Интраокулярная ретинобластома клинические рекомендации

Введение

Ретинобластома (РБ) – это злокачественное новообразование сетчатки глаза, являющееся наиболее распространенной формой рака глаза у детей. Эта опухоль нейроэктодермального происхождения возникает из клеток сетчатки, отвечающих за восприятие света. Ранняя диагностика и своевременное лечение играют решающую роль в сохранении зрения и жизни ребенка.

Этиология и патогенез

В основе развития ретинобластомы лежит мутация гена RB1, расположенного на 13-й хромосоме. Выделяют две основные формы заболевания: наследственную и спорадическую.

Наследственная форма обусловлена наличием мутации в одном из аллелей гена RB1, которая передается по наследству. Для развития опухоли необходима мутация и во втором аллеле гена RB1, что происходит в клетках сетчатки. Наследственная форма часто бывает двусторонней и мультифокальной, возникая в более раннем возрасте. Дети с наследственной формой РБ имеют повышенный риск развития вторичных злокачественных опухолей, таких как остеосаркома и другие виды рака.

Спорадическая форма возникает в результате мутации обоих аллелей гена RB1 непосредственно в клетках сетчатки. Она, как правило, односторонняя и монофокальная, диагностируется в более позднем возрасте.

В редких случаях, при наследственной форме ретинобластомы может развиться трилатеральная ретинобластома, характеризующаяся сочетанием двусторонней ретинобластомы с опухолью шишковидной железы (пинеалобластомой). Это крайне агрессивная форма заболевания с неблагоприятным прогнозом.

По характеру роста выделяют несколько форм ретинобластомы:

• Экзофитный рост: Опухоль развивается между наружными слоями сетчатки и пигментным эпителием, отслаивая сетчатку. Характеризуется инвазией в хориоидею и выходом за пределы глаза.
• Эндофитный рост: Опухоль распространяется на внутреннюю поверхность сетчатки и в стекловидное тело, образуя отсевы в виде "стеариновых капель".
• Смешанный рост: Сочетает признаки экзофитного и эндофитного роста.
• Диффузный рост: Опухоль инфильтрирует все слои сетчатки, симулируя воспалительные процессы.

Эпидемиология

Ретинобластома составляет значительную долю среди злокачественных новообразований у детей, занимая от 2,5% до 4,5% всех детских онкологических заболеваний и 90-95% среди злокачественных опухолей глаза у детей. Частота встречаемости составляет примерно 1 случай на 15000-22000 новорожденных. В большинстве случаев (около 80%) ретинобластома диагностируется у детей в возрасте до 3-4 лет. Односторонние формы чаще встречаются на более поздних стадиях и могут быть диагностированы позже, чем двусторонние формы, которые обычно проявляются в первый год жизни. Наследственные формы ретинобластомы, как правило, диагностируются в более раннем возрасте и чаще бывают двусторонними или мультифокальными.

МКБ-10

C69.2 - Злокачественное новообразование сетчатки.

Классификация заболевания

Для определения тактики лечения и прогноза ретинобластомы используются различные классификации, включая международную классификацию интраокулярной ретинобластомы АВС (Амстердам, 2001) и TNM классификацию.

Классификация ABC (Амстердам, 2001):

• Группа А: Малые интраретинальные опухоли (≤3 мм), расположенные на безопасном расстоянии от диска зрительного нерва и макулы.
• Группа B: Прочие отдельные опухоли, ограниченные сетчаткой, без субретинального обсеменения.
• Группа C: Локальные опухоли с локальным обсеменением стекловидного тела или субретинальным обсеменением вблизи опухоли.
• Группа D: Диффузно распространенные опухоли с массивным обсеменением стекловидного тела и/или субретинального пространства, возможно с тотальной отслойкой сетчатки.
• Группа E: Опухоли с крайне неблагоприятным прогнозом, включающие поражение переднего сегмента глаза, глаукому, некроз опухоли, фтизис глаза.

