Идиопатический сколиоз клинические рекомендации

Введение – Определение Заболевания

Идиопатический сколиоз (ИС) представляет собой сложное, трехмерное искривление позвоночника, характеризующееся боковым отклонением во фронтальной плоскости, ротацией позвонков в горизонтальной плоскости и изменениями сагиттального профиля. В основе сколиотической деформации лежит скручивание позвоночника, патогенез которого до конца не изучен. Термин "идиопатический" подчеркивает неустановленную причину возникновения данного заболевания позвоночника, что делает ИС диагнозом исключения, устанавливаемым после исключения известных причин деформаций позвоночника.

Этиология и Патогенез

Этиология идиопатического сколиоза остается предметом активных научных дискуссий. Несмотря на многочисленные исследования, конкретная причина сколиоза в большинстве случаев остается неясной, что и обуславливает диагноз "идиопатический". Предполагается полигенное наследование, указывающее на роль генетической предрасположенности в развитии заболевания.

Патогенез ИС включает сложные биомеханические процессы, приводящие к формированию характерной трехмерной деформации. Начальная сколиотическая дуга, часто называемая первичной, становится зоной патологических изменений, вокруг которой происходит дальнейшее развитие деформации. Ключевыми элементами патогенеза являются ротация позвонков вокруг вертикальной оси и торсия позвонков, представляющая собой изменение их формы и внутренней структуры. Эти процессы развиваются синхронно и взаимосвязано, формируя сложную деформацию позвоночного столба.

Эпидемиология

Эпидемиология сколиоза демонстрирует значительную распространенность заболевания среди детей школьного возраста. Скрининговые исследования выявляют сколиотические деформации у 4-9% детей, при этом прогрессирование патологии отмечается в 15-25% случаев, а тяжелые, инвалидизирующие формы развиваются у половины из них. Распространенность ИС с углом Кобба более 10° в России, согласно различным источникам, составляет около 1,3%, что соответствует мировым тенденциям. Прогрессирование сколиоза наиболее часто наблюдается у девочек в период пубертатного скачка роста, что подчеркивает важность своевременной диагностики и лечения в этот период.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сколиоз кодируется рубрикой M41. Среди подкатегорий выделяют различные формы сколиоза, включая:

• M41.0 – Инфантильный идиопатический сколиоз
• M41.1 – Юношеский идиопатический сколиоз
• M41.2 – Другие идиопатические сколиозы
• M41.3 – Торакогенный сколиоз
• M41.8 – Другие формы сколиоза
• M41.9 – Сколиоз неуточненный

При формулировке диагноза необходимо учитывать не только код МКБ-10, но и клинические характеристики сколиотической деформации, такие как наличие осложнений, течение (прогрессирующее или непрогрессирующее), баланс туловища (компенсированный или декомпенсированный), мобильность, локализация, тип, степень выраженности по классификации Чаклина, стадия костной зрелости по Риссера и Садофьевой, а также сопутствующую ортопедическую патологию.

Классификация Заболевания или Состояния

Классификация сколиозов основывается на различных критериях, включая возраст манифестации заболевания и тип деформации. Общество по исследованию сколиоза (SRS) выделяет следующие формы идиопатического сколиоза в зависимости от возраста:

• Инфантильный ИС (0-3 года):
  • Саморазрешающийся
  • Прогрессирующий
• Ювенильный ИС (3-10 лет)
• Подростковый ИС (старше 10 лет)

По степени тяжести сколиоза, основанной на угле Кобба, принята следующая классификация:

• I степень: 0-10°
• II степень: 11-25°
• III степень: 26-40°
• IV степень: > 41°

Для определения типа деформации используются различные классификации, включая классификацию King и классификацию Lenke. Классификация Lenke, основанная на 6 типах деформаций с поясничными и сагиттальными модификаторами, является современной и широко используемой, позволяя детально характеризовать структуральные дуги и планировать хирургическое лечение. Данная классификация учитывает локализацию вершинной дуги (грудная, грудопоясничная, поясничная), наличие структуральных и неструктуральных дуг, а также сагиттальный профиль грудного отдела позвоночника.

Клиническая Картина Заболевания или Состояния

Клиническая картина сколиоза характеризуется наличием видимой деформации позвоночника, которая может сопровождаться рядом специфических признаков. Симптом Адамса, выявляемый при наклоне пациента вперед, демонстрирует асимметрию паравертебральных тканей в виде реберного горба в грудном или грудопоясничном отделе и мышечного валика в поясничном отделе.

Другие клинические признаки сколиоза включают: асимметрию контуров шеи, надплечий, треугольников талии, лопаток, гребней подвздошных костей, ягодичных отделов, ромба Михаэлиса, ключиц, молочных желез. Также отмечается дугообразное расположение остистых отростков позвонков, изменение сагиттального профиля позвоночника, визуальное укорочение туловища и функциональный симптом мышц-разгибателей позвоночника.

