Инфекция мочевых путей клинические рекомендации

Введение

Инфекция мочевых путей (ИМП) у детей представляет собой воспалительный процесс, затрагивающий уротелий различных отделов мочевыводящего тракта. Этот процесс возникает как реакция на проникновение и размножение патогенных микроорганизмов в мочевыводящих путях. В педиатрической практике ИМП является распространенным заболеванием, требующим своевременной диагностики и адекватного лечения для предотвращения возможных осложнений и долгосрочных последствий для здоровья мочевыделительной системы ребенка.

Этиология и патогенез

Основными возбудителями инфекций мочевых путей у детей являются грамотрицательные бактерии. Среди внебольничных инфекций доминирует Escherichia coli (E. coli), на долю которой приходится большинство случаев. Другие представители семейства Enterobacterales, такие как Klebsiella pneumoniae, также играют значимую роль, хотя и с меньшей частотой. Грамположительные микроорганизмы, такие как энтерококки и стафилококки, встречаются реже.

Внутрибольничные (нозокомиальные) ИМП также вызываются преимущественно грамотрицательными бактериями, включая Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp., особенно у новорожденных и детей с ослабленным иммунитетом. У новорожденных стрептококки групп А и В также могут быть причиной ИМП.

Патогенез ИМП часто связан с восходящим путем инфицирования, когда бактерии из прямой кишки и промежности проникают в мочевыводящие пути. Анатомические особенности девочек, такие как короткая уретра, способствуют более частому возникновению ИМП.

Факторы риска развития ИМП включают аномалии развития мочевыводящих путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия), нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и биологические свойства бактерий, способствующие их адгезии и колонизации уротелия.

Развитие воспалительного процесса обусловлено взаимодействием бактерий с уротелием и запуском каскада иммунных реакций, включая активацию макрофагов, лимфоцитов и выработку провоспалительных цитокинов, что приводит к повреждению тканей мочевыводящих путей.

Эпидемиология

Инфекции мочевых путей – распространенная проблема в педиатрии. Частота встречаемости ИМП у детей составляет приблизительно 18 случаев на 1000 детского населения. Наиболее уязвимыми являются дети первого года жизни. У младенцев и детей раннего возраста ИМП является одной из наиболее частых серьезных бактериальных инфекций, встречаясь у 10-15% госпитализированных детей с лихорадкой. В первый год жизни ИМП чаще диагностируется у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. Рецидивирующее течение наблюдается у значительной части детей, особенно в течение первого года после первого эпизода.

Частота рецидивов после первого эпизода ИМП:

• Девочки:
  • Около 30% в течение первого года.
  • Около 50% в течение пяти лет.
• Мальчики:
  • 15-20% в течение первого года.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) инфекции мочевых путей кодируются следующим образом:

• N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит
• N11 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
  • N11.0 - Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
  • N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит
  • N11.8 - Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты
  • N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный
• N13.6 - Пионефроз
• N15.1 - Абсцесс почки и околопочечной клетчатки
• N30 - Цистит
  • N30.0 - Острый цистит
  • N30.1 - Интерстициальный цистит (хронический)
  • N30.9 - Цистит неуточненный
• N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации

Классификация заболевания или состояния

Классификация инфекций мочевых путей у детей основывается на нескольких критериях:

1. Наличие структурных аномалий мочевыводящих путей:

   • Неосложненная ИМП: отсутствуют структурные аномалии.
   • Осложненная ИМП: возникает на фоне структурных аномалий, часто сопровождается лихорадкой и, как правило, представляет собой пиелонефрит.

2. Локализация инфекционного процесса:

   • Пиелонефрит: поражение почечной паренхимы и лоханки (верхних мочевыводящих путей).
   • Цистит: поражение мочевого пузыря (нижних мочевыводящих путей).
   • Уретрит: поражение уретры.
   • Уросепсис: генерализованная инфекция, осложняющая ИМП.
   • Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации: когда невозможно точно определить место инфекции.

3. Стадия заболевания:

   • Активная стадия: наличие клинических проявлений и лабораторных признаков инфекции.
   • Стадия ремиссии: отсутствие клинических и лабораторных признаков активности инфекции.

4. Течение заболевания:

   • Острый пиелонефрит.
   • Хронический пиелонефрит: встречается крайне редко в детском возрасте.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ИМП у детей варьируют в зависимости от возраста и локализации инфекции.

У новорожденных и детей первого года жизни симптомы часто неспецифичны и могут включать:

• Нестабильность температуры тела (лихорадка или гипотермия).
• Раздражительность, вялость, отказ от еды, рвота.
• Апноэ, судороги, метаболический ацидоз (в тяжелых случаях).
• Зловонная моча (редко, но специфично).

