Катаракта старческая клинические рекомендации

Введение

Возрастная катаракта – это распространенное офтальмологическое заболевание, характеризующееся постепенным помутнением хрусталика глаза. Это естественный процесс старения, который приводит к ухудшению зрения, варьирующемуся от незначительного дискомфорта до значительного снижения остроты зрения и даже слепоты. Возрастная катаракта является основной причиной обратимой слепоты во всем мире, оказывая значительное влияние на качество жизни миллионов людей, особенно в пожилом возрасте. Своевременная диагностика и лечение играют ключевую роль в восстановлении зрительных функций и поддержании активного образа жизни.

Этиология и патогенез

Основной причиной возрастной катаракты являются естественные процессы старения организма. С возрастом происходят биохимические изменения в хрусталике, приводящие к денатурации и агрегации белков, составляющих его структуру. Окислительный стресс, накопление свободных радикалов и снижение антиоксидантной защиты также играют значительную роль в патогенезе.

Факторы риска развития возрастной катаракты многообразны и включают:

• Возраст: Старение является наиболее значимым фактором риска, вероятность развития катаракты экспоненциально возрастает с возрастом, особенно после 60 лет.
• Сахарный диабет: Нарушение углеводного обмена ускоряет процессы гликирования белков хрусталика, способствуя его помутнению.
• Глюкокортикостероиды: Длительное применение системных, местных или ингаляционных глюкокортикостероидов связано с повышенным риском развития катаракты.
• Курение: Табачный дым содержит свободные радикалы и токсичные вещества, способствующие окислительному стрессу и повреждению хрусталика.
• Ультрафиолетовое излучение: Хроническое воздействие УФ-лучей спектра B может индуцировать фотохимические реакции в хрусталике, приводящие к его помутнению.
• Ионизирующее излучение: Воздействие ионизирующего излучения, как в низких, так и в высоких дозах, увеличивает риск развития катаракты.
• Травмы глаза: Механические повреждения глаза могут привести к развитию травматической катаракты, как в раннем, так и в отдаленном периоде.
• Миопия высокой степени: Близорукость высокой степени ассоциируется с повышенным риском развития определенных типов катаракты.
• Ожирение: Избыточная масса тела и ожирение связаны с системным воспалением и окислительным стрессом, что может способствовать развитию катаракты.
• Наследственность: Генетическая предрасположенность играет роль в развитии катаракты, особенно в случаях раннего начала заболевания.
• Артериальная гипертензия: Хроническое повышение артериального давления может влиять на микроциркуляцию в глазу и увеличивать риск катаракты.
• Предшествующая витрэктомия: Операция по удалению стекловидного тела может ускорить развитие катаракты.

Патогенетические механизмы включают изменение состава водянистой влаги, нарушение ионного баланса в хрусталике, снижение активности ферментов, таких как АТФ-синтаза и карбоангидраза, и накопление кальция и натрия в хрусталиковых волокнах. Эти процессы приводят к нарушению прозрачности хрусталика и рассеянию света, что и проявляется в виде ухудшения зрения.

Эпидемиология

Катаракта является одной из ведущих причин снижения зрения и обратимой слепоты во всем мире. Глобальная распространенность катаракты значительна, особенно в старших возрастных группах. По оценкам, катарактой страдает каждый шестой человек старше 40 лет и большинство людей к восьмому десятилетию жизни.

В Российской Федерации, по данным исследований, распространенность катаракты составляет около 3-4% среди городского и сельского населения. Однако, популяционные исследования, проведенные по международным стандартам, показывают более высокие показатели снижения зрения, связанного с катарактой, особенно среди лиц старше 50 лет. При этом, катаракта чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин.

Несмотря на значительное количество проводимых операций по удалению катаракты, потребность в хирургическом лечении в РФ удовлетворяется лишь частично, особенно в сельской местности, что указывает на проблемы доступности специализированной медицинской помощи. Учитывая старение населения и увеличение продолжительности жизни, прогнозируется дальнейший рост числа пациентов с катарактой, что подчеркивает важность своевременной диагностики и доступности хирургического лечения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) возрастная катаракта кодируется в классе болезней глаза и его придаточного аппарата (H00-H59), в рубрике "Катаракта и другие помутнения хрусталика" (H25-H28).

Для возрастной катаракты используются следующие коды:

• H25.0 - Начальная старческая катаракта
• H25.1 - Старческая ядерная катаракта
• H25.2 - Старческая морганиева катаракта
• H25.8 - Другие старческие катаракты
• H25.9 - Старческая катаракта неуточненная

Эти коды позволяют стандартизировать диагностику и учет случаев возрастной катаракты в медицинской статистике.

