Инфекция мочевых путей при беременности клинические рекомендации

Введение

Инфекция мочевых путей (ИМП) при беременности представляет собой распространенное медицинское состояние, характеризующееся инфекционно-воспалительным процессом в органах мочевыделительной системы. Данное состояние может затрагивать различные отделы мочевыводящих путей, включая мочевой пузырь (цистит), почки (пиелонефрит) и мочеиспускательный канал. Особенностью течения ИМП у беременных является необходимость учета физиологических изменений в организме женщины, связанных с гестацией, а также потенциального влияния инфекции на течение беременности и здоровье плода. Своевременная диагностика и адекватное лечение ИМП у беременных являются критически важными для предотвращения серьезных осложнений как для матери, так и для ребенка.

Этиология и патогенез

Основным фактором, предрасполагающим к развитию ИМП во время беременности, являются гормональные изменения, в частности повышение уровня прогестерона. Прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры мочеточников и мочевого пузыря, что приводит к замедлению оттока мочи (уростазу) и расширению мочевыводящих путей. Увеличение объема матки по мере прогрессирования беременности также способствует сдавлению мочеточников, усугубляя уродинамические нарушения. Иммуносупрессия, физиологически наблюдаемая при беременности, также играет роль, снижая защитные механизмы организма против инфекций.

В большинстве случаев инфекция возникает восходящим путем, когда уропатогенные бактерии, чаще всего из кишечной флоры, колонизируют влагалище и уретру, а затем проникают в мочевой пузырь и, в дальнейшем, в почки. Escherichia coli является наиболее частым возбудителем ИМП у беременных, но также встречаются Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. и грамположительные бактерии, включая стрептококки группы В. Гематогенный путь инфицирования, хотя и менее распространен, возможен при бактериемии и может привести к развитию гнойных форм пиелонефрита, особенно у пациенток с сахарным диабетом.

Эпидемиология

Инфекции мочевых путей являются одним из наиболее частых осложнений беременности. Бессимптомная бактериурия (ББ), наличие бактерий в моче без клинических симптомов, встречается с частотой 2-7% как у беременных, так и у небеременных женщин. Однако у беременных женщин ББ значительно чаще прогрессирует в симптоматическую инфекцию, включая острый цистит и пиелонефрит.

Острый цистит развивается у 1-2% беременных. Острый пиелонефрит, более серьезная форма ИМП, возникает у 1-2% беременных, что значительно превышает показатели среди небеременных женщин. Большинство случаев пиелонефрита развивается во втором и третьем триместрах беременности, когда уродинамические изменения наиболее выражены. Факторами риска развития пиелонефрита, помимо бактериурии, являются молодой возраст, первая беременность и курение. Своевременное выявление и лечение бессимптомной бактериурии существенно снижает риск развития пиелонефрита во время беременности.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) инфекции мочеполовых путей при беременности кодируются следующим образом:

• O23 Инфекция мочеполовых путей при беременности
  • O23.0 Инфекция почек при беременности
  • O23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности
  • O23.2 Инфекция уретры при беременности
  • O23.3 Инфекция других отделов мочевых путей при беременности
  • O23.4 Инфекция мочевых путей при беременности неуточненная
  • O23.9 Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности
• O86.2 Инфекция мочевых путей после родов
• O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов

Классификация

Инфекции мочевыводящих путей у беременных классифицируются по различным критериям:

По локализации:

• Цистит: Инфекция мочевого пузыря. Может быть острым или хроническим рецидивирующим. Выделяют также первичный и вторичный цистит в зависимости от наличия или отсутствия нарушений уродинамики.
• Пиелонефрит: Инфекция почек. Может быть острым или хроническим, первичным (неосложненным) или вторичным (осложненным), одно- или двусторонним.

По характеру течения цистита:

• Острый неосложненный цистит: Типичные симптомы, такие как дизурия, учащенное мочеиспускание, ургентные позывы.
• Острый осложненный цистит: Симптомы острого неосложненного цистита, сопровождающиеся лихорадкой и тазовой болью.
• Хронический рецидивирующий цистит: Три или более эпизодов цистита за год, или два эпизода за последние 6 месяцев.

По условиям возникновения пиелонефрита:

• Первичный острый пиелонефрит (неосложненный): Развивается в почке без предшествующих аномалий или нарушений уродинамики.
• Вторичный острый пиелонефрит (осложненный): Развивается на фоне существующих заболеваний, нарушающих отток мочи, таких как мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей, стриктуры мочеточников и другие.

Стадии острого пиелонефрита (по морфологическим изменениям):

• Серозное воспаление
• Гнойное воспаление (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки)

Клиническая картина

Цистит: Клиническая картина острого цистита у беременных схожа с таковой у небеременных женщин и характеризуется внезапным началом дизурии (болезненное мочеиспускание), учащенным мочеиспусканием и ургентными позывами. Может наблюдаться субфебрильная температура. Лихорадка и озноб для цистита не характерны.

Пиелонефрит: Острый пиелонефрит характеризуется выраженной клинической картиной. Типичными симптомами являются повышение температуры тела выше 38°C, часто сопровождающееся ознобом, лихорадкой, болью в поясничной области на стороне поражения и положительным симптомом поколачивания (симптом Пастернацкого). Выраженность симптомов может варьировать от умеренной болезненности и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой боли, особенно при гнойном пиелонефрите. Беременные с пиелонефритом подвержены повышенному риску острого почечного повреждения (ОПП), которое проявляется олиго-/анурией (снижение суточного диуреза).

Диагностика

Диагностика ИМП у беременных основывается на сочетании клинических данных и лабораторных исследований. Диагноз устанавливается при наличии симптомов ИМП и/или обнаружении лейкоцитурии и/или бактериурии по результатам анализа мочи.

