Хронический вирусный гепатит С клинические рекомендации

Введение

Хронический гепатит С (ХГС) представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС, HCV). Инфекция, сохраняющаяся более шести месяцев, может привести к серьезным осложнениям, включая цирроз печени (ЦП), гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) и, в конечном итоге, летальному исходу. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в предотвращении прогрессирования заболевания и улучшении прогноза для пациентов с ХГС.

Этиология и патогенез

Возбудителем ХГС является вирус гепатита С (HCV) – небольшой РНК-вирус, принадлежащий к семейству Flaviviridae. Геном вируса кодирует структурные и неструктурные белки, играющие важную роль в репликации вируса и взаимодействии с иммунной системой хозяина. Выделяют несколько генотипов и субтипов ВГС, имеющих эпидемиологическое и, в прошлом, клиническое значение при выборе терапии. Вариабельность генома вируса способствует уклонению от иммунного ответа и затрудняет разработку эффективной вакцины.

Инфицирование ВГС в большинстве случаев приводит к хронизации процесса. Патогенез ХГС обусловлен сложным взаимодействием вируса и иммунной системы. Повреждение печени является следствием иммуноопосредованного воспаления, а не прямого цитопатического действия вируса. Иммунный ответ, направленный на элиминацию вируса, в ряде случаев оказывается неэффективным, приводя к хроническому воспалению, фиброзу и, в конечном итоге, циррозу печени. Кроме того, ВГС способен реплицироваться вне печени, вызывая системные проявления заболевания. Факторы хозяина, такие как возраст инфицирования, употребление алкоголя и сопутствующие заболевания, также влияют на течение и исход ХГС.

Эпидемиология

По оценкам, в мире около 1% населения инфицировано ВГС, при этом наибольшая распространенность отмечается в Африке и Азии. В Российской Федерации, по расчетным данным, число пациентов с ХГС может достигать нескольких миллионов. Основным путем передачи ВГС является парентеральный, связанный с инъекционным употреблением наркотиков, медицинскими манипуляциями и немедицинскими инвазивными процедурами. Половой и вертикальный пути передачи встречаются значительно реже. Риск профессионального заражения медицинских работников при контакте с инфицированной кровью существует, но относительно невелик при соблюдении мер предосторожности. Вирус обладает невысокой устойчивостью во внешней среде и чувствителен к дезинфицирующим средствам и термической обработке.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хронический вирусный гепатит С кодируется рубрикой B18.2.

Классификация заболевания или состояния

Хронический гепатит С классифицируется по нескольким параметрам, включая:

• Стадия фиброза печени (по шкале METAVIR или аналогичным системам):
  • F0 – фиброз отсутствует
  • F1 – слабовыраженный фиброз
  • F2 – умеренный фиброз
  • F3 – выраженный фиброз
  • F4 – цирроз печени (тяжелый фиброз)
• Генотип ВГС: выделяют генотипы с 1 по 8, а также субтипы. Клинически значимыми являются генотипы 1, 2 и 3, наиболее распространенные в России.
• Наличие внепеченочных проявлений: ХГС может сопровождаться различными внепеченочными поражениями, включая криоглобулинемию, васкулит, лимфопролиферативные заболевания и другие.

Клиническая картина заболевания или состояния

Хронический гепатит С часто протекает бессимптомно на ранних стадиях, что затрудняет своевременную диагностику. Многие пациенты узнают о своем заболевании случайно, при обследовании по другим причинам или на стадии осложнений, таких как цирроз печени или внепеченочные проявления. Симптомы, если и возникают, неспецифичны и могут включать усталость, слабость, дискомфорт в животе, диспепсические явления.

При физикальном осмотре на ранних стадиях заболевания патологические изменения обычно отсутствуют. По мере прогрессирования ХГС и развития цирроза могут появляться признаки печеночной недостаточности и портальной гипертензии: желтуха, асцит, отеки, сосудистые звездочки, гепато- и спленомегалия. Внепеченочные проявления могут манифестировать разнообразными симптомами в зависимости от пораженного органа или системы.

Активность трансаминаз (АЛТ, АСТ) может быть как повышенной, так и в пределах нормы, что не исключает наличия хронического гепатита и фиброза печени. Выявление антител к ВГС (anti-HCV) и РНК ВГС в крови является ключевым для диагностики ХГС.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ХГС основывается на комплексном подходе, включающем:

• Анамнез и жалобы: сбор информации о факторах риска, возможных путях инфицирования, наличии неспецифических симптомов.
• Физикальное обследование: оценка общего состояния, выявление признаков цирроза печени и внепеченочных проявлений.
• Лабораторные исследования:
  • Скрининг: определение антител к ВГС (anti-HCV) – первичный тест для выявления инфицированных лиц, особенно в группах риска (беременные, реципиенты крови, медицинские работники, потребители инъекционных наркотиков и др.).
  • Подтверждение текущей инфекции: при положительном результате anti-HCV необходимо проведение анализа на РНК ВГС (ПЦР) или Core-антиген ВГС (HCVcAg) для подтверждения активной репликации вируса и хронизации инфекции.
  • Определение генотипа ВГС: важно для выбора генотип-специфической терапии (хотя пангенотипные схемы лечения становятся все более распространенными).
  • Оценка функции печени: биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, щелочная фосфатаза, ГГТ), коагулограмма (протромбин).
  • Оценка степени фиброза печени: неинвазивные методы (эластометрия печени, расчетные индексы APRI, FIB-4) и, в отдельных случаях, биопсия печени.
  • Оценка риска ГЦК: определение альфа-фетопротеина (АФП) у пациентов с выраженным фиброзом и циррозом печени.
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: для выявления признаков цирроза, ГЦК, портальной гипертензии.
  • Эластометрия печени: неинвазивная оценка стадии фиброза печени.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): для диагностики варикозного расширения вен пищевода и желудка у пациентов с циррозом печени.
  • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с контрастированием: для уточнения характера очаговых образований в печени, выявленных при УЗИ.