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций возрастной катаракты, основанных на различных критериях:

5.1. По локализации помутнений в хрусталике:

• Ядерная катаракта: Помутнение локализуется в ядре хрусталика, часто приводит к миопизации (усилению близорукости).
• Кортикальная (корковая) катаракта: Помутнения располагаются в коре хрусталика, имеют характерную спицевидную форму, могут вызывать засветы и снижение контрастной чувствительности.
• Задняя субкапсулярная катаракта: Помутнение возникает под задней капсулой хрусталика, часто связано с приемом глюкокортикостероидов или сахарным диабетом, быстро прогрессирует и значительно снижает зрение, особенно при ярком свете.
• Тотальная (полная) катаракта: Хрусталик полностью мутный, зрачок приобретает белый цвет.

5.2. По степени зрелости:

• Начальная катаракта: Незначительные помутнения, зрение может быть слегка снижено или оставаться удовлетворительным.
• Незрелая катаракта: Выраженные помутнения, зрение значительно снижено, но предметное зрение сохраняется.
• Зрелая катаракта: Хрусталик полностью мутный, предметное зрение отсутствует, сохраняется светоощущение и правильная светопроекция.
• Перезрелая катаракта (Морганиева): Корковое вещество разжижается, ядро опускается вниз, возможны осложнения, такие как факогенная глаукома.

Классификация по степени зрелости важна для определения тактики лечения и сроков хирургического вмешательства.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления возрастной катаракты зависят от типа и стадии заболевания. Основным симптомом является постепенное снижение остроты зрения. Пациенты могут жаловаться на:

• Затуманивание зрения: Ощущение "пелены" перед глазами, нечеткость контуров предметов.
• Снижение контрастной чувствительности: Трудности с различением объектов в условиях низкой освещенности или при слабом контрасте.
• Засветы и блики: Повышенная чувствительность к яркому свету, ореолы вокруг источников света, особенно в ночное время.
• Изменение рефракции: Миопизация (усиление близорукости) при ядерной катаракте, необходимость частой смены очков.
• Двоение в глазах (монокулярная диплопия): Искажение изображения, двоение, сохраняющееся при закрытии одного глаза.
• Изменение цветовосприятия: Цвета могут казаться блеклыми, желтоватыми или коричневатыми.
• Улучшение зрения вблизи (второе зрение): Временно при ядерной катаракте за счет изменения рефракции.

На начальных стадиях симптомы могут быть незначительными и постепенно нарастать. При прогрессировании катаракты снижение зрения становится более выраженным, что существенно влияет на качество жизни пациента, ограничивая возможности чтения, вождения автомобиля, работы и повседневной деятельности.

При осмотре с помощью щелевой лампы офтальмолог может выявить различные типы помутнений хрусталика, соответствующие стадии и форме катаракты. На ранних стадиях могут обнаруживаться субкапсулярные вакуоли и расслоение хрусталиковых волокон. При зрелой катаракте хрусталик становится полностью мутным, а при перезрелой катаракте корковое вещество разжижается, и ядро опускается вниз.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика возрастной катаракты включает комплексное офтальмологическое обследование, направленное на выявление помутнений хрусталика, оценку степени снижения зрения и исключение сопутствующей глазной патологии.

1. Жалобы и анамнез:

Тщательный сбор анамнеза и жалоб позволяет оценить динамику снижения зрения, выявить факторы риска и исключить другие причины ухудшения зрения. Важно обратить внимание на скорость прогрессирования симптомов, характер зрительных нарушений и влияние катаракты на повседневную жизнь пациента.

2. Физикальное обследование:

Общий осмотр пациента, оценка его психофизического состояния, а также определение ретинальной остроты зрения с коррекцией позволяют получить общее представление о состоянии пациента и степени нарушения зрительных функций.

3. Инструментальные диагностические исследования:

