Истмико-цервикальная недостаточность клинические рекомендации

Введение

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это состояние, характеризующееся преждевременным укорочением шейки матки и/или расширением цервикального канала во втором или начале третьего триместра беременности при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности или преждевременных родов. Ключевым диагностическим критерием является длина шейки матки 25 мм или менее и/или расширение внутреннего зева цервикального канала на 10 мм и более до 37 недель гестации. ИЦН представляет собой серьезную акушерскую проблему, поскольку может привести к самопроизвольному прерыванию беременности на поздних сроках или преждевременным родам, являясь значимой причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Своевременная диагностика и адекватное ведение ИЦН играют решающую роль в улучшении исходов беременности.

Этиология и патогенез

В основе развития истмико-цервикальной недостаточности лежат структурные и функциональные изменения шейки матки. Этиологические факторы могут быть разнообразны, включая как врожденные, так и приобретенные состояния.

Структурные факторы, приводящие к анатомической ИЦН, включают:

• Врожденные аномалии развития матки: Двурогая, седловидная матка, внутриматочная перегородка.
• Врожденное укорочение шейки матки.
• Приобретенные деформации шейки матки: Травмы шейки матки в предыдущих родах, инструментальные расширения цервикального канала при медицинских манипуляциях (аборты, выскабливания), хирургические вмешательства на шейке матки (конизация, диатермокоагуляция).
• Тканевый дефицит шейки матки: Последствия конизации или трахелэктомии.

Функциональная ИЦН обусловлена нарушениями в составе и свойствах соединительной ткани шейки матки. Ключевую роль играет дефект синтеза коллагена, основного компонента стромы шейки матки. Снижение концентрации коллагена и изменения его структуры приводят к уменьшению прочности и эластичности шейки матки, что делает ее неспособной выдерживать давление растущего плода. Причины таких нарушений до конца не изучены, но предполагается влияние генетических факторов и дисплазии соединительной ткани, включая синдромы Элерса-Данло и Марфана.

Инфекционно-воспалительный процесс также играет значительную роль в патогенезе ИЦН. Интраамниальная инфекция, часто связанная с нарушением барьерной функции цервикальной слизи при укорочении и раскрытии шейки матки, может стать причиной или усугубить ИЦН. Воспаление способствует деградации коллагена и преждевременному созреванию шейки матки, что приводит к ее раскрытию.

Факторы риска развития ИЦН:

• Акушерский анамнез: Поздние выкидыши, привычное невынашивание беременности, преждевременные роды в анамнезе, преждевременный разрыв плодных оболочек в анамнезе, укорочение шейки матки при предыдущих беременностях.
• Особенности текущей беременности: Многоплодная беременность, многоводие.
• Соматические заболевания матери: Избыточная масса тела и ожирение, железодефицитная анемия, системные заболевания соединительной ткани.
• Инфекции и дисбиоз влагалища: Бактериальный вагиноз, вульвовагинит, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).
• Гормональные нарушения: Синдром поликистозных яичников, врожденная гиперплазия коры надпочечников, недостаточность прогестерона.
• Генитальный инфантилизм.
• Наследственность: Семейный анамнез ИЦН у родственниц первой линии.
• Дисплазия соединительной ткани и полиморфизм генов, отвечающих за метаболизм соединительной ткани и воспаление.

Эпидемиология

Распространенность истмико-цервикальной недостаточности составляет, по разным данным, от 0,8% до 1% среди всех беременных. Однако, риск ИЦН значительно возрастает у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Среди женщин, имевших в анамнезе выкидыш во втором триместре беременности, частота ИЦН достигает 20%, а среди женщин с преждевременными родами в анамнезе – до 30%. Эти данные подчеркивают важность выявления групп риска и своевременной диагностики ИЦН для снижения частоты неблагоприятных исходов беременности.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) истмико-цервикальная недостаточность кодируется как O34.3 Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери.

