Идиопатический легочный фиброз клинические рекомендации

Введение

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) представляет собой хроническое, прогрессирующее заболевание легких, характеризующееся неуклонным фиброзированием легочной ткани. Относится к группе идиопатических интерстициальных пневмоний, отличаясь неизвестной этиологией и специфическим гистологическим и рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОИП). ИЛФ поражает исключительно легкие и встречается преимущественно у лиц старше 50 лет, становясь значимой проблемой в пульмонологической практике в связи с тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом.

Этиология и патогенез

Этиология идиопатического легочного фиброза остается невыясненной, что подчеркивает термин "идиопатический". Тем не менее, идентифицирован ряд факторов риска, ассоциированных с повышенной вероятностью развития ИЛФ. К ним относятся:

• Курение: Является ведущим фактором риска, особенно значимым при анамнезе курения более 20 пачка-лет.
• Ингаляционные воздействия: Профессиональные и бытовые воздействия различных видов пыли, включая металлическую, древесную, каменную и органическую (растительного и животного происхождения), связывают с увеличенным риском развития ИЛФ.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР): Хотя взаимосвязь до конца не установлена, ГЭР рассматривается как потенциальный фактор, способствующий развитию и прогрессированию ИЛФ.
• Метаболические нарушения: Сахарный диабет и гипотиреоз встречаются чаще у пациентов с ИЛФ и могут выступать в роли независимых факторов риска.
• Генетическая предрасположенность: Семейные случаи легочного фиброза встречаются примерно в 5% случаев ИЛФ. Выявлены генетические мутации, в частности в генах MUC5B и генах, связанных с теломеразой и сурфактантными протеинами, повышающие восприимчивость к заболеванию.

В основе патогенеза ИЛФ лежит гипотеза о повторяющихся микроповреждениях альвеолярного эпителия. Нарушение процессов регенерации эпителия запускает каскад патологических реакций, приводящих к избыточной пролиферации фибробластов, накоплению экстрацеллюлярного матрикса и, как следствие, к фиброзу легочной ткани. Нормальная легочная паренхима постепенно замещается рубцовой тканью, нарушая газообменную функцию легких.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные по идиопатическому легочному фиброзу варьируют, что связано с различиями в диагностических критериях и методологиях исследований. Однако отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ИЛФ в последние годы. Болезнь чаще диагностируется в шестом-седьмом десятилетиях жизни, преобладает среди курящих или бывших курильщиков, и несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Заболеваемость, по разным оценкам, колеблется от 6,8 до 63 случаев на 100 000 населения. В Российской Федерации, по предварительным данным регистра ИЛФ, распространенность составляет 8-12 случаев, а заболеваемость 4-7 случаев на 100 000 населения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) идиопатический легочный фиброз кодируется в рубрике Другие интерстициальные легочные болезни (I84), с уточнением Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе (I84.1).

Классификация заболевания или состояния

Клинической классификации идиопатического легочного фиброза как таковой не существует. В клинической практике и научных исследованиях выделяют следующие категории, основанные на сочетании данных компьютерной томографии высокого разрешения (ВРКТ) и морфологических исследований:

• Подтвержденный ИЛФ: Диагноз устанавливается при наличии типичного ВРКТ-паттерна ОИП у пациента старше 60 лет, исключении известных причин интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), таких как внешнесредовые воздействия, лекарственные препараты и системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ). Подтверждение может быть основано на сочетании ВРКТ- и морфологического паттернов.
• Вероятный ИЛФ: Диагноз рассматривается при наличии ВРКТ-паттерна, соответствующего вероятной ОИП или сомнительной ОИП, в сочетании с клиническими данными, указывающими на ИЛФ. В таких случаях может потребоваться морфологическая верификация диагноза.
• Комбинация легочного фиброза с эмфиземой (КЛФЭ): Выделяется как особый фенотип ИЛФ, характеризующийся сочетанием признаков легочного фиброза и эмфиземы.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления идиопатического легочного фиброза характеризуются постепенным началом и прогрессирующим течением. Первые симптомы часто появляются после 50 лет, хотя у пациентов с семейным анамнезом ИЛФ заболевание может дебютировать в более молодом возрасте.

Основные клинические признаки ИЛФ включают:

• Одышка: Прогрессирующая одышка при физической нагрузке является ведущим симптомом, постепенно усиливающимся с течением времени.
• Снижение толерантности к физической нагрузке: Уменьшение способности выполнять привычные физические нагрузки, связанное с одышкой и дыхательной недостаточностью.
• Хронический кашель: Сухой, непродуктивный кашель, часто беспокоящий пациентов.
• Неспецифические симптомы: Слабость, утомляемость, снижение аппетита, потеря веса могут сопутствовать основным респираторным проявлениям.

Для ИЛФ нехарактерны лихорадка, увеличение периферических лимфоузлов, боли в суставах, мышечные боли, свистящее дыхание, кровохарканье и боли в грудной клетке.

