Искусственный аборт (медицинский аборт) клинические рекомендации

Введение

Медицинский аборт, также известный как искусственное прерывание беременности, представляет собой процедуру преднамеренного прекращения беременности на сроке до 22 недель гестации. Эта манипуляция является важным аспектом репродуктивного здоровья женщин и выполняется по различным медицинским, социальным и личным показаниям. В клинической практике медицинский аборт подразделяется на медикаментозный и хирургический методы, выбор которых зависит от срока беременности, состояния здоровья женщины и индивидуальных предпочтений. В представленном обзоре рассматриваются ключевые аспекты медицинского аборта, включая этиологию, патогенез, эпидемиологию, классификацию, диагностику, лечение, профилактику и организацию медицинской помощи, опираясь на современные клинические рекомендации.

Этиология и патогенез

Искусственное прерывание беременности осуществляется по ряду причин, которые можно классифицировать на несколько групп. К медицинским показаниям относятся состояния, при которых продолжение беременности представляет угрозу жизни или здоровью матери, а также выявление у плода некорректируемых аномалий развития, несовместимых с жизнью. Социальные показания определяются законодательством и могут включать сложные жизненные ситуации, препятствующие вынашиванию и воспитанию ребенка. Наконец, желание женщины прервать беременность по личным причинам является самостоятельным основанием для проведения аборта на ранних сроках (до 12 недель).

Патогенез медицинского аборта заключается в искусственном запуске механизмов, приводящих к прерыванию беременности. В зависимости от метода, это может быть медикаментозное воздействие, направленное на блокирование действия прогестерона и стимуляцию сократительной активности матки, или хирургическое вмешательство, обеспечивающее эвакуацию плодного яйца из полости матки. Независимо от метода, целью является полное и безопасное удаление содержимого матки, минимизация рисков осложнений и сохранение репродуктивного здоровья женщины.

Эпидемиология

Медицинский аборт является распространенной медицинской процедурой во всем мире, включая Российскую Федерацию. Согласно статистическим данным за 2022 год, в России было зарегистрировано значительное количество прерываний беременности. Среди них, легальные медицинские аборты до 12 недель беременности составили значительную долю, при этом медикаментозный метод прерывания беременности демонстрирует тенденцию к увеличению популярности. Аборты, проводимые по медицинским показаниям на более поздних сроках (12-21 неделя), составляют меньшую долю от общего числа, однако медикаментозный метод также активно используется и в этих случаях. Данные цифры подчеркивают важность доступности и безопасности процедур медицинского аборта, а также необходимость информирования женщин о различных методах и сроках прерывания беременности.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) медицинский аборт кодируется следующими рубриками:

• O04 Медицинский аборт (включает различные подкатегории, отражающие осложнения и специфические ситуации медицинского аборта).
• O06 Аборт неуточненный (используется в случаях, когда детали аборта не специфицированы).
• O07 Неудачная попытка аборта.
• O35 Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода (данный код может использоваться в контексте медицинского аборта по медицинским показаниям со стороны плода).

Эти коды позволяют стандартизировать учет и статистику случаев медицинского аборта, а также обеспечивают основу для клинического кодирования и анализа медицинской документации.

Классификация заболевания или состояния

Медицинский аборт классифицируется по нескольким критериям:

По сроку беременности:

• Ранний аборт: до 12 недель беременности (до 11 недель и 6 дней включительно).
• Поздний аборт: с 12 по 22 недели беременности (с 12 недель до 21 недели и 6 дней включительно).

По методу выполнения:

• Медикаментозный аборт: осуществляется с применением лекарственных препаратов, таких как мифепристон и мизопростол, для стимуляции прерывания беременности.
• Хирургический аборт: выполняется с использованием инструментальных методов, таких как вакуум-аспирация или дилатация и эвакуация (Д&Э). Кюретаж полости матки в современных клинических рекомендациях рассматривается как устаревший и менее предпочтительный метод.

Выбор метода и классификация по сроку беременности важны для определения тактики ведения, потенциальных рисков и осложнений, а также для планирования медицинской помощи.

Клиническая картина заболевания или состояния

В контексте медицинского аборта, термин "клиническая картина" не применяется в традиционном смысле, так как аборт является инициированной процедурой, а не самостоятельным заболеванием. Однако, клиническая ситуация, предшествующая аборту, определяется показаниями к его проведению.

В случаях элективного аборта на ранних сроках беременности, женщина может быть клинически здорова и обращается за медицинской помощью для прерывания нежелательной беременности. В ситуациях медицинских показаний со стороны матери, клиническая картина может варьироваться в зависимости от основного заболевания, которое делает продолжение беременности опасным. Это могут быть тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, онкологические процессы, декомпенсированные эндокринные расстройства и другие патологии. При абортах по медицинским показаниям со стороны плода, клиническая картина определяется выявленными аномалиями развития плода, диагностированными пренатально.

