Инородное тело роговицы клинические рекомендации

Введение

Инородное тело роговицы – распространенная офтальмологическая проблема, представляющая собой внедрение чужеродного объекта в роговичную оболочку глаза. Данное состояние варьируется от поверхностных микротравм до глубоких повреждений, способных классифицироваться как закрытая или открытая травма глаза в зависимости от глубины проникновения и целостности фиброзной капсулы. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют решающую роль в предотвращении осложнений и сохранении зрительных функций.

Этиология и патогенез

Основными этиологическими факторами попадания инородных тел в роговицу в мирное время являются несчастные случаи, включая производственные травмы (работа с металлом, камнем без защитных средств), бытовые инциденты, дорожно-транспортные происшествия и спортивные травмы. Взрывные травмы, характерные для горнодобывающей промышленности или военных действий, часто приводят к двусторонним множественным поражениям с внедрением осколков в роговицу и склеру, нередко сопровождаясь ожогами и контузией глаза. Работа с угловой шлифовальной машиной ("болгаркой") и циркулярной пилой является частой причиной поверхностных инородных тел роговицы.

Патогенез повреждения роговицы инородным телом включает стадию альтерации тканей, экссудативное воспаление с отеком, демаркационное нагноение и, в некоторых случаях, пролиферативные процессы с формированием капсулы вокруг инородного тела. Реакция тканей зависит от химической активности, размера и формы инородного тела, общего состояния организма и местной тканевой реактивности. Несвоевременное удаление инородного тела и отсутствие лечения могут привести к развитию кератита, язвы роговицы и прогрессированию воспаления вплоть до эндофтальмита. Органические инородные тела (дерево, жало насекомых) вызывают более выраженную воспалительную реакцию. Длительное нахождение металлических инородных тел может привести к развитию металлоза роговицы.

Эпидемиология

Повреждения роговицы, включая инородные тела, являются распространенными травмами глаза, составляя около 10% первичных обращений по поводу глазных травм. В регистрах повреждений органа зрения отмечается, что роговица поражается более чем в половине случаев серьезных глазных травм. Инородные тела роговицы встречаются как в мирное, так и в военное время. В мирное время производственные травмы являются частой причиной, тогда как в военное время осколочные ранения преобладают, часто с множественными и двусторонними поражениями, утяжеляющими прогноз.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), инородное тело роговицы кодируется следующим образом:

• T15.0 – Инородное тело в роговице.
• S05.5 – Проникающая рана глазного яблока с инородным телом (при глубоком проникновении).
• S05.8 – Другие травмы глаза и орбиты (для сопутствующих травм).

Классификация заболевания или состояния

Инородные тела роговицы классифицируются по нескольким критериям:

• Глубина залегания:
  • Поверхностные: Расположены в эпителии или передних слоях стромы роговицы.
  • Глубокие: Расположены в глубоких слоях стромы роговицы.
• Характер ранения:
  • Непрободные: Повреждения, не сопровождающиеся полнослойным нарушением целостности фиброзной капсулы глаза. Большинство инородных тел роговицы относятся к этой категории.
  • Прободные (проникающие): Повреждения с полнослойным нарушением целостности фиброзной капсулы, включая глубокие инородные тела, проникающие через всю толщу роговицы.
• Магнитные свойства:
  • Магнитные: Например, металлические осколки железа.
  • Немагнитные: Например, стекло, камень, пластик, дерево.
  • С невыясненной магнитностью.
• Степень тяжести травмы: (Классификация Волкова В.В. и соавт.)
  • Легкие: Поверхностные инородные тела, не угрожающие зрительным функциям.
  • Средней тяжести: Глубокие инородные тела без прободения, вызывающие умеренное снижение функции.
  • Тяжелые: Проникающие инородные тела, угрожающие значительным нарушением зрительных функций.
• Количество:
  • Единичные.
  • Множественные.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина инородного тела роговицы характеризуется:

• Роговичным синдромом: Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм.
• Поверхностной инъекцией глазного яблока.
• Отечностью роговицы вокруг инородного тела.
• Снижением остроты зрения при локализации инородного тела в оптической зоне (зрачковой области). При периферической локализации зрение может не нарушаться.
• Визуализацией инородного тела в роговице, отличающегося по цвету и структуре от окружающих тканей.
• При металлических инородных телах: Возможно наличие венчика окисла металла (ржавого при железе, зеленоватого при меди).

Клинические признаки глубокого инородного тела роговицы могут включать:

• Отсутствие роговичного синдрома при подэпителиальном расположении.
• Положительную пробу Зейделя при прободении роговицы, если рана не тампонирована инородным телом.
• Мелкую переднюю камеру при прободении.
• Гипотонию (пониженное внутриглазное давление).
• Гифему (кровь в передней камере) при повреждении радужки.

При инфицировании инородного тела развиваются признаки кератита: нарастание отека, инфильтрат роговицы, слизистое, фибринозное или гнойное отделяемое, изъязвление роговицы, возможно развитие иридоциклита и эндофтальмита.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика инородного тела роговицы основывается на:

• Анамнестических данных: Жалобы пациента, обстоятельства травмы, характер повреждающего агента.
• Физикальном обследовании: Оценка общего состояния пациента и офтальмологический осмотр.