• Визометрия с определением лучшей корригированной остроты зрения: Объективная оценка остроты зрения вдаль и вблизи, позволяет количественно оценить степень снижения зрения.
• Офтальмотонометрия (измерение внутриглазного давления - ВГД): Измерение ВГД для исключения глаукомы, которая может сопутствовать катаракте или влиять на тактику лечения.
• Биомикроскопия: Осмотр переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы в условиях миоза и мидриаза для детальной оценки состояния век, конъюнктивы, роговицы, радужки и хрусталика, выявления и локализации помутнений хрусталика, оценки их плотности и распространенности.
• Офтальмоскопия глазного дна: Осмотр глазного дна в условиях мидриаза для оценки состояния сетчатки, зрительного нерва, сосудов, исключения сопутствующей патологии, такой как возрастная макулярная дегенерация, глаукома, диабетическая ретинопатия, которая может влиять на прогноз зрительных функций после операции.
• Биометрия глаза (оптическая или ультразвуковая): Измерение параметров глаза (длины переднезадней оси, глубины передней камеры) для расчета оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ), которая будет имплантирована во время операции по удалению катаракты. Оптическая биометрия является предпочтительным методом, ультразвуковая биометрия используется при наличии зрелой катаракты или помутнений задней капсулы, препятствующих оптическим измерениям.
• Кератометрия (офтальмометрия): Измерение кривизны роговицы для расчета ИОЛ и оценки роговичного астигматизма. В сложных случаях может потребоваться кератотопография или кератотомография для более детальной оценки роговицы.

4. Дополнительные диагностические исследования (по показаниям):

• Электрофизиологические исследования (ЭФИ) сетчатки и зрительного нерва: Определение порогов электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, электроретинография (ЭРГ), зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) – проводятся при подозрении на заболевания зрительного нерва или сетчатки для оценки их функционального состояния и прогноза зрительных функций после операции.
• Зеркальная (эндотелиальная) микроскопия: Оценка плотности эндотелиальных клеток роговицы – проводится при заболеваниях роговицы, после травм или перенесенных операций для оценки риска декомпенсации роговицы после операции.
• Измерение толщины роговицы в центре (пахиметрия): Также проводится при патологии роговицы.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки: Визуализация слоев сетчатки с высоким разрешением – проводится при сопутствующей патологии сетчатки (возрастная макулярная дегенерация, эпиретинальный фиброз, глаукома, миопия высокой степени) для оценки состояния сетчатки и прогноза послеоперационных зрительных функций.
• Ультразвуковое В-сканирование: Ультразвуковое исследование глазного яблока – проводится при зрелой катаракте, когда офтальмоскопия глазного дна затруднена из-за помутнения хрусталика, для исключения патологии заднего сегмента глаза (отслойка сетчатки, опухоли).

Комплексное обследование позволяет поставить точный диагноз, определить тип и стадию катаракты, выявить сопутствующую патологию и спланировать оптимальную тактику лечения.

Лечение заболевания

Консервативное лечение:

На сегодняшний день консервативного лечения возрастной катаракты не существует. Нет лекарственных препаратов, способных вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование. Реклама различных "капель от катаракты" является маркетинговым ходом и не имеет доказанной клинической эффективности.

На ранних стадиях катаракты, когда снижение зрения незначительно, пациенту может быть рекомендована оптическая коррекция (очки) для улучшения остроты зрения. Однако, очки лишь временно компенсируют снижение зрения, вызванное катарактой, и не влияют на прогрессирование заболевания.

Хирургическое лечение:

Хирургическое удаление помутневшего хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) является единственным эффективным и радикальным методом лечения возрастной катаракты. Операция позволяет восстановить прозрачность оптических сред глаза и вернуть пациенту хорошее зрение.

Показания к хирургическому лечению катаракты:

• Снижение остроты зрения, которое мешает пациенту в повседневной жизни, работе, чтении, вождении автомобиля и других видах деятельности. В современных условиях показанием к операции может быть снижение остроты зрения до 0,5 и ниже с коррекцией, если это не удовлетворяет потребности пациента.
• Клинически значимая анизометропия, вызванная катарактой (разница в рефракции между глазами, приводящая к дискомфорту и нарушению бинокулярного зрения).
• Помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза (например, диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации).
• Нарушения офтальмотонуса, связанные с развитием катаракты (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая глаукомы – редкие осложнения зрелой катаракты, требующие экстренного хирургического лечения для снижения ВГД и предотвращения повреждения зрительного нерва).

Противопоказания к хирургическому лечению катаракты:

• Абсолютные противопоказания: Отсутствие потенциала для улучшения зрительных функций после операции (например, при необратимых поражениях зрительного нерва или сетчатки), за исключением случаев факогенной глаукомы, когда операция проводится для снижения ВГД.
• Относительные противопоказания:
  • Уровень остроты зрения с коррекцией, удовлетворяющий потребности пациента.
  • Тяжелая сопутствующая психосоматическая патология, не позволяющая безопасно провести операцию.
  • Отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода и лечения.