Лечение заболевания

Основная цель лечения ХГС – эрадикация вируса, то есть полное избавление от HCV, для предотвращения прогрессирования заболевания, развития осложнений (цирроза, ГЦК), улучшения качества жизни и снижения риска передачи инфекции. Современная противовирусная терапия (ПВТ) основана на применении препаратов прямого противовирусного действия (ПППД), которые высокоэффективны и безопасны.

Показания к началу ПВТ: лечение показано всем пациентам с хроническим гепатитом С, независимо от стадии фиброза и наличия цирроза печени. Приоритет отдается пациентам с циррозом печени, выраженным фиброзом, внепеченочными проявлениями, а также группам высокого риска передачи инфекции.

Схемы ПВТ: выбор схемы лечения и ее продолжительность зависят от генотипа ВГС (хотя пангенотипные схемы расширяют возможности терапии), стадии фиброза печени, наличия цирроза, опыта предшествующего лечения и сопутствующих заболеваний. Современные схемы ПВТ включают комбинации различных ПППД, таких как велпатасвир, софосбувир, глекапревир, пибрентасвир, даклатасвир и другие. Рибавирин может быть добавлен в некоторых случаях, особенно при циррозе печени или определенных генотипах.

Контроль эффективности лечения: основным критерием эффективности ПВТ является достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО12) – отсутствие РНК ВГС в крови через 12 недель после окончания лечения. Контроль РНК ВГС во время лечения обычно не требуется.

Перелечивание: в редких случаях ПВТ может оказаться неэффективной. В таких ситуациях применяются схемы перелечивания, часто включающие комбинации препаратов с различными механизмами действия, иногда с добавлением рибавирина. Исследование резистентности вируса к ПППД может помочь в выборе оптимальной схемы перелечивания.

Хирургическое лечение: трансплантация печени показана пациентам с декомпенсированным циррозом печени, не поддающимся консервативной терапии. Эндоскопическое лигирование или склерозирование варикозных вен пищевода и желудка, лапароцентез, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) применяются для купирования осложнений портальной гипертензии.

Особенности лечения в особых группах: ПВТ у пациентов с коинфекцией ВИЧ и ВГВ, хронической болезнью почек, после трансплантации печени имеет свои особенности и требует индивидуального подхода. Противовирусная терапия во время беременности не рекомендуется из-за недостатка данных о безопасности ПППД.

Медицинская реабилитация

Специализированные программы медицинской реабилитации для пациентов с хроническим гепатитом С не разработаны.

Профилактика Хронического вирусного гепатита С

Специфическая профилактика: вакцина против вируса гепатита С в настоящее время не существует. Рекомендована вакцинация против гепатита А и В для предотвращения коинфекции.

Неспецифическая профилактика:

• Активное выявление и лечение инфицированных лиц для снижения распространения инфекции.
• Профилактика парентерального пути передачи: безопасные медицинские манипуляции, использование одноразового инструментария, соблюдение правил обработки медицинского оборудования, безопасные инъекции.
• Информирование населения о путях передачи ВГС и мерах профилактики.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ХГС оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных, дневных и круглосуточных стационарах. Первичная медико-санитарная помощь включает скрининг, диагностику и наблюдение. Специализированная помощь включает углубленную диагностику, лечение и ведение пациентов с осложнениями. Госпитализация в стационар показана при развитии осложнений, таких как острая печеночная недостаточность. Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-инфекционистом или гастроэнтерологом до достижения УВО и пожизненно для пациентов с выраженным фиброзом или циррозом печени для своевременного выявления ГЦК.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с ХГС включают:

• На этапе диагностики:
  • Выполнение тестов на антитела к ВГС и РНК ВГС (или HCVcAg) для подтверждения диагноза.
  • Определение генотипа ВГС (при планировании генотип-специфической терапии).
  • Оценка функции печени (биохимический анализ крови, коагулограмма).
  • Оценка стадии фиброза печени (эластометрия, расчетные индексы, биопсия при необходимости).
  • УЗИ органов брюшной полости.
  • ЭГДС для пациентов с циррозом печени.
  • Определение АФП для пациентов с выраженным фиброзом и циррозом.
• На этапе ПВТ:
  • Мониторинг общего анализа крови при применении рибавирина.
  • Контроль РНК ВГС через 12 недель после окончания терапии для оценки УВО.
• На этапе диспансерного наблюдения:
  • Регулярный контроль АФП и УЗИ органов брюшной полости для пациентов с выраженным фиброзом и циррозом.
  • Ежегодная оценка стадии фиброза печени.
  • Ежегодная ЭГДС для пациентов с циррозом печени.