У детей старше года симптомы становятся более специфичными:

Пиелонефрит (верхние мочевыводящие пути):

• Лихорадка (часто выше 39°C), озноб.
• Боли в животе, боку, пояснице.
• Рвота, недомогание.
• Болезненность при поколачивании в реберно-позвоночном углу.

Цистит (нижние мочевыводящие пути):

• Дизурия (болезненное мочеиспускание).
• Частое мочеиспускание, императивные позывы.
• Боли в надлобковой области и животе.
• Недержание мочи (дневное или ночное).
• Мутная или зловонная моча.

Общие симптомы, которые могут наблюдаться при ИМП у детей любого возраста:

• Бледность кожных покровов.
• Тахикардия.
• Признаки дегидратации (особенно у младенцев).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ИМП у детей включает комплексный подход, направленный на подтверждение наличия инфекции и определение ее локализации.

Лабораторная диагностика:

• Общий анализ мочи: является обязательным исследованием для выявления лейкоцитурии (повышенное количество лейкоцитов в моче) и нитритов. Лейкоцитурия определяется как более 10 лейкоцитов в поле зрения или более 25 лейкоцитов в 1 мкл мочи. Нитриты указывают на наличие бактерий, способных восстанавливать нитраты в нитриты.
• Бактериологическое исследование мочи (посев мочи): "золотой стандарт" диагностики ИМП. Позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Диагностически значимым является выявление ≥ 10⁵ КОЕ/мл мочи, полученной из средней струи, или ≥ 5 x 10⁴ КОЕ/мл при катетеризации, и любой рост при надлобковой пункции.
• Общий анализ крови: проводится при подозрении на пиелонефрит или осложненную ИМП для оценки воспалительной реакции (лейкоцитоз, повышение СОЭ).
• Биохимический анализ крови (функция почек): оценка уровня креатинина, мочевины, электролитов и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рекомендуется при осложненных формах ИМП, пиелонефрите, рецидивирующем течении, а также при применении нефротоксичных препаратов.
• С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ): рутинное определение не рекомендуется из-за недостаточной специфичности, но ПКТ может быть полезен при подозрении на уросепсис или для оценки ответа на антибиотикотерапию при тяжелом пиелонефрите.

Инструментальная диагностика:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря: рекомендуется всем детям с ИМП во время и после первого эпизода. Позволяет выявить структурные аномалии мочевыводящих путей, расширение ЧЛС, камни, абсцессы и оценить состояние мочевого пузыря после микции.
• Цистография: рекомендуется после первого эпизода фебрильной ИМП при наличии признаков нарушения уродинамики по данным УЗИ для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и других аномалий.
• Сцинтиграфия почек (статическая нефросцинтиграфия): рекомендуется детям до 3 лет с атипичным течением ИМП и при рецидивирующем течении для выявления очагов нефросклероза, не ранее чем через 4-6 месяцев после острого эпизода.
• Внутривенная урография и МР-урография: применяются как вспомогательные методы для выявления обструкции мочевыводящих путей и аномалий развития, после исключения ПМР. МР-урография предпочтительнее из-за отсутствия лучевой нагрузки.
• Цистоскопия: рутинно не рекомендуется, показана в редких случаях тяжелых степеней ПМР, уретероцеле, при неэффективности консервативной терапии и подозрении на сложные аномалии.

Лечение заболевания

Лечение ИМП у детей направлено на эрадикацию возбудителя, купирование воспалительного процесса и предотвращение рецидивов.

Консервативное лечение:

• Антибактериальная терапия (АБТ): основной метод лечения. Назначается незамедлительно при подтвержденной ИМП (лейкоцитурия и бактериурия). Эмпирический выбор антибиотика основывается на региональных данных о резистентности уропатогенов и локализации инфекции (цистит или пиелонефрит).
  • Цистит (неосложненный): пероральные препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, фуразидин, нитрофурантоин, фосфомицин. Альтернативные препараты: цефиксим, цефуроксим, цефподоксим, ко-тримоксазол (при известной чувствительности).
  • Пиелонефрит (неосложненный): пероральные препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефуроксим, ко-тримоксазол (при известной чувствительности).
  • Пиелонефрит (тяжелое течение): парентеральные антибиотики: цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефепим, амоксициллин/клавуланат, эртапенем, фосфомицин, амикацин. При тяжелом течении препараты выбора: эртапенем, имипенем/циластатин, меропенем, цефтазидим/авибактам, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, цефотаксим/сульбактам, цефепим/сульбактам, амикацин, гентамицин, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат (при известной чувствительности).
  • Длительность АБТ: при остром пиелонефрите – не менее 10 дней, при инфекциях нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит) – 5-7 дней.
• Адекватная гидратация: поощрение достаточного потребления жидкости.
• Регулярное опорожнение мочевого пузыря: каждые 1,5-2 часа, избегать задержки мочеиспускания.
• Гигиена половых органов.
• Своевременная коррекция нарушений уродинамики: при их наличии, в стадии ремиссии.
• Контроль регулярности стула: для предупреждения лимфогенного инфицирования.
• Коррекция дозы антибиотиков: у пациентов с нарушением функции почек, в зависимости от СКФ.
• Ступенчатая терапия: парентеральное введение антибиотиков в начале лечения (особенно у госпитализированных детей), с последующим переходом на пероральный прием при улучшении состояния.

