях.

Своевременная диагностика и адекватное лечение инвагинации кишечника являются ключевыми факторами для благоприятного исхода и предотвращения тяжелых осложнений у детей.