Естественное течение ИЛФ характеризуется неуклонным прогрессированием симптомов, приводящим к тяжелой дыхательной недостаточности и осложнениям. Наиболее частой причиной смерти при ИЛФ является прогрессирование дыхательной недостаточности. Также значимыми причинами летальности выступают ишемическая болезнь сердца (ИБС), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и рак легкого. Медиана выживаемости после установления диагноза ИЛФ составляет 2-3 года, хотя этот показатель может варьировать в зависимости от стадии заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

У части пациентов (5-15%) наблюдаются острые ухудшения состояния, известные как обострения ИЛФ. Обострение характеризуется внезапным нарастанием одышки, усилением кашля, появлением новых изменений на ВРКТ по типу "матового стекла" или консолидации, при исключении других причин ухудшения (инфекции, сердечной недостаточности и т.д.). Прогноз обострений ИЛФ крайне неблагоприятный, с высокой летальностью.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический процесс при подозрении на идиопатический легочный фиброз является комплексным и мультидисциплинарным. Ключевые этапы диагностики включают:

1. Клиническая оценка: Тщательный сбор анамнеза, включая факторы риска, профессиональные и бытовые воздействия, лекарственный анамнез, наличие сопутствующих заболеваний. Физикальное обследование с аускультацией легких (выявление крепитации в базальных отделах), оценкой наличия "барабанных палочек". Использование шкал оценки одышки (например, шкала mMRC) и тяжести ИЛФ (шкала GAP).

2. Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови (включая С-реактивный белок, креатинкиназу), исследование серологических маркеров СЗСТ (антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду и др.) для исключения ИЗЛ, связанных с СЗСТ. Пульсоксиметрия в покое и при физической нагрузке для оценки оксигенации.

3. Инструментальные методы диагностики:

   • ВРКТ органов грудной клетки: Является "золотым стандартом" визуализации при ИЛФ. Позволяет выявить характерные признаки ОИП: ретикулярные изменения, "сотовое легкое", тракционные бронхоэктазы, преимущественно в базальных и субплевральных отделах легких. КТ с контрастированием может применяться для исключения ТЭЛА.
   • Функциональные легочные тесты: Спирометрия и бодиплетизмография для оценки вентиляционной функции легких (выявление рестриктивных нарушений). Диффузионный тест легких (DLCO) для оценки газообменной функции (снижение DLCO характерно для ИЛФ). Тест с 6-минутной ходьбой (6-МТ) для оценки функционального состояния и выявления десатурации.

4. Морфологическая диагностика (биопсия легкого):

   • Хирургическая биопсия легкого: Рекомендована при нетипичных ВРКТ-паттернах (вероятная ОИП, сомнительная ОИП, альтернативный диагноз) для получения морфологического подтверждения диагноза и исключения других заболеваний. Предпочтительный метод для получения достаточного количества ткани для диагностики.
   • Трансбронхиальная биопсия и криобиопсия: Могут рассматриваться в определенных ситуациях, но имеют меньшую диагностическую ценность по сравнению с хирургической биопсией.
   • Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ): Цитологический анализ БАЛ может быть полезен для дифференциальной диагностики ИЛФ с другими ИЗЛ, но не является методом подтверждения диагноза ИЛФ.

5. Мультидисциплинарное обсуждение (МПО): Крайне важный этап диагностики ИЛФ. МПО с участием пульмонолога, рентгенолога, патоморфолога (с опытом в ИЗЛ), а также при необходимости ревматолога и других специалистов, позволяет интегрировать клинические, рентгенологические и морфологические данные для установления точного диагноза и определения тактики ведения пациента.

Диагноз ИЛФ может быть установлен без хирургической биопсии легкого при наличии типичного ВРКТ-паттерна ОИП в сочетании с характерной клинической картиной и исключении других причин ИЗЛ. В остальных случаях морфологическая верификация диагноза является важной для точной диагностики и определения прогноза.

Лечение заболевания

Лечение идиопатического легочного фиброза направлено на замедление прогрессирования заболевания, уменьшение симптомов и улучшение качества жизни пациентов. В настоящее время выделяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

Медикаментозное лечение:

• Антифибротические препараты: Нинтеданиб и пирфенидон являются единственными лекарственными средствами, доказавшими свою эффективность в замедлении темпов прогрессирования ИЛФ. Оба препарата рекомендованы для лечения ИЛФ и позволяют снизить скорость снижения функции легких, уменьшить риск обострений и летального исхода. Выбор препарата осуществляется индивидуально, с учетом противопоказаний и переносимости. Длительность терапии антифибротическими препаратами не ограничена, поскольку целью лечения является замедление прогрессирования хронического заболевания.
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Рекомендованы пациентам с ИЛФ при наличии клинически значимого гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Лечение ГЭР ИПП может способствовать стабилизации функции легких и улучшению прогноза.