Классификация заболевания или состояния

В зависимости от этиопатогенетических факторов, истмико-цервикальная недостаточность классифицируется на несколько типов:

• Анатомическая ИЦН: Обусловлена структурными дефектами шейки матки, возникшими вследствие травм, хирургических вмешательств или врожденных аномалий.
• Функциональная ИЦН: Развивается из-за нарушения функции шейки матки, связанного с изменениями в составе и свойствах соединительной ткани, гормональными нарушениями или инфекционно-воспалительными процессами.
• Врожденная ИЦН: Редкая форма, обусловленная генетическими факторами и аномалиями развития шейки матки.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина истмико-цервикальной недостаточности может варьировать от бессимптомного течения до выраженных проявлений. Характерным признаком ИЦН является малоболезненное или безболезненное укорочение шейки матки и расширение цервикального канала. Часто первым признаком становится ощущение давления во влагалище, распирания, тянущие боли внизу живота или пояснице. Могут появиться слизистые или слизисто-кровянистые выделения из половых путей.

В некоторых случаях, особенно при прогрессировании ИЦН, возможно пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал или влагалище, что может сопровождаться преждевременным разрывом плодных оболочек и преждевременными родами. Важно отметить, что в ряде случаев ИЦН протекает бессимптомно и выявляется только при рутинном ультразвуковом скрининге шейки матки.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности основывается на комплексной оценке клинических данных, анамнеза и результатов инструментальных исследований.

Ключевые методы диагностики ИЦН:

• Сбор анамнеза и оценка жалоб: Выявление факторов риска ИЦН, жалоб на ощущение давления, дискомфорта внизу живота, выделений из влагалища.
• Осмотр шейки матки в зеркалах: Визуальная оценка состояния шейки матки, характера выделений, исключение подтекания околоплодных вод, оценка пролабирования плодного пузыря. Бимануальное влагалищное исследование при подозрении на ИЦН не рекомендуется из-за низкой информативности и риска провокации преждевременных родов.
• Ультразвуковая цервикометрия (УЗИ шейки матки): Основной инструментальный метод диагностики ИЦН. Трансвагинальное УЗИ является методом выбора для измерения длины шейки матки и оценки состояния внутреннего зева. Проводится в сроки 15-16 – 24 недели беременности, особенно у женщин группы высокого риска (с поздними выкидышами или преждевременными родами в анамнезе). Критерием ИЦН является длина шейки матки ≤ 25 мм.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови и С-реактивный белок: Для исключения инфекционно-воспалительных процессов, особенно при планировании хирургической коррекции ИЦН.
  • Микроскопическое исследование влагалищных мазков и pH-метрия влагалищного отделяемого: Диагностика инфекций влагалища и бактериального вагиноза, которые могут усугублять ИЦН и повышать риск преждевременных родов. При выявлении нарушений микрофлоры влагалища может потребоваться ПЦР-диагностика для определения конкретных возбудителей.
  • Молекулярно-биологическое исследование на ИППП: Исключение инфекций, передаваемых половым путем (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, микоплазмоз), которые также могут быть фактором риска ИЦН.
  • Тест на подтекание околоплодных вод: При подозрении на преждевременный разрыв плодных оболочек. Используются цитологический тест, нитразиновый тест и определение биомаркеров в цервикальной слизи (ПАРП-1, ПАМГ-1).
• Определение группы крови и резус-фактора, антител к резус-фактору: При планировании хирургического лечения для профилактики гемолитической болезни плода и обеспечения готовности к гемотрансфузии при необходимости.

Лечение заболевания

Лечение истмико-цервикальной недостаточности направлено на пролонгирование беременности и снижение риска преждевременных родов. Выбор метода лечения зависит от срока беременности, клинической ситуации и наличия факторов риска.

Основные методы лечения ИЦН:

• Немедикаментозные методы:

  • Акушерский разгружающий пессарий: Применяется с 12 до 37 недель беременности при одноплодной беременности и до 34 недель при многоплодной беременности. Пессарий механически поддерживает шейку матки, снижая давление плодного пузыря и уменьшая риск преждевременного раскрытия шейки матки. Является предпочтительным методом лечения после 24 недель беременности и при многоплодной беременности.
  • Режим ограничения физической активности: Рекомендован при выявлении ИЦН, особенно при наличии жалоб и укорочении шейки матки.

• Медикаментозные методы:

  • Вагинальный прогестерон: Назначается с целью снижения риска преждевременных родов и улучшения перинатальных исходов. Рекомендуемая доза 200 мг/сутки вагинально до 34 недель беременности. Эффективен как при одноплодной, так и при многоплодной беременности. Вагинальное введение предпочтительнее внутримышечного из-за меньшего количества побочных эффектов.
  • Антибиотикопрофилактика: Назначается при хирургическом лечении ИЦН (серкляже) для предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений. При пролабировании плодного пузыря и экстренном серкляже показана антибиотикотерапия широкого спектра действия в течение 5-7 дней.
  • Антенатальная профилактика РДС плода: Проводится при серкляже в сроке беременности ≥ 24 недель, учитывая высокий риск преждевременных родов. Используются бетаметазон или дексаметазон.
  • Индометацин: Может быть назначен после серкляжа после 22 недель беременности для обезболивания, противовоспалительного и токолитического эффекта, но не более 48 часов.

