Инородное тело в пищеварительном тракте клинические рекомендации

Введение

Инородное тело в пищеварительном тракте – это любой предмет, не являющийся пищей, который попадает в просвет пищевода, желудка или кишечника. Это могут быть случайно проглоченные предметы, такие как монеты, игрушки, кости, или преднамеренно введенные объекты. Данная проблема является актуальной для врачей различных специальностей, требуя своевременной диагностики и эффективного лечения для предотвращения серьезных осложнений.

Этиология и патогенез

Попадание инородных тел в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) происходит по различным причинам. У детей это часто связано с любопытством и склонностью исследовать мир через рот. Взрослые могут проглотить инородные тела случайно, например, с пищей, или намеренно, в том числе при психических расстройствах или с целью сокрытия запрещенных веществ. Ятрогенные инородные тела могут возникнуть в результате медицинских процедур.

Патогенез повреждения зависит от типа инородного тела, его размера, формы, локализации и времени нахождения в ЖКТ. Инертные предметы могут не вызывать значительных повреждений и часто самостоятельно покидают организм. Однако острые, крупные или химически активные инородные тела могут привести к эрозиям, язвам, перфорации стенки ЖКТ, кровотечениям, обструкции и другим осложнениям. Особую опасность представляют батарейки, которые могут вызвать химический ожог и перфорацию в короткие сроки, и магниты, способные привести к некрозу тканей из-за компрессии между несколькими магнитами или магнитом и металлическим предметом.

Эпидемиология

Инородные тела ЖКТ – распространенная проблема как в педиатрической, так и во взрослой практике. У детей пик заболеваемости приходится на ранний возраст, когда они активно познают окружающий мир. Монеты являются наиболее часто проглатываемыми предметами. У взрослых частота обнаружения инородных тел возрастает в группах риска, таких как пожилые люди, лица с психическими расстройствами, заключенные и наркокурьеры. В последние годы отмечается рост числа случаев проглатывания дисковых батареек детьми, что связано с распространением бытовой электроники. Несмотря на то, что большинство инородных тел выходит естественным путем, значительное число случаев требует эндоскопического вмешательства, а меньшая часть – хирургического.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) инородное тело в пищеварительном тракте кодируется рубрикой T18. Эта рубрика включает в себя уточнения по локализации инородного тела:

• T18.0 – Инородное тело во рту
• T18.1 – Инородное тело в пищеводе
• T18.2 – Инородное тело в желудке
• T18.3 – Инородное тело в тонкой кишке
• T18.4 – Инородное тело в ободочной кишке
• T18.5 – Инородное тело в заднем проходе и прямой кишке
• T18.8 – Инородное тело в другом или нескольких отделах пищеварительного тракта
• T18.9 – Инородное тело в неуточненной части пищеварительного тракта

Классификация заболевания или состояния

Для удобства клинической практики инородные тела ЖКТ классифицируют по нескольким критериям:

• По происхождению:

  • Истинные инородные тела: попавшие извне (проглоченные, введенные через задний проход, ятрогенные, травматические).
  • Условно инородные тела: образовавшиеся в организме (пищевой комок, безоары, желчные или каловые камни, конгломераты паразитов).

• По локализации: пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка. Пищевод является наиболее частой локализацией.

• По рентгеноконтрастности: рентгеноконтрастные (металл, кости) и рентгенонегативные (пластик, дерево, стекло, пищевой комок).

• По патологическому воздействию:

  • Инертные: не вызывающие выраженного повреждения (монеты, гладкие предметы).
  • Агрессивные: оказывающие повреждающее действие:
    • Химически активные: (батарейки).
    • Физически активные: (магниты).
    • Механически активные: (острые предметы).
    • Комбинированного действия: (безоары, силикагелевые шарики).

• По форме и размеру: тупые, острые, длинные, мелкие, средние, крупные.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления инородного тела ЖКТ варьируют в зависимости от локализации, типа, размера и наличия осложнений. Выделяют латентную (бессимптомную), манифестную (с выраженными симптомами) и осложненную формы.

Симптомы инородного тела пищевода могут включать:

• Дисфагию (затруднение глотания) и одинофагию (болезненное глотание).
• Боли за грудиной или в горле.
• Слюнотечение.
• Рвоту или срыгивание.
• Чувство комка в горле.
• Кашель, одышку (особенно у детей при локализации в шейном отделе).

Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки часто протекают малосимптомно. Крупные предметы могут вызывать боли в эпигастрии, тошноту, чувство тяжести. Длительное нахождение может привести к перфорации.

Инородные тела прямой кишки могут вызывать тенезмы, боли в промежности, кровь в стуле, задержку стула.

Важно отметить, что отсутствие симптомов не исключает наличия инородного тела и не должно быть поводом для отказа от обследования.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика инородных тел ЖКТ включает:

• Анамнез и жалобы: тщательный сбор анамнеза о возможном проглатывании инородного тела, времени, характере предмета, симптомах. Особенно важен анамнез у детей и пациентов с психическими нарушениями.
• Физикальное обследование: осмотр ротоглотки, пальпация шеи и живота для выявления признаков осложнений (эмфизема, инфильтраты, перитонеальные симптомы). Пальцевое ректальное исследование при подозрении на инородное тело прямой кишки.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови для оценки воспалительных изменений, биохимический анализ крови для оценки общего состояния.
• Инструментальная диагностика:
  • Рентгенография: обзорная рентгенография шеи, грудной клетки и брюшной полости является первым шагом, особенно при подозрении на рентгеноконтрастное инородное тело. Рентгенография в двух проекциях повышает вероятность обнаружения.
  • Рентгеноскопия с контрастированием: используется при подозрении на рентгенонегативное инородное тело или осложнения (перфорация). Предпочтительно использование водорастворимых контрастных веществ, избегая бария сульфата, который может затруднить эндоскопию.
  • Компьютерная томография (КТ): высокоинформативный метод, особенно для рентгенонегативных инородных тел и диагностики осложнений (перфорация, медиастинит, абсцесс).
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): является "золотым стандартом" диагностики и лечения инородных тел верхних отделов ЖКТ. Позволяет визуализировать инородное тело, оценить состояние слизистой и провести удаление.
  • Ректороманоскопия/Колоноскопия: используются для диагностики и удаления инородных тел прямой и толстой кишки.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, имитирующими клинику инородного тела ЖКТ (эзофагиты, ахалазия кардии, острый коронарный синдром, острый живот).