Таким образом, клиническая картина, сопутствующая медицинскому аборту, определяется контекстом, в котором принимается решение о прерывании беременности, а не самой процедурой аборта как таковой.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический процесс при обращении женщины с целью медицинского аборта направлен на:

• Подтверждение факта беременности и определение ее срока: основывается на данных анамнеза (дата последней менструации) и результатах ультразвукового исследования (УЗИ) матки и придатков или УЗИ плода. В первом триместре беременности срок гестации наиболее точно определяется по копчико-теменному размеру (КТР) эмбриона.
• Исключение противопоказаний к медицинскому аборту: оценка общего состояния здоровья женщины, сбор анамнеза для выявления сопутствующих заболеваний, аллергических реакций и факторов риска. Противопоказания могут быть связаны с состоянием беременной, сроком и локализацией беременности, выбранным методом аборта и переносимостью лекарственных препаратов.
• Дифференциальная диагностика: исключение внематочной беременности, пузырного заноса и других патологических состояний, имитирующих маточную беременность. Бимануальное влагалищное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах являются важными компонентами физикального обследования.
• Лабораторные исследования: определение группы крови и резус-фактора (особенно важно для резус-отрицательных женщин для профилактики резус-конфликта), общий анализ крови (ОАК) и исследование уровня тромбоцитов (перед хирургическим абортом и медикаментозным абортом на сроке более 12 недель), коагулограмма (для исключения нарушений системы гемостаза на сроке более 12 недель), микроскопическое исследование влагалищных мазков (для исключения инфекционно-воспалительных процессов). При медицинском аборте по медицинским показаниям со стороны плода может быть рекомендовано кариотипирование плода.
• Инструментальные исследования: УЗИ матки и придатков (или УЗИ плода в более поздние сроки) для подтверждения беременности, определения ее локализации, срока, жизнеспособности плода, исключения патологии матки и придатков. Электрокардиограмма (ЭКГ) может быть рекомендована перед хирургическим абортом и медикаментозным абортом на сроке более 12 недель для исключения сердечно-сосудистых заболеваний.
• Консультации специалистов: консультация врача-терапевта может быть необходима для оценки общего состояния здоровья и исключения соматических противопоказаний к аборту, особенно на сроке более 12 недель или при наличии сопутствующих заболеваний. Консультация психолога (медицинского психолога, специалиста по социальной работе) рекомендована для доабортного консультирования и психоэмоциональной поддержки женщины.

После проведения медицинского аборта, для оценки его эффективности и исключения осложнений, может проводиться контрольное УЗИ матки и придатков, а также исследование уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови.

Лечение заболевания

Лечение в данном контексте подразумевает проведение процедуры медицинского аборта выбранным методом. Варианты лечения включают:

Медикаментозный аборт:

• Ранние сроки беременности (до 42 дней аменореи): применение мифепристона (антигестагенный препарат) перорально, с последующим приемом мизопростола (аналог простагландина) через 36-48 часов для стимуляции сокращений матки и изгнания плодного яйца.
• Первый триместр беременности (более 42 дней аменореи): применение мифепристона перорально, с последующим приемом мизопростола вагинально, сублингвально или буккально через 24-48 часов.
• Второй триместр беременности (12-22 недели): применение мифепристона перорально, с последующим применением мизопростола вагинально, сублингвально или буккально с повторными дозами каждые 3 часа до наступления аборта. В некоторых случаях может потребоваться повторный курс мифепристона. Для подготовки шейки матки на сроке более 12 недель могут использоваться гигроскопические расширители цервикального канала.

Хирургический аборт:

• Вакуум-аспирация: предпочтительный метод хирургического аборта на ранних сроках беременности (до 12 недель). Процедура заключается в аспирации содержимого полости матки с помощью вакуумного отсоса.
• Дилатация и эвакуация (Д&Э): хирургический метод выбора для прерывания беременности во втором триместре (12-22 недели). Включает расширение цервикального канала и инструментальное удаление плода и плаценты.
• Гистеротомия: редко применяемый метод хирургического аборта на сроке более 12 недель, показан при наличии противопоказаний для прерывания беременности через влагалище (например, полное предлежание плаценты, врастание плаценты, аномалии развития половых органов). Представляет собой малое кесарево сечение.

Обезболивание: при хирургических методах аборта используется анестезия (внутривенная, спинальная, местная) по выбору врача-анестезиолога-реаниматолога. При медикаментозном аборте для обезболивания схваток могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоиды или эпидуральная анальгезия (особенно на поздних сроках).

Антибиотикопрофилактика: рекомендована при хирургическом аборте и медикаментозном аборте у пациенток группы высокого риска инфекционно-воспалительных осложнений. Используются препараты широкого спектра действия (доксициклин, азитромицин, метронидазол).