TNM Классификация (8-е издание, AJCC, 2018):

TNM классификация используется для стадирования ретинобластомы, учитывая размер и распространение первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Также учитываются генетические особенности (H) и патоморфологические данные (pTNM). Классификация TNM позволяет более точно определить стадию заболевания и выбрать оптимальную стратегию лечения.

Клиническая картина заболевания

На ранних стадиях ретинобластома часто протекает бессимптомно. Первые признаки могут проявиться при распространении опухоли на центральную часть сетчатки или увеличении ее размера.

Ранние симптомы:

• Косоглазие: Может быть одним из первых признаков, особенно при центральной локализации опухоли.

Поздние симптомы:

• Лейкокория ("белый зрачок" или "симптом кошачьего глаза"): Наиболее характерный симптом, возникающий из-за отражения света от опухоли.
• Паралитический мидриаз: Стойкое расширение зрачка без реакции на свет, вызванное отслойкой сетчатки.
• Гемофтальм: Кровоизлияние в стекловидное тело.
• Рубеоз радужки и вторичная неоваскулярная глаукома: Патологический рост сосудов на радужке и в углу передней камеры, приводящий к повышению внутриглазного давления и развитию глаукомы.
• Буфтальм: Увеличение размера глазного яблока при глаукоме.
• Покраснение и боль в глазу.
• Псевдогипопион: Скопление опухолевых клеток в передней камере глаза, имитирующее гипопион (скопление гноя).
• Экзофтальм: Выпячивание глазного яблока при прорастании опухоли в орбиту.

Диагностика заболевания

Диагностика ретинобластомы включает комплексное обследование, направленное на подтверждение диагноза, определение стадии и распространенности опухоли, а также дифференциальную диагностику с другими заболеваниями глаз.

Дифференциальная диагностика проводится с рядом заболеваний, имеющих схожие симптомы, включая увеиты, ретинит Коатса, катаракту, ретинопатию недоношенных, отслойку сетчатки, глаукому, кисты стекловидного тела и другие.

Методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Тщательный сбор анамнеза, включая семейный анамнез на наличие ретинобластомы и других онкологических заболеваний.
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния ребенка, осмотр век, положения глаз, движений глазных яблок, реакции зрачков на свет, измерение внутриглазного давления.
• Офтальмологическое обследование: Визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия (прямая и обратная) с медикаментозным мидриазом под общей анестезией. Офтальмоскопия является ключевым методом для диагностики и определения характеристик опухоли.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаз и орбит: Позволяет оценить структуру глаза, наличие и распространенность опухоли, обсеменение стекловидного тела, состояние оболочек глаза, наличие отслойки сетчатки, гемофтальма.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): Применяется для детального изучения структуры сетчатки, особенно при малых опухолях групп А и В, для дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения.
• Электрофизиологические исследования (ЭРГ, ЗВП): Используются для оценки функционального состояния сетчатки и зрительного нерва после лечения.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит и головного мозга с контрастным усилением: Необходима для исключения экстраокулярного распространения опухоли, трилатеральной ретинобластомы, метастазов и другой патологии ЦНС.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: Для исключения метастазов в легкие.
• УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов: Для исключения метастатического поражения.
• Сцинтиграфия костей и мягких тканей, пункция костного мозга и спинномозговая пункция: Проводятся при подозрении на экстраокулярную форму ретинобластомы для выявления метастазов.
• Молекулярно-генетическое исследование: Анализ мутаций гена RB1 в опухолевой ткани или крови для подтверждения диагноза и определения наследственной формы заболевания. Консультация врача-генетика рекомендуется всем пациентам и их родственникам первой степени родства.

Лечение заболевания

Лечение ретинобластомы является мультидисциплинарным и зависит от многих факторов, включая стадию заболевания, размер и локализацию опухоли, характер роста, наличие одно- или двустороннего поражения, возраст пациента и генетические особенности.