• Хирургические методы:

  • Трансвагинальный серкляж (наложение швов на шейку матки): Применяется в сроках 12-26 недель беременности при одноплодной беременности и наличии анамнеза позднего выкидыша или преждевременных родов. Может быть выполнен экстренно при укорочении шейки матки ≤ 15 мм и пролабировании плодных оболочек. Серкляж – альтернатива акушерскому пессарию. При многоплодной беременности рутинный серкляж не рекомендован, но может быть рассмотрен при укорочении шейки матки ≤ 15 мм или расширении цервикального канала ≥ 10 мм, а также при наличии факторов риска. Не проводится при наличии инфекции, кровотечения, угрозы выкидыша или преждевременных родов.
  • Трансабдоминальный серкляж (пластика шейки матки): Выполняется лапароскопическим или лапаротомным доступом на прегравидарном этапе или в сроках 10-14 недель беременности при ИЦН, обусловленной тканевым дефицитом шейки матки (после конизации, трахелэктомии) и невозможности трансвагинального серкляжа. Показан также при неэффективности или невозможности трансвагинального серкляжа. Трансабдоминальный серкляж технически сложнее и сопровождается большим количеством осложнений, поэтому показан в особых случаях. Родоразрешение после трансабдоминального серкляжа обычно проводится путем кесарева сечения.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при истмико-цервикальной недостаточности как таковая не предусмотрена. Основной акцент делается на сохранении беременности и профилактике преждевременных родов.

Профилактика Истмико цервикальной недостаточности

Профилактика истмико-цервикальной недостаточности включает в себя комплекс мероприятий, направленных на снижение факторов риска и своевременное выявление заболевания.

Основные направления профилактики ИЦН:

• Прегравидарная подготовка: Обследование и лечение гинекологических заболеваний, инфекций, ИППП, коррекция гормональных нарушений, лечение соматических заболеваний.
• Скрининг на ИЦН: Ультразвуковая цервикометрия в сроки 18-20 недель для всех беременных и с 15-16 до 24 недель для женщин группы высокого риска (преждевременные роды или поздние выкидыши в анамнезе) с кратностью 1 раз в 1-2 недели.
• Снижение акушерских рисков: Тщательное ведение родов, профилактика травм шейки матки в родах. Ограничение инструментальных вмешательств на шейке матки, за исключением случаев строгих показаний.
• Здоровый образ жизни: Сбалансированное питание, отказ от курения и алкоголя, умеренная физическая активность, контроль веса.

Организация медицинской помощи

Ведение беременных с истмико-цервикальной недостаточностью, особенно при высоком риске очень ранних преждевременных родов, требует специализированной медицинской помощи в медицинских организациях акушерско-гинекологического профиля 3-го уровня, или 2-го уровня при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

Показания для госпитализации:

• Необходимость хирургической коррекции ИЦН (серкляж).
• Угрожающие преждевременные роды.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.

Критерии выписки из стационара:

• После родов.
• После купирования симптомов угрозы прерывания беременности или преждевременных родов при прогрессирующей беременности.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при истмико-цервикальной недостаточности включают в себя:

1. Выполнен осмотр шейки матки в зеркалах.
2. Назначено общеклиническое исследование крови и С-реактивного белка.
3. Назначено микроскопическое исследование влагалищных мазков.
4. Назначено молекулярно-биологическое исследование отделяемого из половых путей на ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium).
5. Проведено ультразвуковое исследование шейки матки (цервикометрия) в сроки 15-16 – 24 недели беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели для группы риска.
6. Пациентке с одноплодной беременностью и преждевременными родами/поздним выкидышем в анамнезе выполнено введение акушерского разгружающего пессария или наложение швов на шейку матки (серкляж).
7. Пациентке с многоплодной беременностью выполнено введение акушерского разгружающего пессария.
8. Назначены препараты прогестерона вагинально в дозе 200 мг/сутки до 34 недель беременности при отсутствии противопоказаний.