Резус-профилактика: резус-отрицательным женщинам, беременным резус-положительным или резус-неизвестным партнером, вводится антирезус-иммуноглобулин в течение 72 часов после аборта для предотвращения резус-сенсибилизации.

При неэффективности медикаментозного аборта (неполный аборт) может быть назначен дополнительный прием мизопростола или проведена вакуум-аспирация полости матки.

Медицинская реабилитация

В большинстве случаев, после неосложненного медицинского аборта, специализированная медицинская реабилитация не требуется. Основное внимание уделяется восстановлению репродуктивного здоровья женщины и профилактике осложнений.

Важными аспектами являются:

• Консультирование по вопросам контрацепции и планирования семьи: предоставление информации о различных методах контрацепции и помощь в выборе наиболее подходящего варианта для предотвращения нежелательной беременности в будущем.
• Психологическая поддержка: при необходимости, предоставление психологической помощи и консультирования для женщин, испытывающих эмоциональный дистресс после аборта.
• Динамическое наблюдение: рекомендуется контрольный визит к врачу через 10-14 дней после аборта для оценки общего состояния, исключения осложнений и подтверждения полного прерывания беременности.

В редких случаях, при развитии осложнений после аборта (например, инфекционно-воспалительных заболеваний), может потребоваться индивидуальная программа реабилитации, направленная на восстановление здоровья.

Профилактика Медицинского аборта

Профилактика в контексте медицинского аборта направлена на предотвращение нежелательных беременностей и снижение потребности в искусственном прерывании беременности. Основные направления профилактики включают:

• Планирование семьи и контрацепция: обеспечение доступности информации и услуг по вопросам планирования семьи, пропаганда ответственного сексуального поведения и использования эффективных методов контрацепции. Контрацепция может быть назначена сразу после аборта, включая гормональные контрацептивы и внутриматочные спирали.
• Доабортное консультирование: предоставление женщине полной и объективной информации о беременности, альтернативных вариантах решения, процедуре аборта, возможных рисках и осложнениях, а также психологическая поддержка для принятия информированного решения. Консультирование также направлено на профилактику повторных абортов.
• Повышение осведомленности населения: информирование о методах контрацепции, репродуктивном здоровье и доступных услугах по планированию семьи.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при медицинском аборте включает следующие аспекты:

• Амбулаторное и стационарное ведение: медикаментозный аборт на ранних сроках беременности может проводиться амбулаторно под наблюдением врача. Хирургические аборты и медикаментозные аборты на сроке более 12 недель, а также аборты при наличии сопутствующих заболеваний или факторов риска, рекомендуется проводить в условиях стационара.
• Госпитализация: показаниями для госпитализации являются медицинский аборт на сроке 12-22 недели, наличие клинически значимого истончения рубца на матке, миомы матки больших размеров, аномалий развития половых органов, тяжелых соматических заболеваний, а также развитие осложнений после аборта.
• Разделение потоков пациенток: рекомендуется госпитализировать пациенток, планирующих прерывание беременности, и пациенток с угрозой прерывания беременности, желающих сохранить беременность, в разные отделения или палаты гинекологического стационара.
• Критерии выписки из стационара: отсутствие осложнений после медицинского аборта является основным критерием для выписки пациентки из стационара.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при медицинском аборте включают ряд параметров, отражающих соблюдение стандартов диагностики и лечения, а также обеспечение безопасности и эффективности процедуры. К основным критериям относятся:

1. Определение срока беременности на основании анамнеза и УЗИ при первичном обращении.
2. Проведение бимануального влагалищного исследования и осмотра шейки матки при первичном обращении.
3. Выполнение УЗИ матки и придатков (или УЗИ плода) при первичном обращении.
4. Проведение консультации психолога (медицинского психолога, специалиста по социальной работе) при первичном обращении.
5. Определение группы крови и резус-фактора (при отсутствии данных исследований во время текущей беременности).
6. Определение резус-антител у резус-отрицательных пациенток (при необходимости).
7. Микроскопическое исследование влагалищных мазков при первичном обращении.
8. Назначение мифепристона и мизопростола по утвержденной схеме при медикаментозном аборте (при отсутствии противопоказаний).
9. Проведение анестезии при хирургическом аборте.
10. Проведение антибиотикопрофилактики при хирургическом аборте и медикаментозном аборте у пациенток группы высокого риска.
11. Введение антирезус-иммуноглобулина резус-отрицательным пациенткам в течение 72 часов после аборта (при необходимости).
12. Проведение контрольного бимануального влагалищного исследования и осмотра шейки матки после аборта.
13. Исследование уровня ХГЧ и/или УЗИ матки и придатков при подозрении на неполный аборт или внематочную беременность.