Методы хирургического лечения катаракты:

• Факоэмульсификация (ФЭ): Наиболее современный и распространенный метод. Операция выполняется через микроразрез (менее 2 мм). Хрусталик дробится ультразвуком внутри капсульного мешка (факоэмульсификация) и удаляется через микроразрез. Затем через этот же разрез имплантируется гибкая ИОЛ. ФЭ отличается малотравматичностью, быстрым восстановлением зрения и минимальным риском осложнений.
• Факоэмульсификация с фемтосекундным лазерным сопровождением (Фемто-ФЭ): Более продвинутая технология, при которой часть этапов операции (роговичные разрезы, капсулотомия, фрагментация ядра хрусталика) выполняется фемтосекундным лазером, что повышает точность и предсказуемость операции, особенно в сложных случаях (например, при слабости связочного аппарата хрусталика, низкой плотности эндотелиальных клеток роговицы).
• Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК): Более традиционный метод, требующий большего разреза (6-10 мм). Ядро хрусталика удаляется целиком или частями через разрез, затем имплантируется ИОЛ. Применяется реже, чем ФЭ, в основном при зрелых и перезрелых катарактах с плотным ядром, когда ФЭ технически затруднительна.
• Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК): Устаревший метод, при котором хрусталик удаляется вместе с капсульным мешком. В настоящее время практически не применяется из-за высокого риска осложнений и необходимости имплантации переднекамерной ИОЛ.

Предоперационная подготовка:

Включает полное офтальмологическое обследование, расчет ИОЛ, сбор общего анамнеза, при необходимости – консультации смежных специалистов (терапевта, кардиолога, эндокринолога). Для профилактики инфекционных осложнений могут назначаться антибактериальные капли за сутки до операции. Непосредственно перед операцией проводится инстилляция мидриатиков (капель, расширяющих зрачок) и антисептическая обработка операционного поля.

Интраоперационное ведение:

Операция проводится под местной анестезией (капельной, субконъюнктивальной, парабульбарной) или, реже, под общим наркозом. Во время операции используются вискоэластики для защиты роговицы и поддержания объема передней камеры глаза. После удаления катаракты в капсульный мешок имплантируется ИОЛ.

Послеоперационное ведение:

Включает местную противовоспалительную и антибактериальную терапию в виде глазных капель (глюкокортикостероиды, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты) в течение нескольких недель после операции. Рекомендуется ограничение физических нагрузок и соблюдение гигиенических мер. Осмотры врача проводятся на 1-й, 7-й и 30-й день после операции. Оптическая коррекция (очки) подбирается через 3-4 недели после операции, после стабилизации рефракции.

Имплантация ИОЛ:

ИОЛ – это искусственный хрусталик, который имплантируется на место удаленного естественного хрусталика. Существуют различные типы ИОЛ:

• Монофокальные ИОЛ: Обеспечивают хорошее зрение вдаль, но для близи обычно требуются очки для чтения. Асферические монофокальные ИОЛ обеспечивают лучшее качество зрения за счет уменьшения сферических аберраций.
• Торические ИОЛ: Корригируют роговичный астигматизм, уменьшая зависимость от очков для дали.
• Мультифокальные ИОЛ: Обеспечивают хорошее зрение как вдаль, так и вблизи, уменьшая или устраняя необходимость в очках. Мультифокальные торические ИОЛ корригируют астигматизм и обеспечивают зрение на разных расстояниях.
• ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса (EDOF): Обеспечивают хорошее зрение на промежуточном и дальнем расстояниях, а также функциональное зрение вблизи, с меньшим количеством зрительных феноменов по сравнению с мультифокальными ИОЛ.

Выбор типа ИОЛ зависит от индивидуальных потребностей пациента, наличия сопутствующей глазной патологии и финансовых возможностей.

Осложнения хирургии катаракты:

Хирургия катаракты является одной из самых безопасных и эффективных операций в медицине. Тем не менее, как и любое хирургическое вмешательство, она может сопровождаться осложнениями, такими как:

• Инфекционные осложнения (эндофтальмит): Редкое, но серьезное осложнение, требующее немедленного лечения. Профилактика эндофтальмита включает предоперационную антисептическую обработку, интракамеральное введение антибиотиков после операции и послеоперационную антибактериальную терапию.
• Воспалительные реакции: Увеит, ирит – обычно купируются местной противовоспалительной терапией.
• Отек роговицы: Транзиторный отек роговицы в раннем послеоперационном периоде, обычно проходит самостоятельно. В редких случаях может быть стойким, особенно при исходной патологии роговицы.
• Повышение внутриглазного давления (ВГД): Транзиторное повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде, обычно купируется гипотензивными препаратами. У пациентов с глаукомой риск повышения ВГД выше.
• Помутнение задней капсулы хрусталика (вторичная катаракта): Наиболее частое отдаленное осложнение хирургии катаракты. Развивается через несколько месяцев или лет после операции. Устраняется с помощью ИАГ-лазерной капсулотомии – простой и эффективной амбулаторной процедуры.
• Кистозный макулярный отек (КМО): Отек сетчатки в макулярной области, может развиться через несколько недель или месяцев после операции. Лечится противовоспалительными препаратами.
• Отслойка сетчатки: Редкое, но серьезное осложнение, чаще встречается у пациентов с миопией высокой степени.
• Дислокация ИОЛ: Смещение ИОЛ, может потребовать хирургической коррекции.