Основные методы лечения:

• Локальная офтальмологическая терапия (ЛокТ): Используется при интраокулярной ретинобластоме группы А. Включает криодеструкцию, термотерапию и лазерную коагуляцию для разрушения опухоли.
• Системная полихимиотерапия (ПХТ): Применяется при группах B, C, D и при наличии факторов риска. Может быть двух- или трехкомпонентной, включать винкристин, карбоплатин, этопозид, ифосфамид, доксорубицин.
• Селективная интраартериальная химиотерапия (СИАХТ): Метод доставки химиопрепаратов непосредственно в глазную артерию, позволяющий достичь высокой концентрации препарата в опухоли при снижении системного воздействия. Эффективна при группах B, C, D, а также при рецидивах и резистентных формах.
• Интравитреальная химиотерапия (ИВХТ): Введение химиопрепарата непосредственно в стекловидное тело, применяется при эндофитном росте и обсеменении стекловидного тела.
• Брахитерапия: Локальное облучение опухоли с помощью радиоактивных аппликаторов, подшиваемых к склере, используется при опухолях небольшого размера.
• Дистанционная лучевая терапия (ЛТ): Применяется после энуклеации при наличии факторов высокого риска (ретроламинарная инвазия зрительного нерва, экстрасклеральное распространение, опухолевые клетки в крае резекции зрительного нерва).
• Хирургическое лечение (энуклеация): Удаление глазного яблока, является стандартом лечения для группы Е и при неэффективности других методов. В некоторых случаях может потребоваться прехиазмальная резекция зрительного нерва.
• Транспупиллярная термотерапия (ТТТ): Разновидность лазерного лечения, применяется при небольших опухолях.

Выбор метода лечения определяется индивидуально в каждом конкретном случае мультидисциплинарной командой специалистов, включая детского онколога, офтальмолога и радиолога.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после лечения ретинобластомы направлена на восстановление зрительных функций, психологическую адаптацию ребенка и социальную интеграцию.

Основные направления реабилитации:

• Протезирование: При энуклеации выполняется первичное эндопротезирование анофтальмической орбиты и наружное глазное протезирование.
• Офтальмологическая реабилитация: Коррекция зрения, плеоптическое лечение при амблиопии, использование средств коррекции зрения.
• Психологическая помощь: Психологическая поддержка ребенка и семьи, помощь в адаптации к жизни после лечения.
• Социальная реабилитация: Помощь в адаптации в детском коллективе, школе.

Профилактика Интраокулярной ретинобластомы

Специфической профилактики ретинобластомы не существует. Ранняя диагностика играет ключевую роль в улучшении прогноза.

Меры раннего выявления:

• Диспансеризация детей: Обязательный осмотр офтальмологом с офтальмоскопией и медикаментозным мидриазом в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год жизни, далее – не реже 1 раза в 6 месяцев до 3 лет, затем ежегодно до 7 лет.
• Раннее обращение к врачу: При появлении любых подозрительных симптомов (лейкокория, косоглазие и др.) необходимо немедленно обратиться к офтальмологу.
• Генетическое консультирование: Семьям с наследственной формой ретинобластомы рекомендуется генетическое консультирование для оценки риска рождения детей с ретинобластомой и планирования беременности.

Контрольные обследования после лечения:

После завершения лечения ретинобластомы необходимо регулярное диспансерное наблюдение для своевременного выявления рецидивов и вторичных опухолей. Частота и объем обследований зависят от формы ретинобластомы, проведенного лечения и наличия генетических факторов риска. Рекомендуется пожизненное наблюдение у детского онколога и офтальмолога.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ретинобластомой оказывается в специализированных медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание онкологической помощи детям. Лечение проводится мультидисциплинарной командой специалистов. Госпитализация может быть экстренной (при осложнениях) или плановой (для проведения лечения). Выписка осуществляется после завершения курса лечения при отсутствии осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение ряда диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями. К ним относятся: осмотр офтальмологом, патолого-анатомическое исследование удаленного глаза, общий и биохимический анализы крови, офтальмологические инструментальные исследования (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, УЗИ глаз и орбит), КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и лимфоузлов, консультация врача-генетика, молекулярно-генетическое исследование.