Хронический вирусный гепатит D у взрослых клинические рекомендации

Введение

Хронический вирусный гепатит D (ХВГD) представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени, которое развивается у людей, уже инфицированных вирусом гепатита B (ВГВ). Дельта-вирус, возбудитель гепатита D, является дефектным РНК-вирусом и для своей репликации и формирования вирусной частицы требует присутствия поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg). ХВГD характеризуется прогрессирующим течением, повышенным риском развития цирроза печени, печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы и, как следствие, увеличением смертности и потребности в трансплантации печени. Своевременная диагностика и адекватное лечение ХВГD крайне важны для улучшения прогноза и качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Вирус гепатита D (ВГD) является уникальным патогеном. Он классифицируется как дефектный вирус-спутник, принадлежащий к роду Deltavirus. Геном ВГD представлен одноцепочечной кольцевой РНК, которая кодирует дельта-антиген (HDAg). ВГD не способен самостоятельно формировать вирусную оболочку и использует для этого HBsAg вируса гепатита B. Таким образом, инфицирование ВГD возможно только при наличии текущей или перенесенной инфекции ВГВ.

Патогенез ХВГD обусловлен прямым цитопатическим действием вируса на гепатоциты и иммунным ответом организма. ВГD реплицируется в ядрах гепатоцитов, используя клеточные РНК-полимеразы. Взаимодействие ВГD и ВГВ в клетке complexное, часто приводящее к подавлению репликации ВГВ. Хроническое воспаление, вызванное ВГD, приводит к фиброзу печени, который прогрессирует быстрее, чем при моноинфекции ВГВ или ВГС, и часто завершается циррозом печени.

Известно несколько генотипов ВГD, различающихся по географическому распространению и, возможно, по патогенности. В России наиболее распространен генотип 1, ассоциируемый с более тяжелым течением заболевания.

Эпидемиология

Вирус гепатита D передается теми же путями, что и вирус гепатита B: парентеральным, половым и вертикальным (от матери к ребенку). К парентеральным путям относятся переливание крови и ее компонентов, медицинские манипуляции, использование нестерильного инструментария, инъекционная наркомания. В эндемичных регионах значимую роль играет бытовой путь передачи, особенно внутрисемейное распространение инфекции.

Глобальная распространенность ХВГD варьирует и, по оценкам, составляет от 4% до 15% среди HBsAg-позитивных лиц, что соответствует миллионам инфицированных. Однако точные данные затруднены из-за недостаточной диагностики и стандартизации методов тестирования. В России, по оценкам, число инфицированных ВГD может достигать 125 тысяч человек, с высокой распространенностью в эндемичных регионах, таких как Республика Тыва, Республика Саха (Якутия) и Республика Дагестан.

Несмотря на вакцинацию против гепатита B, распространенность ХВГD остается стабильной из-за миграции населения, наркомании и рискованного сексуального поведения. Часто диагноз ХВГD устанавливается уже на стадии цирроза печени, что подчеркивает необходимость активного скрининга на ВГD среди HBsAg-позитивных лиц.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом кодируется как B18.0.

Классификация заболевания или состояния

ХВГD классифицируется по степени фиброза печени, которая оценивается по шкале METAVIR:

• F0 - фиброз отсутствует
• F1 - слабовыраженный фиброз
• F2 - умеренный фиброз
• F3 - выраженный фиброз
• F4 - цирроз печени

Стадия фиброза является важным прогностическим фактором и определяет тактику ведения пациента.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ХВГD могут варьировать от бессимптомного течения до тяжелого поражения печени. ВГD может вызывать как коинфекцию (одновременное заражение ВГВ и ВГD), так и суперинфекцию (заражение ВГD HBsAg-позитивного пациента). Суперинфекция чаще приводит к хронизации процесса и более тяжелому течению.

ХВГD характеризуется более агрессивным течением по сравнению с хроническими гепатитами B и C. Развитие цирроза печени происходит значительно быстрее, а риск печеночных осложнений, включая гепатоцеллюлярную карциному, печеночную недостаточность и смерть, существенно выше. ХВГD часто сочетается с коморбидными состояниями, такими как ВИЧ-инфекция, гепатит C, алкоголизм и наркомания, что утяжеляет прогноз.

Ведущим фактором, определяющим прогноз при ХВГD, является виремия РНК ВГD. Подавление вирусной репликации является основной целью лечения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ХВГD основывается на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Ключевые диагностические критерии:

• Наличие HBsAg в крови (подтверждение инфекции ВГВ).
• Обнаружение антител к вирусу гепатита D (anti-ВГD) в крови.
• Выявление РНК вируса гепатита D (РНК ВГD) методом ПЦР, подтверждающее активную репликацию вируса.
• Клинические и лабораторные признаки поражения печени, сохраняющиеся более 6 месяцев.

Рекомендуемые диагностические исследования:

• Лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови (для оценки цитопении).
  • Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, альбумин, протромбиновое время/МНО) для оценки функции печени и степени тяжести цирроза.
  • Определение anti-ВГD и РНК ВГD (качественное и количественное ПЦР).
  • Альфа-фетопротеин (для скрининга ГЦК у пациентов с фиброзом F3-F4).
  • При планировании интерферонотерапии - исследование функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО).

• Инструментальные исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости (для оценки структуры печени, исключения очаговых образований, оценки портальной гипертензии).
  • Неинвазивная оценка фиброза печени (эластометрия, индексы APRI, FIB-4) для определения стадии фиброза.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для выявления варикозного расширения вен пищевода у пациентов с циррозом.
  • КТ или МРТ органов брюшной полости с контрастированием (при подозрении на ГЦК).
  • Биопсия печени (по показаниям, для уточнения диагноза и степени активности и стадии заболевания).

Диагностический алгоритм включает этапы постановки диагноза, обследования перед началом лечения, мониторинга во время лечения, после завершения лечения и диспансерного наблюдения.

Лечение заболевания

Основная цель лечения ХВГD – подавление репликации ВГD, снижение вирусной нагрузки и достижение стойкого вирусологического ответа. Этиотропная терапия направлена на улучшение прогноза, замедление прогрессирования фиброза, снижение риска печеночных осложнений и смертности.

Этиотропное лечение:

• Булевиртид – на сегодняшний день единственный препарат, одобренный для лечения ХВГD. Булевиртид является ингибитором проникновения вирусов гепатита B и D в гепатоциты, блокируя рецептор NTCP. Применяется в виде подкожных инъекций.
• Пэгинтерферон альфа-2a (в комбинации с булевиртидом) – может повысить эффективность лечения, особенно в первые 48 недель терапии.

Режимы лечения:

• Монотерапия булевиртидом: Рекомендована пациентам с ХВГD, включая компенсированный цирроз печени, особенно при наличии противопоказаний к интерферонам. Длительность монотерапии может составлять 48 недель и более, в зависимости от стадии фиброза и ответа на лечение.
• Комбинированная терапия булевиртидом и пэгинтерфероном альфа-2a: Рекомендована пациентам без противопоказаний к интерферонам для достижения более быстрого и глубокого вирусологического ответа. Комбинированная терапия обычно проводится в течение 48 недель, с последующим переходом на монотерапию булевиртидом или продолжением комбинированной терапии в зависимости от ответа и переносимости.

Критерии эффективности лечения:

• Вирусологический ответ (ВО): Снижение РНК ВГD на ≥ 2 log10.
• Полный вирусологический ответ (пВО): Неопределяемый уровень РНК ВГD (авиремия).
• Биохимический ответ (БХО): Нормализация уровня АЛТ и АСТ.
• Улучшение показателей фиброза печени (по данным эластометрии и индексов фиброза).

Длительность лечения индивидуальна и определяется достижением целей терапии. При отсутствии ответа через 48 недель терапия может быть прекращена. При рецидиве инфекции возможно повторное лечение булевиртидом, учитывая отсутствие риска резистентности.

Симптоматическое лечение:

Симптоматическая терапия направлена на поддержание функции печени и коррекцию осложнений цирроза печени.

Хирургическое лечение:

Трансплантация печени показана пациентам с ХВГD и стойкой декомпенсацией функции печени.

Не рекомендуется:

Применение нуклеозидных/нуклеотидных аналогов (тенофовир, энтекавир) для лечения ХВГD неэффективно. Они могут быть использованы только при наличии показаний к лечению сопутствующей хронической ВГВ-инфекции.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия для пациентов с ХВГD в настоящее время не разработаны.

Профилактика Хронического вирусного гепатита D у взрослых

Специфическая профилактика:

• Вакцинация против вирусного гепатита B: Является ключевым методом профилактики ВГD, так как предотвращает развитие инфекции ВГВ, необходимой для репликации ВГD. Вакцинация проводится в соответствии с национальным календарем прививок.
• Вакцинация против вирусного гепатита А: Рекомендована пациентам с ХВГD при отсутствии антител к вирусу гепатита А для предотвращения коинфекции.

Неспецифическая профилактика:

• Активное выявление источников инфекции и обследование лиц из групп риска.
• Профилактика парентерального пути передачи: соблюдение мер инфекционной безопасности в медицинских учреждениях, использование одноразового инструментария, стерилизация медицинского оборудования, отказ от употребления наркотиков.
• Профилактика полового пути передачи: безопасное сексуальное поведение.
• Этиотропное лечение ХВГD, направленное на элиминацию вируса, также является мерой профилактики распространения инфекции.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ХВГD оказывается в амбулаторных, стационарных и дневных стационарных условиях врачами-инфекционистами, гастроэнтерологами, терапевтами и врачами общей практики. Пациенты с ХВГD нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ХВГD включают своевременность и полноту диагностических мероприятий, адекватность выбора этиотропной терапии, контроль эффективности и безопасности лечения, а также организацию диспансерного наблюдения. Конкретные критерии включают выполнение необходимых лабораторных и инструментальных исследований на каждом этапе ведения пациента, назначение и контроль этиотропного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями, мониторинг вирусологического, биохимического и клинического ответа на терапию, а также проведение диспансерного наблюдения с рекомендуемой частотой обследования. (Таблица с критериями качества медицинской помощи приведена в оригинальном документе).