Не рекомендованы для рутинного лечения ИЛФ:

• Глюкокортикостероиды (ГКС) в монотерапии: Не доказана эффективность в улучшении выживаемости и могут сопровождаться побочными эффектами.
• Цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид) как в монотерапии, так и в комбинации с ГКС: Не улучшают выживаемость и ассоциированы с риском побочных эффектов.
• Ацетилцистеин в монотерапии: Не оказывает значимого влияния на течение ИЛФ.
• Комбинированная терапия ацетилцистеином, азатиоприном и преднизолоном ("тройная терапия"): Не эффективна и не рекомендована.
• Амбризентан, силденафил, бозентан, мацитентан: Не рекомендованы для лечения ИЛФ, включая ИЛФ с легочной гипертензией, в связи с отсутствием клинической пользы и риском побочных эффектов.
• Варфарин: Не рекомендован для лечения ИЛФ и может повышать риск летального исхода.

Немедикаментозное лечение:

• Длительная кислородотерапия (ДКТ): Назначается пациентам с ИЛФ при наличии клинически значимой гипоксемии в покое (SpO2 менее 88%). ДКТ способствует улучшению оксигенации, уменьшению одышки и улучшению качества жизни. Длительность ДКТ должна составлять не менее 15-17 часов в сутки, включая ночное время.
• Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ): Может применяться у пациентов с ИЛФ и гиперкапнией во время легочной реабилитации, а также при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения ИЛФ.
• Трансплантация легких: Рассматривается как метод лечения для пациентов с прогрессирующим ИЛФ, отвечающих определенным критериям. Трансплантация легких может улучшить выживаемость у отдельных пациентов, но требует тщательного отбора и оценки показаний и противопоказаний.

Медицинская реабилитация

Легочная реабилитация является неотъемлемой частью комплексного ведения пациентов с идиопатическим легочным фиброзом. Программы легочной реабилитации включают:

• Аэробные тренировки: Для улучшения физической выносливости и уменьшения одышки.
• Тренировки дыхательной мускулатуры: Для укрепления дыхательных мышц и оптимизации дыхательной механики.
• Образование пациентов: Информирование о заболевании, методах лечения и самопомощи.
• Коррекция нутритивного статуса: Обеспечение адекватного питания.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к хроническому заболеванию и управлении эмоциональным стрессом.

Легочная реабилитация способствует уменьшению одышки, улучшению переносимости физических нагрузок и повышению качества жизни пациентов с ИЛФ, независимо от тяжести функциональных нарушений.

Профилактика Идиопатического легочного фиброза

В связи с неизвестной этиологией идиопатического легочного фиброза, специфические методы первичной профилактики отсутствуют. Меры вторичной профилактики направлены на замедление прогрессирования заболевания и минимизацию факторов риска. К ним относятся:

• Отказ от курения: Крайне важная мера для замедления прогрессирования ИЛФ, особенно у курящих пациентов.
• Избегание воздействия профессиональных и бытовых ингаляционных вредностей: Снижение экспозиции пыли и других вредных веществ, связанных с риском ИЛФ.
• Лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР): Медикаментозная терапия ГЭР может быть рекомендована для замедления прогрессирования ИЛФ.
• Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции: Для снижения риска респираторных инфекций, которые могут усугубить течение ИЛФ.
• Ранняя диагностика и своевременное начало антифибротической терапии: Ключевые факторы замедления прогрессирования ИЛФ.

Диспансерное наблюдение за пациентами с ИЛФ необходимо для мониторинга течения заболевания, оценки эффективности лечения, своевременного выявления обострений и осложнений. Регулярное (каждые 3-6 месяцев) проведение функциональных легочных тестов (спирометрия, DLCO), пульсоксиметрии и клинического осмотра позволяет оценить динамику заболевания и своевременно корректировать тактику ведения.

Организация медицинской помощи

Ведение пациентов с идиопатическим легочным фиброзом требует мультидисциплинарного подхода и организации медицинской помощи на различных уровнях.

• Первичная специализированная (амбулаторная) медицинская помощь: Плановое ведение пациентов с ИЛФ, диспансерное наблюдение, коррекция терапии, проведение функциональных исследований.
• Стационарная медицинская помощь:
  • Плановая госпитализация: Для проведения хирургической биопсии легкого с целью диагностики ИЛФ.
  • Экстренная госпитализация: При обострении ИЛФ, развитии острой дыхательной недостаточности, осложнений (ТЭЛА, пневмония).

Показания к выписке из стационара: Стабилизация клинического состояния, сатурация кислорода не ниже 93% в покое при дыхании комнатным воздухом или на фоне кислородотерапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи пациентам с идиопатическим легочным фиброзом включает следующие критерии:

1. Выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки для диагностики ИЛФ.
2. Исследование серологических маркеров системных ревматических заболеваний при первичной диагностике для исключения ИЗЛ-СЗСТ.
3. Проведение пульсоксиметрии для оценки оксигенации.
4. Проведение исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии) для оценки функции легких.
5. Выполнение 6-минутного теста для оценки функционального состояния.
6. Назначение длительной кислородотерапии при SpO2 менее 88% в покое.
7. Выполнение рекомендации назначения антифибротической терапии (нинтеданиб или пирфенидон) при отсутствии противопоказаний.