Диагностика Заболевания или Состояния

Диагностика сколиоза основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы исследования. Критерии диагностики сколиоза включают:

• Анамнестические данные: наличие деформации позвоночника у родственников, время появления и динамика развития деформации, история лечения.
• Физикальное обследование: выявление признаков сколиотической деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях, оценка ортопедического статуса, проба Адамса, оценка баланса позвоночника, мобильности, компенсации перекоса таза, болевого синдрома (по ВАШ).
• Инструментальное обследование:
  • Рентгенография позвоночника: является основным методом инструментальной диагностики, позволяет оценить угол Кобба, тип деформации, ротацию позвонков, стадию костной зрелости. Выполняется в прямой и боковой проекциях в положении стоя, а также функциональные пробы (боковые наклоны, тракция). Рентгенотелеметрия позвоночника обеспечивает целостное изображение всех отделов позвоночника.
  • Компьютерная томография (КТ) позвоночника: показана при подготовке к хирургическому лечению, для детализации костных структур, выявления врожденных аномалий, оценки костного блока после операции.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника: необходима для оценки состояния мягкотканных структур, межпозвонковых дисков, спинного мозга и содержимого позвоночного канала, особенно при ювенильном сколиозе, левосторонних деформациях и неврологическом дефиците.
  • Компьютерная оптическая топография позвоночника (КОМОТ): неинвазивный метод для скрининга и динамического наблюдения, оценки результатов лечения, без лучевой нагрузки.

Лечение Заболевания

Лечение сколиоза зависит от степени деформации, возраста пациента и риска прогрессирования. Выделяют консервативное и хирургическое лечение.

Консервативное лечение включает:

• Лечебная физкультура (ЛФК): комплексы упражнений для укрепления мышечного корсета, коррекции деформации, дыхательная гимнастика. Метод Шрот, Pilates, упражнения на стабилизацию позвоночника.
• Корсетотерапия: применяется при прогрессирующем сколиозе более 20° по Коббу и незавершенном росте скелета. Корсет Шено является эффективным методом коррекции, воздействующим в трех плоскостях. Показания: ИС II-III степени, прогрессирование деформации. Противопоказания: декомпенсированные соматические заболевания, инфекции, кожные заболевания в местах контакта с корсетом, неврологическая патология с двигательными нарушениями, психические заболевания в стадии обострения.
• Массаж, физиотерапия, гидрокинезотерапия, рефлексотерапия: вспомогательные методы, применяемые в комплексной реабилитации.

Хирургическое лечение показано при:

• Сколиозе более 40° по Коббу
• Гиперкифозе или гиперлордозе более 50° по Коббу
• Глобальном дисбалансе туловища
• Быстром прогрессировании сколиоза (более 10° в год)

Целью хирургического лечения является коррекция деформации, улучшение баланса туловища и качества жизни пациента. Основным методом является спондилодез с использованием металлоконструкций (транспедикулярная фиксация – ТПФ). Для детей с высоким потенциалом роста применяются методики динамической коррекции (растущие стержни). Важным аспектом хирургического лечения является хирургическая антибиотикопрофилактика для снижения риска инфекционных осложнений. Также применяется мультимодальная анальгезия в послеоперационном периоде для эффективного обезболивания.

Медицинская Реабилитация

Медицинская реабилитация при сколиозе является неотъемлемой частью комплексного лечения, как при консервативном, так и при хирургическом подходе. Реабилитация направлена на улучшение функционального состояния, укрепление мышечного корсета, восстановление баланса туловища, снижение болевого синдрома и улучшение качества жизни. Этапы медицинской реабилитации включают:

• Физические упражнения: лечебная гимнастика, упражнения по методу Шрот, Pilates, упражнения на стабилизацию позвоночника, гидрокинезотерапия.
• Массаж, мануальная терапия (мягкие техники), физиотерапия (электростимуляция, магнитотерапия и др.), рефлексотерапия.
• Корсетирование (продолжение при консервативном лечении).
• Психологическая поддержка и консультирование.
• Санаторно-курортное лечение.

Реабилитация должна проводиться мультидисциплинарной командой специалистов (МДРК) с учетом индивидуальных потребностей пациента и на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

Профилактика Заболевания

Профилактика идиопатического сколиоза в первичном понимании не существует, так как причина заболевания неизвестна. Однако раннее выявление сколиоза и своевременное начало лечения являются ключевыми факторами, предотвращающими прогрессирование деформации и развитие тяжелых форм заболевания. Скрининг на сколиоз в школьном возрасте позволяет выявить деформации на ранних стадиях. Рекомендуется поддержание правильной осанки, активного образа жизни и здорового питания.

Организация Медицинской Помощи

Организация медицинской помощи при сколиозе включает различные уровни оказания помощи: первичная медико-санитарная помощь (скрининг, направление), специализированная медицинская помощь (диагностика, консервативное лечение, хирургическое лечение, реабилитация), высокотехнологичная медицинская помощь (хирургическое лечение сложных форм).

Показания для госпитализации: сколиотическая деформация с углом Кобба более 40°, прогрессирование деформации, неврологическая симптоматика, плановое хирургическое лечение.

Критерии выписки: улучшение коррекции деформации, уменьшение болевого синдрома, купирование осложнений, вертикализация пациента, способность к самообслуживанию.

Критерии Оценки Качества Медицинской Помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при сколиозе включают:

1. Первичный осмотр врача-травматолога-ортопеда.
2. Диагностическая визуализация позвоночника (рентгенография, КТ, МРТ, КОМОТ).
3. Назначение НПВП при болевом синдроме.
4. Проведение корсетного лечения при наличии показаний.
5. Проведение хирургического лечения при наличии показаний и условий.
6. Проведение медицинской реабилитации на всех этапах.
7. Диспансерное наблюдение.