Риск осложнений минимален при соблюдении техники операции, адекватной предоперационной подготовке и послеоперационном ведении.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после хирургии катаракты направлена на адаптацию пациента к новым зрительным условиям и восстановление зрительных функций. Основным методом реабилитации является оптическая коррекция. Очки или контактные линзы подбираются через 3-4 недели после операции для коррекции остаточной рефракции и обеспечения оптимальной остроты зрения вдаль и вблизи. В большинстве случаев острота зрения после операции значительно улучшается. В редких случаях, при наличии сопутствующей глазной патологии, полное восстановление зрения может быть невозможным.

Санаторно-курортное лечение после хирургии катаракты обычно не требуется. Реабилитационные мероприятия проводятся амбулаторно.

Профилактика Катаракты старческой

Профилактика возрастной катаракты включает меры, направленные на снижение воздействия факторов риска и замедление процессов старения хрусталика. Рекомендации по профилактике:

• Защита от ультрафиолетового излучения: Ношение солнцезащитных очков с УФ-фильтром и шляп с широкими полями, особенно в регионах с высокой солнечной активностью.
• Отказ от курения: Курение является значимым фактором риска развития катаракты.
• Контроль уровня глюкозы в крови: Пациентам с сахарным диабетом необходимо тщательно контролировать уровень сахара в крови для замедления прогрессирования катаракты.
• Ограничение приема глюкокортикостероидов: По возможности избегать длительного приема глюкокортикостероидов или обсуждать с врачом альтернативные методы лечения.
• Здоровый образ жизни: Сбалансированное питание, богатое антиоксидантами (фрукты, овощи), регулярная физическая активность, поддержание нормального веса.
• Регулярные офтальмологические осмотры: Регулярные осмотры офтальмолога, особенно после 40 лет, позволяют своевременно выявить катаракту и другие глазные заболевания и начать лечение.

Хотя полностью предотвратить развитие возрастной катаракты невозможно, соблюдение этих рекомендаций может помочь снизить риск и замедлить ее прогрессирование.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с возрастной катарактой осуществляется на различных уровнях системы здравоохранения:

1. Первичное звено: Врач-терапевт или врач общей практики на первичном приеме может выявить жалобы на снижение зрения и направить пациента к офтальмологу для диагностики.
2. Специализированная офтальмологическая помощь: Офтальмолог проводит диагностику катаракты, определяет показания к хирургическому лечению, рассчитывает ИОЛ и направляет пациента на операцию.
3. Хирургическое лечение: Операция по удалению катаракты может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях (в зависимости от общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и возможностей медицинского учреждения). В настоящее время предпочтение отдается стационар-замещающим технологиям (амбулаторной хирургии), что позволяет увеличить доступность хирургического лечения и рационально использовать ресурсы здравоохранения.
4. Послеоперационное ведение: После операции пациент наблюдается офтальмологом амбулаторно для контроля за процессом заживления, назначения послеоперационной терапии и подбора очков.

Критериями отбора пациентов для амбулаторной хирургии катаракты являются: возрастная катаракта без сопутствующей глазной патологии, удовлетворительное общее состояние, мобильность пациента и возможность явки на контрольные осмотры.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при возрастной катаракте включают:

• Выполнение визометрии с определением коррекции остроты зрения.
• Выполнение биомикроскопии глаза.
• Выполнение офтальмоскопии глазного дна.
• Выполнение расчета диоптрийности интраокулярной линзы.
• Проведение профилактики инфекционных осложнений антибактериальными и/или противомикробными препаратами до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний).
• Проведение терапии антихолинергическими средствами в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний).
• Выполнение факоэмульсификации, экстракапсулярной или интракапсулярной экстракции катаракты (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний).
• Проведение антибактериальной терапии и/или терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и/или глюкокортикостероидами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний).
• Достижение стабилизации или повышения корригированной остроты зрения на момент выписки из стационара.
• **Артифакия глаза на момент выписки из стационара (наличие ИОЛ).