Лечение заболевания

Лечение инородных тел ЖКТ может быть консервативным или оперативным (эндоскопическим или хирургическим).

Консервативное лечение (динамическое наблюдение) возможно в случаях:

• Инертных, тупых, небольших инородных тел, не вызывающих симптомов и не локализующихся в пищеводе.
• Гарантии самостоятельного отхождения инородного тела.
• Контейнеров с наркотиками (без признаков разрыва) – наблюдение, кишечный лаваж.

При консервативном ведении необходим рентгенологический контроль за продвижением инородного тела. При задержке в желудке более 3-4 недель показано эндоскопическое удаление.

Эндоскопическое лечение является методом выбора для большинства случаев удаления инородных тел ЖКТ. Показания к экстренному эндоскопическому вмешательству:

• Полная обструкция пищевода.
• Острые инородные тела в пищеводе.
• Батарейки в пищеводе.

Срочное эндоскопическое вмешательство показано при:

• Других инородных телах пищевода (включая магниты).
• Острых, крупных, длинных инородных телах, магнитах и батарейках в желудке или проксимальном отделе ДПК.

Эндоскопическое удаление проводится под общей анестезией, особенно у детей и при удалении потенциально травмоопасных предметов. Используются различные эндоскопические инструменты (щипцы, петли, корзины, сетчатые ловушки) в зависимости от типа инородного тела. При удалении острых предметов применяют защитные устройства на эндоскоп (дистальный колпачок, тубус).

Хирургическое лечение показано в случаях:

• Невозможности эндоскопического удаления.
• Длительного стояния инородного тела в тонкой кишке без продвижения.
• Перфорации ЖКТ с осложнениями (медиастинит, перитонит, флегмона).
• Кишечной непроходимости, вызванной инородным телом.
• Массивного кровотечения, не останавливающегося эндоскопически.
• Разрыва контейнера с наркотиками.

Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и осложнений. Возможно выполнение гастротомии, энтеротомии, колотомии, резекции кишки, ушивания перфорации, дренирования средостения, наложения стомы.

Медикаментозная терапия включает противовоспалительные, обезболивающие препараты (НПВС, парацетамол) для купирования воспаления и боли, а также антибактериальную терапию при осложнениях (перфорация, медиастинит, перитонит) или после эндоскопического ушивания перфорации.

Медицинская реабилитация

Реабилитация требуется пациентам с осложнениями или после хирургического лечения. Объем реабилитационных мероприятий зависит от типа осложнения, вида операции и течения послеоперационного периода. Пациенты после неосложненного удаления инородного тела, как правило, не нуждаются в специальной реабилитации.

Профилактика Инородного тела в пищеварительном тракте

Профилактика инородных тел ЖКТ включает:

• Разъяснительная работа с родителями о недопустимости оставления детей без присмотра и необходимости убирать мелкие предметы из зоны досягаемости.
• Выбор игрушек, соответствующих возрасту и стандартам безопасности.
• Диспансерное наблюдение психиатра и невролога для пациентов с трихобезоарами.
• Плановые ЭГДС для пациентов с трихобезоарами для предотвращения рецидивов.
• Лечение заболеваний пищевода, предрасполагающих к вклинению пищевого комка (стриктуры, эзофагиты, опухоли).

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи при подозрении на инородное тело ЖКТ начинается на догоспитальном этапе. Не рекомендуется промывание желудка или попытки протолкнуть инородное тело на догоспитальном этапе. Пациенты с подозрением на инородное тело ЖКТ должны быть направлены в многопрофильный стационар, имеющий круглосуточную эндоскопическую службу и оториноларинголога. В тяжелых случаях (аспирация, перитонит, кишечная непроходимость) необходима госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Эндоскопический кабинет должен быть оснащен необходимым оборудованием и инструментарием. Консервативное ведение неосложненных случаев возможно амбулаторно. Госпитализация для наблюдения показана после сложных эндоскопических удалений, при проглатывании опасных предметов или при наличии повреждений слизистой.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

1. Прием и осмотр врачом-оториноларингологом (или замещающим специалистом) и врачом-хирургом при поступлении.
2. Выполнение рентгенографии мягких тканей шеи и прицельной рентгенографии органов грудной клетки при подозрении на инородное тело пищевода.
3. Выполнение рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом при подозрении на перфорацию пищевода.
4. Выполнение КТ органов грудной и брюшной полости по показаниям (подозрение на перфорацию или другие осложнения).
5. Выполнение экстренной (в течение 2-6 часов) ЭГДС с эндоскопическим удалением при острых инородных телах, батарейках, полной обструкции пищевода.
6. Выполнение срочной (до 24 часов) ЭГДС с эндоскопическим удалением при других инородных телах желудка и тонкой кишки.
7. Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода, желудка и тонкой кишки с применением внутривенной аналгезии или комбинированного эндотрахеального наркоза.