• Инструментальных методах обследования:

  • Визометрия: Оценка остроты зрения. У детей выполняется ориентировочно или с использованием специальных таблиц и методов.
  • Биомикроскопия глаза: Основной метод для визуализации инородного тела, определения глубины залегания и оценки сопутствующих изменений. При блефароспазме может потребоваться инстилляция анестетика и использование векорасширителя.
  • Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения: Альтернатива биомикроскопии при ее недоступности.
  • Флюоресцеиновая инстилляционная проба (проба Зейделя): Для исключения проникающего ранения.
  • Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отдела глаза: Для детальной оценки глубины залегания и характера ранения, особенно при сомнениях в проникающем характере.
  • Рентгенография глазницы и придаточных пазух носа, Компьютерная томография (КТ) глазниц и придаточных пазух носа: Применяются при подозрении на внутриглазные инородные тела, инородные тела глазницы и прилежащих структур, особенно при средней и тяжелой степени травмы.

Лабораторные диагностические исследования при неосложненном инородном теле роговицы обычно не требуются.

Лечение заболевания

Лечение инородного тела роговицы включает консервативные и хирургические методы.

3.1. Консервативное лечение:

• Инстилляция местных анестетиков: Для обезболивания перед удалением инородного тела.
• Инстилляция противомикробных препаратов (фторхинолоны, пиклоксидин): Для профилактики и лечения бактериальной инфекции.
• Инстилляция кортикостероидов и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): При выраженном отеке роговицы и кератите для купирования воспаления.
• Введение противостолбнячного анатоксина: Обязательно при проникающих ранениях для профилактики столбняка.
• Инстилляция регенерирующих препаратов (декспантенол): Для стимуляции эпителизации роговицы.
• Ношение мягкой контактной линзы: Для защиты роговицы, оптимизации эпителизации и уменьшения испарения слезной пленки.

3.2. Хирургическое лечение:

• Удаление инородного тела роговицы: Основной метод лечения. Выполняется в ранние сроки.
  • Поверхностные инородные тела: Могут быть удалены не врачом-офтальмологом в рамках доврачебной или первичной врачебной помощи с помощью влажной ватной палочки после инстилляции анестетика.
  • Более глубокие или не удаленные ватной палочкой инородные тела: Удаляются врачом-офтальмологом в условиях щелевой лампы или операционного микроскопа с использованием копьевидной иглы, остроконечного пинцета или инъекционной иглы. При наличии ржавого ободка вокруг металлического инородного тела, его также аккуратно удаляют.
  • Глубоко расположенные инородные тела: Удаляются в операционной в связи с риском перфорации роговицы. Может потребоваться фиксация глазного яблока, разрез роговицы, извлечение инородного тела с использованием магнита (для магнитных инородных тел) или других инструментов. В сложных случаях, особенно при проникновении в переднюю камеру, могут потребоваться более сложные техники, включая вскрытие глазного яблока.

Глубоко расположенные химически инертные инородные тела, не вызывающие воспаления, могут не подлежать удалению. При множественных осколках удаление проводится поэтапно, начиная с наиболее беспокоящих пациента.

Медицинская реабилитация

4.1. Медико-психологическая реабилитация:

Обычно не требуется при неосложненном течении. Психологическая помощь может быть необходима пациентам с тяжелыми бинокулярными множественными инородными телами, приводящими к снижению зрения или косметическим дефектам.

4.2. Хирургическая реабилитация:

Проводится при последствиях тяжелых повреждений роговицы через 3-6 месяцев после травмы. Включает:

• Фототерапевтическую кератэктомию (ФТК), эксимерлазерную фоторефракционную кератэктомию, поверхностную кератоэктомию: При неглубоких помутнениях роговицы в оптической зоне.
• Переднюю послойную или сквозную кератопластику: При выраженных глубоких помутнениях роговицы.

Профилактика Инородного тела роговицы

Профилактика попадания инородных тел в роговицу заключается в соблюдении техники безопасности при работе с движущимися механизмами, использовании средств индивидуальной защиты (защитные очки, маски) при обработке металла, камня, дерева, использовании шлемов при езде на мотоцикле и велосипеде. Профилактика криминальных травм не разработана.

Диспансерное наблюдение показано пациентам, перенесшим тяжелые травмы глаза с глубокими или множественными инородными телами роговицы, до момента устранения дефекта и стабилизации зрительных функций.

Важным аспектом профилактики осложнений является информирование пациента о плане лечения, возможных рисках и осложнениях, для получения информированного согласия на лечение.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи при инородном теле роговицы зависит от глубины и характера повреждения.

• Поверхностное инородное тело роговицы:
  • Вид медицинской помощи: первичная доврачебная, первичная врачебная, первичная специализированная медико-санитарная.
  • Форма оказания: скорая медицинская помощь в неотложной форме.
  • Условия оказания: амбулаторно.
  • Сроки лечения: 1-7 дней.
  • Реабилитация: не требуется.
• Глубокое инородное тело роговицы:
  • Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.
  • Условия оказания: амбулаторно, стационарно.
  • Форма оказания: скорая медицинская помощь в неотложной форме, плановая.
  • Сроки лечения: определяются клиническим течением.
  • Реабилитация: устранение помутнений роговицы, последствий воспаления, предотвращение снижения зрения, косметическая реабилитация.

Порядок оказания медицинской помощи регламентируется приказом Минздрава России № 902н.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Выполнение визометрии.
3. Выполнение биомикроскопии глаза с определением степени тяжести травмы.
4. Проведение КТ глазниц и придаточных пазух носа при средней и тяжелой степени травмы для исключения других инородных тел.
5. Выполнение пробы Зейделя для оценки проникающего характера повреждения.
6. Удаление химически активных инородных тел роговицы (поверхностных и/или глубоких).
7. Подбор медикаментозной терапии.
8. Выполнение хирургической операции при последствиях инородных тел роговицы (кератопластика при помутнениях).