Хирургическое лечение: не требуется для лечения острой ИМП, может быть необходимо для коррекции урологической патологии, предрасполагающей к ИМП.

Комплементарная и альтернативная медицина (КАМ):

• Фитотерапия: препараты на основе золототысячника, любистока и розмарина могут быть рекомендованы при рецидивирующих ИМП и в комплексной терапии острых ИМП (для детей старше 6 лет).
• Клюквенный сок или экстракт: может быть рекомендован в дополнение к АБТ при острых ИМП.
• Пробиотики: препараты, содержащие штаммы Lactobacillus, Bifidobacterium lactis и S. boulardii, могут быть рассмотрены в качестве дополнительной терапии для повышения эффективности АБТ и снижения риска рецидивов.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при неосложненных ИМП у детей обычно не требуется.

Профилактика Инфекции мочевых путей

Профилактика ИМП у детей включает общие гигиенические меры и мероприятия, направленные на устранение факторов риска:

• Первичная профилактика:
  • Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
  • Достаточное потребление жидкости.
  • Тщательная гигиена наружных половых органов.
• Вторичная профилактика (предотвращение рецидивов):
  • Динамическое наблюдение за детьми, перенесшими ИМП.
  • Своевременное выявление и коррекция аномалий развития мочевыводящих путей.
  • Лечение дисфункции мочевого пузыря.
  • Поддержание регулярного стула.
  • Ранее выявление и лечение локальных воспалительных процессов гениталий (вульвит, баланит).

Профилактическое назначение антибиотиков: в большинстве случаев не рекомендуется из-за риска развития антибиотикорезистентности. Может быть рассмотрено в редких ситуациях у детей до года с часто рецидивирующими ИМП и аномалиями мочевыводящих путей.

Диспансерное наблюдение:

• Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит, не менее 3 лет, острый цистит – не менее 1 года.
• Регулярный общий анализ мочи (частота зависит от типа ИМП и риска рецидива).
• УЗИ почек и мочевого пузыря 1 раз в год.
• Инструментальные обследования (цистография, сцинтиграфия) по показаниям при рецидивирующем течении.
• Контроль артериального давления (при аномалиях развития мочевыводящих путей и рецидивирующем пиелонефрите).
• Контроль эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям с ИМП может оказываться амбулаторно, в дневном стационаре или стационарно.

Показания к госпитализации:

• Дети до 6 месяцев с фебрильной лихорадкой.
• Острый пиелонефрит с симптомами интоксикации и рвоты.
• Невозможность пероральной регидратации при обезвоживании.
• Бактериемия и сепсис.
• Острая задержка мочи.

В остальных случаях лечение может проводиться амбулаторно или в дневном стационаре под наблюдением педиатра, нефролога или врача общей практики. При необходимости привлекаются детские урологи, гинекологи и другие специалисты.

Показания к выписке из стационара:

• Отсутствие лихорадки.
• Отсутствие симптомов интоксикации.
• Нормализация анализа мочи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи детям с инфекциями мочевыводящих путей включают выполнение следующих диагностических и лечебных мероприятий:

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Выполнение общего (клинического) анализа мочи.
2. Выполнение биохимического анализа крови (креатинин, мочевина) при обострении, рецидивирующем течении, осложненных формах или применении нефротоксичных препаратов.
3. Выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря при установлении диагноза.
4. Проведение лечения антибактериальными препаратами системного действия при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний.

Специализированная медицинская помощь:

1. Выполнение общего (клинического) анализа мочи.
2. Выполнение биохимического анализа крови (креатинин, мочевина) при обострении, рецидивирующем течении, осложненных формах или применении нефротоксичных препаратов.
3. Выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря при установлении диагноза.
4. Выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам (до начала АБТ и при необходимости коррекции терапии).
5. Проведение лечения антибактериальными препаратами системного действия при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний.