Хронический вирусный гепатит С у детей клинические рекомендации

Введение

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – это инфекционное заболевание печени, вызываемое РНК-содержащим вирусом гепатита С (HCV). Особенностью ХВГС у детей является часто бессимптомное или малосимптомное течение, что затрудняет своевременную диагностику и начало лечения. Однако, несмотря на стертую клиническую картину в детстве, ХВГС может приводить к серьезным долгосрочным последствиям, включая цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному в зрелом возрасте. Раннее выявление и эффективное лечение ХВГС у детей имеет решающее значение для предотвращения прогрессирования заболевания и улучшения прогноза.

Этиология и патогенез

Возбудителем ХВГС является вирус гепатита С (HCV), относящийся к семейству Flaviviridae. Геном HCV представлен одноцепочечной РНК, кодирующей структурные и неструктурные белки. Вирус характеризуется высокой генетической изменчивостью, что обусловлено ошибками при репликации РНК. Выделяют 8 генотипов HCV и множество субтипов, что имеет значение для выбора противовирусной терапии.

Патогенез ХВГС представляет собой сложный иммунопатологический процесс. Повреждение гепатоцитов при ХВГС обусловлено не прямым цитопатическим действием вируса, а иммунным ответом организма. Клеточный иммунитет, в частности цитотоксические Т-лимфоциты, играет ключевую роль в элиминации вируса, но при неэффективном иммунном ответе развивается хроническая инфекция. Дисбаланс цитокинов способствует хронизации процесса. Внепеченочные проявления, характерные для взрослых, у детей встречаются редко.

Эпидемиология

Источником инфекции являются инфицированные HCV лица, как с клинически выраженными, так и с бессимптомными формами заболевания. Основной механизм передачи – парентеральный, реализующийся через кровь и другие биологические жидкости.

В детском возрасте ведущим путем передачи является вертикальный – от матери к ребенку во время беременности, родов или после родов. Горизонтальный путь передачи, связанный с сексуальными контактами, более актуален для подростков. Ятрогенный путь передачи, связанный с медицинскими манипуляциями (переливание крови, инъекции, гемодиализ), в настоящее время встречается реже благодаря скринингу донорской крови, но остается значимым в определенных группах риска, например, у детей с онкогематологическими заболеваниями. Среди подростков также актуальны немедицинские пути передачи, связанные с инъекционным употреблением наркотиков, нанесением татуировок и пирсингом, а также рискованным сексуальным поведением.

В России, как и во всем мире, наблюдается преобладание ХВГС в структуре хронических вирусных гепатитов. Несмотря на относительно низкую заболеваемость острым ВГС у детей, хронизация инфекции происходит в значительном проценте случаев, особенно при перинатальном инфицировании.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хронический вирусный гепатит С кодируется как B18.2.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация ХВГС у детей включает несколько важных параметров:

• Нозологическая форма: Хронический вирусный гепатит С (с указанием метода верификации).
• Стадия фиброза печени (по METAVIR): F0 (нет фиброза), F1 (слабовыраженный), F2 (умеренный), F3 (выраженный), F4 (цирроз печени). Для оценки фиброза используются неинвазивные методы, такие как эластометрия печени и биохимические тесты.
• Генотип HCV (GT HCV): Определение генотипа важно для выбора противовирусной терапии.
• Степень активности ХВГС: Оценивается на основании уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) и гистологических данных (при биопсии печени, если проводилась).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ХВГС у детей часто стертая или неспецифическая. У многих детей заболевание протекает бессимптомно на протяжении длительного времени. При наличии симптомов, они могут включать:

• Астеновегетативный синдром: Повышенная утомляемость, слабость, снижение аппетита.
• Диспепсические явления: Периодические боли в правом подреберье, тошнота.
• Гепатомегалия: Увеличение печени, часто единственный клинический признак. При пальпации печень может быть незначительно болезненной и уплотненной.
• Спленомегалия: Увеличение селезенки встречается реже, чем гепатомегалия.
• Геморрагический синдром: В редких случаях могут наблюдаться кожные кровоизлияния (петехии), кровотечения из носа.

Внепеченочные проявления у детей встречаются крайне редко. Важно отметить, что нормальный уровень трансаминаз не исключает наличия ХВГС и фиброза печени. Длительное бессимптомное течение может привести к прогрессированию фиброза и развитию цирроза печени в более позднем возрасте.

Выделяют варианты течения ХВГС у детей в зависимости от пути инфицирования:

• ХВГС как фетальный гепатит: У детей, инфицированных вертикальным путем, часто протекает бессимптомно, выявляется при обследовании в связи с HCV-статусом матери.
• ХВГС как ИСМП: Развивается после медицинских вмешательств, может протекать с умеренно выраженной желтухой и синдромом цитолиза.
• ХВГС у подростков-потребителей ПАВ: Чаще манифестная желтушная форма.
• ХВГС у подростков как сексуально-трансмиссивная инфекция: Симптомы минимальны или отсутствуют, часто выявляется случайно.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ХВГС у детей включает комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Основным методом диагностики является выявление РНК HCV в крови методом ПЦР.

Скрининговое обследование на ХВГС показано следующим группам детей:

• Рожденным от матерей, инфицированных HCV.
• Братьям и сестрам детей с ХВГС.
• Из семейных очагов ВГС.
• С иммунодефицитом.
• С заболеванием печени неясной этиологии.
• Подросткам из групп риска (наркозависимые, с ранним началом половой жизни, имеющие татуировки).
• Находящимся в закрытых учреждениях.

Диагностические методы:

• Серологические исследования: Определение антител к HCV (anti-HCV IgG, anti-HCV IgM) методом ИФА или ХЛИА. Положительный результат требует подтверждения ПЦР.
• Молекулярно-биологические исследования: ПЦР на РНК HCV (качественное и количественное исследование) – основной метод подтверждения диагноза и оценки вирусной нагрузки. Генотипирование HCV для выбора терапии.
• Биохимический анализ крови: Оценка уровня билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ), ГГТ, ЩФ, общего белка, альбумина, холестерина, щелочной фосфатазы. Позволяет оценить синдромы цитолиза, холестаза и белково-синтетическую функцию печени.
• Общий (клинический) анализ крови: Для выявления косвенных признаков вирусной инфекции (лимфоцитоз, СОЭ), анемии, тромбоцитопении.
• Коагулограмма: Оценка свертывающей системы крови.
• Инструментальные методы:
  • УЗИ органов брюшной полости: Оценка размеров и структуры печени, селезенки, исключение сопутствующей патологии.
  • Неинвазивная диагностика фиброза печени: Эластометрия печени (транзиентная, сдвиговой волны, компрессионная эластография) или комплекс сывороточных биомаркеров фиброза (APRI, FIB-4, и др.).
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Для исключения варикозного расширения вен пищевода при продвинутых стадиях фиброза/циррозе печени.
  • КТ или МРТ органов брюшной полости с контрастированием: При подозрении на очаговые образования печени для исключения гепатоцеллюлярной карциномы.
  • Биопсия печени: В настоящее время проводится редко, при неинформативности неинвазивных методов и необходимости уточнения диагноза.

Лечение заболевания

Основной целью лечения ХВГС у детей является эрадикация вируса – полное избавление от HCV. Современные подходы к лечению ХВГС у детей основаны на применении противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), которые обладают высокой эффективностью и хорошей переносимостью.

Противовирусная терапия (ПВТ):

• ПППД: Рекомендованы для лечения ХВГС у детей старше 3 лет. ВОЗ и ведущие профессиональные сообщества рекомендуют отказаться от интерферонотерапии у детей.
  • Глекапревир+пибрентасвир: Пангенотипный препарат, доступен в гранулах для детей с массой тела от 12 кг. Рекомендован для детей от 3 до 12 лет и старше (с массой тела > 45 кг). Курс лечения 8 недель.
  • Велпатасвир+софосбувир: Пангенотипный препарат, разрешен для детей старше 12 лет или с массой тела > 30 кг.
  • Ледипасвир+софосбувир: Генотип-специфичный препарат, рекомендован для детей старше 12 лет с 1, 4, 5, 6 генотипами HCV. Курс лечения 12 недель (возможно сокращение до 8 недель для 1 генотипа без цирроза).
• Интерферон альфа-2b (ректальные свечи): Может рассматриваться для детей до 3 лет, особенно с 3а и 1в генотипами HCV, для повышения шансов на спонтанную элиминацию вируса.

Патогенетическая терапия:

• Гепатопротекторы: Глицирризиновая кислота + фосфолипиды, урсодезоксихолевая кислота могут применяться до начала ПВТ для поддержки функции печени и купирования холестаза.
• Урсодезоксихолевая кислота (УДХК): Применяется при холестазе.
• Диуретики: При декомпенсированном циррозе печени с отеками.
• Инфузии альбумина и/или свежезамороженной плазмы: При печеночной недостаточности со снижением белково-синтетической функции печени и гипокоагуляции.

Симптоматическая терапия: По показаниям, в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение:

• Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода или склерозирование: При варикозном расширении вен пищевода для профилактики и лечения кровотечений.
• Парацентез: При рефрактерном асците.
• Трансплантация печени: При декомпенсированном циррозе печени с признаками печеночной недостаточности.

Медицинская реабилитация

Специализированные реабилитационные мероприятия для пациентов с ХВГС не разработаны. ХВГС не является противопоказанием для санаторно-курортного лечения.

Профилактика Хронического вирусного гепатита С у детей

Специфическая профилактика (вакцинация) против HCV не разработана. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение путей передачи инфекции.

Неспецифическая профилактика:

• Вакцинация против гепатита А и В: Для предотвращения микст-инфекции.
• Активное выявление источников инфекции: Скрининг групп риска.
• Профилактика ятрогенных путей передачи: Использование одноразового инструментария, соблюдение правил асептики и антисептики в медицинских учреждениях, обоснованное применение переливания крови и инвазивных процедур.
• Профилактика перинатальной передачи: ПВТ для HCV-инфицированных женщин на этапе планирования беременности.

Диспансерное наблюдение:

• До ПВТ: Диспансерное наблюдение у инфекциониста/педиатра/гастроэнтеролога 1 раз в 6-12 месяцев с лабораторным и инструментальным обследованием. Плановые курсы гепатопротекторов могут быть назначены.
• После ПВТ: Контрольное обследование через 12 недель после окончания ПВТ для оценки эффективности терапии (РНК HCV ПЦР, биохимия крови). При отсутствии фиброза печени – снятие с диспансерного учета после подтверждения устойчивого вирусологического ответа. При наличии фиброза/цирроза печени – постоянное наблюдение гастроэнтеролога. При спонтанной элиминации вируса – наблюдение в течение 2 лет с контрольными обследованиями 1 раз в 6 месяцев.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям с ХВГС оказывается в амбулаторных, стационарных условиях и в дневном стационаре. Первичная медико-санитарная помощь оказывается врачом-педиатром участковым/врачом общей практики. Специализированная помощь – врачом-инфекционистом, гастроэнтерологом. Госпитализация показана при декомпенсации функции печени.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий на различных этапах ведения пациента (диагностика, патогенетическая терапия, диспансерное наблюдение, наблюдение после ПВТ). К ним относятся:

• Выполнение ПЦР на РНК HCV для диагностики и контроля лечения.
• Биохимический анализ крови для оценки функции печени.
• Коагулограмма.
• Неинвазивная диагностика фиброза печени (эластометрия).
• УЗИ органов брюшной полости.
• ЭГДС (при наличии продвинутого фиброза).