Диагностические мероприятия включают:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выявление дизурии и других симптомов со стороны мочевыводящих путей. Сбор анамнеза для исключения факторов риска, таких как хронические очаги инфекции, аномалии мочевыводящих путей, заболевания, нарушающие отток мочи, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.
• Физикальное обследование: Пальпация области почек для выявления болезненности и напряжения мышц в костовертебральном углу. Контроль диуреза для своевременного выявления олиго-/анурии, признака ОПП.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ мочи: Выявление лейкоцитурии и бактериурии.
  • Микробиологическое (культуральное) исследование мочи: Идентификация возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Является "золотым стандартом" диагностики. Диагностически значимым считается титр ≥10⁵ КОЕ/мл для большинства возбудителей, и ≥10⁴ КОЕ/мл для стрептококка группы B.
  • Общий и биохимический анализ крови: Оценка воспалительных маркеров и функционального состояния почек, особенно при пиелонефрите. Оценка уровня креатинина в крови для ранней диагностики ОПП.
  • Исследование функции почек (клиренс креатинина): При наличии в анамнезе хронической болезни почек.
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Исключение обструкции мочевыводящих путей и выявление конкрементов, а также деструктивных изменений паренхимы почек.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек: При подозрении на деструктивный процесс в паренхиме почек и неинформативности УЗИ. Повторное УЗИ или МРТ при отсутствии клинического улучшения на фоне терапии через 48-72 часа для исключения осложнений.
• Консультация уролога: При осложненных формах ИМП и нарушениях уродинамики.

Лечение

Лечение ИМП у беременных направлено на эрадикацию возбудителя, купирование симптомов и предотвращение осложнений.

Немедикаментозное лечение:

• Обильное питье: Увеличение потребления жидкости до 2000-2500 мл в сутки для улучшения диуреза и "вымывания" бактерий.
• Частое мочеиспускание: Регулярное опорожнение мочевого пузыря каждые 2-3 часа.

Медикаментозное лечение:

• Антибактериальная терапия: Основной метод лечения. Выбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности возбудителя, срока беременности и безопасности препарата для плода.
  • Эмпирическая терапия: Назначается до получения результатов бактериологического посева мочи, особенно при остром пиелонефрите. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколений, фосфомицин, нитрофурантоин (с осторожностью в III триместре).
  • Коррекция терапии: После получения результатов посева мочи антибиотикотерапия может быть скорректирована с учетом чувствительности возбудителя.
  • Парентеральное введение антибиотиков: Показано при лихорадке, невозможности перорального приема, неэффективности пероральной терапии, и при высоком риске резистентности возбудителя. Используются цефалоспорины III-IV поколений, фосфомицин для внутривенного введения, карбапенемы (резерв).
  • Пролонгированная антибиотикотерапия: Рассматривается при рецидивирующей бактериурии после двух и более курсов лечения, проводится до 37 недель беременности.

Хирургическое лечение:

• Дренирование почки: Необходимо при обструктивном пиелонефрите для восстановления оттока мочи.
  • Установка мочеточникового стента: Первый этап дренирования.
  • Чрескожная пункционная нефростомия: При невозможности установки стента.
• Открытое оперативное лечение: В редких случаях гнойного пиелонефрита, при неэффективности малоинвазивных методов и консервативной терапии, может потребоваться открытое хирургическое вмешательство, включая нефрэктомию в крайних случаях (при гнойном разрушении почки, сепсисе, отсутствии эффекта от терапии).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая при неосложненных ИМП у беременных обычно не требуется. Важными аспектами являются диспансерное наблюдение и профилактические меры.

Профилактика Инфекции мочевых путей при беременности

Профилактика ИМП у беременных включает ряд мероприятий:

• Скрининг на бессимптомную бактериурию: Рекомендовано однократное культуральное исследование мочи при первом визите беременной для выявления и лечения ББ. Повторное обследование показано женщинам с факторами риска.
• Лечение бессимптомной бактериурии: Обязательно для предотвращения развития симптоматической ИМП и пиелонефрита.
• Антибиотикопрофилактика стрептококковой инфекции группы В (СГВ) в родах: Для пациенток с ББ, вызванной СГВ, даже при отрицательном контрольном посеве мочи, для профилактики неонатальной СГВ-инфекции.
• Контрольное культуральное исследование мочи: Через 1-2 недели после лечения ББ для подтверждения эрадикации возбудителя и своевременной диагностики рецидива.
• Лечение бактериального вагиноза: Местное антибактериальное лечение бактериального вагиноза для снижения риска восходящей инфекции мочевыводящих путей.

Организация медицинской помощи

Беременные с острым пиелонефритом подлежат обязательной госпитализации в стационар для обследования и лечения.

Показания к госпитализации:

• Экстренная госпитализация: Острый пиелонефрит, тяжелое состояние (лихорадка, озноб, рвота, тахикардия, одышка), наличие осложняющих факторов (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, нарушения уродинамики, дренажи/катетеры в мочевыводящих путях).
• Плановая госпитализация: Коррекция анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей, удаление дренажей/катетеров, лечение сопутствующих заболеваний.

Критерии выписки из стационара:

• Нормализация температуры тела.
• Нормализация показателей общего анализа крови (отсутствие лейкоцитоза, лимфопении, снижение СОЭ).
• Уменьшение лейкоцитурии в анализе мочи.
• Отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ИМП у беременных включают:

1. Выполнение общего анализа мочи беременной с подозрением на ИМП.
2. Выполнение микробиологического (культурального) исследования мочи беременной с ИМП.
3. Выполнение ультразвукового исследования почек беременной с острым пиелонефритом.
4. Выполнение общего и биохимического анализа крови беременной с острым пиелонефритом.
5. Проведение антибактериальной терапии системного действия беременной с ИМП.