Камни нижних отделов мочевых путей клинические рекомендации

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) нижних мочевых путей представляет собой распространенное урологическое заболевание, характеризующееся формированием конкрементов в мочевом пузыре и/или уретре. Эти камни, известные как камни нижних мочевых путей, могут вызывать разнообразные симптомы и осложнения, требующие своевременной диагностики и лечения. Данное состояние требует комплексного подхода, включающего понимание этиологии, патогенеза, эпидемиологии, методов диагностики и современных стратегий лечения.

Этиология и патогенез

Образование камней нижних мочевых путей является многофакторным процессом. Этиологически их подразделяют на первичные, вторичные и мигрировавшие. Первичные камни, часто встречающиеся в эндемичных регионах, связаны с алиментарными факторами, такими как дефицит животного белка и жидкости в рационе, особенно у детей. Вторичные камни формируются на фоне уже существующих нарушений мочевыводящих путей, включая инфравезикальную обструкцию (например, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы - ДГПЖ), нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, инфекции мочевых путей (ИМП), наличие инородных тел, дивертикулы мочевого пузыря и последствия операций на мочевых путях. Мигрировавшие камни, как правило, небольшого размера, происходят из верхних мочевых путей и, задерживаясь в мочевом пузыре или уретре, могут служить ядром для дальнейшего роста.

Патогенетические механизмы включают нарушение биохимического состава мочи, изменение pH, снижение диуреза и наличие факторов, способствующих кристаллизации солей. Состав камней варьируется, но часто встречаются кальций-содержащие (оксалаты, фосфаты), магний-аммоний-фосфатные (струвитные), мочекислые и смешанные камни. В уретре камни чаще всего состоят из оксалата кальция. Наличие обструкции мочевых путей, стриктур уретры, дивертикулов уретры, а также инородных тел и инфекций создает благоприятные условия для камнеобразования.

Эпидемиология

Камни мочевого пузыря составляют около 5% от всех случаев мочекаменной болезни. В развитых странах их доля в летальных исходах, связанных с МКБ, достигает 8%. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с соотношением от 4:1 до 10:1. Наблюдается бимодальное распределение заболеваемости: первый пик приходится на детский возраст (особенно около 3 лет), преимущественно в развивающихся странах, а второй пик – на пожилой возраст (около 60 лет), часто связанный с ДГПЖ. Камни уретры встречаются значительно реже, составляя 0,3-1% от всех случаев МКБ, и также преобладают у мужчин. В последние десятилетия отмечается снижение заболеваемости камнями уретры в развитых странах.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) камни нижних мочевых путей кодируются следующим образом:

• N21.0 – Камни мочевого пузыря
• N21.1 – Камни уретры
• N21.8 – Другие камни в нижних отделах мочевых путей
• N21.9 – Камни в нижних отделах мочевых путей неуточненные

Классификация заболевания или состояния

Классификация камней нижних мочевых путей основывается на различных критериях, включая этиологию и локализацию.

По этиологии выделяют:

• Первичные камни: формируются de novo в мочевом пузыре или уретре, часто связаны с метаболическими нарушениями или алиментарными факторами.
• Вторичные камни: образуются на фоне существующих заболеваний мочевыводящих путей, таких как обструкция, нейрогенная дисфункция, инфекции и инородные тела.
• Мигрировавшие камни: происходят из верхних мочевых путей и спускаются в нижние отделы.

По локализации камни подразделяются на:

• Камни мочевого пузыря: располагаются в полости мочевого пузыря.
• Камни уретры: локализуются в различных отделах уретры:
  • Камни задней уретры (простатический отдел)
  • Камни передней уретры (пенильный и бульбозный отделы, ладьевидная ямка)

По составу камни классифицируются на:

• Инфекционные камни (струвитные): часто связаны с ИМП, содержат магний-аммоний-фосфат.
• Неинфекционные камни:
  • Кальций-оксалатные и кальций-фосфатные
  • Мочекислые
  • Смешанного состава

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина камней нижних мочевых путей варьирует в зависимости от локализации, размера и наличия осложнений.

Симптомы камней мочевого пузыря включают:

• Дизурия: учащенное и болезненное мочеиспускание.
• Гематурия: наличие крови в моче, часто терминальная (в конце мочеиспускания).
• Затрудненное мочеиспускание: ослабление струи мочи, прерывистое мочеиспускание.
• Боль в надлонной области: усиливающаяся к концу мочеиспускания, может усугубляться при движении.
• Острая задержка мочи: внезапное прекращение мочеиспускания.
• ИМП: рецидивирующие инфекции мочевых путей.
• Недержание мочи: в редких случаях, при обструкции шейки мочевого пузыря.
• У детей могут наблюдаться энурез, втяжение полового члена и пролапс прямой кишки из-за натуживания.

Симптомы камней уретры включают:

• Острая задержка мочи: внезапное и болезненное прекращение мочеиспускания.
• Слабая струя мочи: уменьшение напора и объема мочи.
• Прерывистое мочеиспускание: мочеиспускание происходит неровной струей.
• Макрогематурия: видимая кровь в моче.
• Затрудненное мочеиспускание.
• Боль в промежности или прямой кишке (при камнях задней уретры).
• Боль в головке полового члена (при камнях передней уретры).
• Постоянная боль при мочеиспускании, хроническая тазовая боль и рецидивирующие ИМП (при первичных камнях или камнях дивертикула уретры).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика камней нижних мочевых путей основывается на комплексе данных, включающих анамнез, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Анамнез и жалобы: сбор анамнеза позволяет выявить факторы риска, сопутствующие заболевания, эпизоды МКБ в прошлом и характерные жалобы, указывающие на камни мочевого пузыря или уретры.

Физикальное обследование: включает осмотр передней брюшной стенки, промежности, наружных половых органов, оценку неврологического статуса, включая пальцевое ректальное исследование у мужчин. Пальпация уретры может выявить камни передней уретры. У женщин при вагинальном исследовании может определяться плотное образование по передней стенке влагалища, соответствующее камню уретры.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ мочи и крови: для выявления признаков воспаления (лейкоцитурия, гематурия, лейкоцитоз).
• Биохимический анализ крови: для оценки функции почек (креатинин, мочевина) и метаболических нарушений (мочевая кислота, электролиты).
• Микробиологическое исследование мочи (посев): для исключения или подтверждения ИМП, особенно перед хирургическим лечением.
• Коагулограмма: для оценки системы гемостаза перед оперативным вмешательством.
• Анализ минерального состава камня: после самостоятельного отхождения или удаления камня для определения его типа и выбора метафилактики.

Инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря и уретры: первичный метод визуализации, позволяющий выявить камни, их локализацию и размеры. Трансректальное УЗИ может быть полезно для диагностики камней задней уретры.
• УЗИ почек: для исключения камней верхних мочевых путей, которые часто сопутствуют камням нижних мочевых путей.
• Бесконтрастная компьютерная томография (КТ) мочевыводящих путей: высокочувствительный метод для выявления камней любой локализации и плотности, а также для исключения сопутствующих камней верхних мочевых путей.
• Уретроцистография: рентгенологическое исследование с контрастным веществом, позволяющее выявить камни уретры, стриктуры, свищи и другие аномалии мочевых путей.
• Урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи: для оценки функции мочеиспускания и выявления инфравезикальной обструкции.

Лечение заболевания

Лечение камней нижних мочевых путей направлено на удаление камней, устранение симптомов и предотвращение рецидивов. Выбор метода лечения зависит от размера, локализации, состава камня, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

Консервативное лечение:

• Литолитическая терапия: растворение мочекислых камней путем ощелачивания мочи (pH 6.8-7.2) с использованием цитратных смесей. Применяется в редких случаях мочекислых камней мочевого пузыря при противопоказаниях к хирургическому лечению. Не рекомендуется ирригационный хемолиз из-за риска осложнений.
• Консервативное лечение камней уретры не разработано. Выжидательная тактика при камнях уретры не применяется.

Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение является основным методом удаления камней нижних мочевых путей. Малоинвазивные методы, такие как эндоскопические и дистанционные методики, являются предпочтительными.

Камни мочевого пузыря:

• Трансуретральная контактная цистолитотрипсия (ТУКЛТ): метод выбора для большинства камней мочевого пузыря. Камень фрагментируется с помощью лазера, пневматического или механического литотриптера и удаляется через уретру. Эффективность метода высока, а инвазивность минимальна.
• Перкутанная цистолитотрипсия: чрескожное удаление камней мочевого пузыря через небольшой прокол в надлонной области. Применяется в случаях, когда трансуретральный доступ затруднен или невозможен (например, при стриктурах уретры, больших размерах камней).
• Открытая цистолитотомия: открытая операция для удаления камней мочевого пузыря через разрез в надлонной области. Применяется редко, в основном при очень больших камнях, осложненных случаях или невозможности эндоскопического лечения.
• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ): неинвазивный метод, при котором камни фрагментируются ударными волнами, генерируемыми вне тела. Менее эффективна, чем эндоскопические методы, и применяется ограниченно.
• Лапароскопическая и робот-ассистированная цистолитотомия: малоинвазивные варианты открытой цистолитотомии, используются в отдельных случаях.
• Одномоментное лечение камней мочевого пузыря и ДГПЖ: при наличии сопутствующей ДГПЖ возможно одновременное удаление камней и выполнение трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП).

Камни уретры:

• Смещение камня в мочевой пузырь с последующей ТУКЛТ: для камней задней уретры, камень смещают в мочевой пузырь и далее проводят трансуретральную цистолитотрипсию.
• Удаление камней ладьевидной ямки зажимом: для дистальных камней ладьевидной ямки возможно ручное удаление под анестезией.
• Контактная уретролитотрипсия: фрагментация и удаление камней уретры с использованием эндоскопических методов (лазерная, пневматическая литотрипсия). Метод выбора для большинства камней уретры.
• Открытая уретролитотомия: открытая операция для удаления камней уретры через разрез в уретре. Применяется редко, при неэффективности эндоскопических методов или при наличии осложнений (например, дивертикул уретры).

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация после удаления камней нижних мочевых путей обычно не требуется. В послеоперационном периоде рекомендуется избегать интенсивных физических нагрузок в течение первого месяца из-за риска отсроченного кровотечения, особенно после хирургического лечения инфравезикальной обструкции.

Профилактика Камней нижних отделов мочевых путей

Профилактика камней нижних мочевых путей включает общие меры по предотвращению мочекаменной болезни и специфические подходы, направленные на устранение факторов риска.

Общие рекомендации:

• Адекватный питьевой режим: увеличение потребления жидкости для поддержания достаточного диуреза.
• Сбалансированное питание: с ограничением соли, животного белка и продуктов, способствующих камнеобразованию, в зависимости от типа камней.
• Коррекция метаболических нарушений: при выявлении метаболических факторов риска камнеобразования (гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикемия) проводится соответствующая медикаментозная коррекция.

Специфические меры:

• Устранение причин вторичного камнеобразования: лечение инфравезикальной обструкции (ДГПЖ, стриктуры уретры), коррекция нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, лечение ИМП.
• Метафилактика: назначение медикаментозных препаратов, направленных на предотвращение рецидивов, в зависимости от состава камней и метаболических нарушений.
• Для детей с первичными камнями: соблюдение питьевого режима, сбалансированная диета, коррекция диареи, прием витаминов A и B.

Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

• Камни мочевого пузыря или уретры, требующие оперативного лечения.

Показания для экстренной госпитализации:

• Острая задержка мочи.
• Некупируемый болевой синдром.

Критерии выписки из стационара:

• Восстановление оттока мочи.
• Отсутствие признаков системного воспаления.
• Отсутствие риска осложнений.

Важным аспектом организации медицинской помощи является информирование пациента о доступных методах лечения, их преимуществах и недостатках, для обеспечения осознанного выбора метода лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи при камнях нижних мочевых путей оценивается на основе следующих критериев:

1. Выполнение физикального обследования передней брюшной стенки, промежности, наружных половых органов и периферической нервной системы.
2. Выполнение микробиологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
3. Выполнение УЗИ мочевого пузыря и/или уретры при подозрении на камни.
4. Выполнение УЗИ почек для исключения камней верхних мочевых путей.
5. Выполнение бесконтрастной КТ мочевыводящих путей при необходимости.
6. Выполнение урофлоуметрии с определением остаточной мочи (кроме детей до 3 лет).
7. Выполнение уретроцистографии при подозрении на камни уретры или другие аномалии.