Хронический вирусный гепатит B клинические рекомендации

Введение

Хронический гепатит B (ХГВ) представляет собой продолжительную инфекцию, вызванную вирусом гепатита B (HBV). В отличие от транзиторной острой инфекции, хроническая форма характеризуется персистенцией вируса в организме более шести месяцев, что может привести к целому спектру поражений печени – от минимального воспаления до выраженного фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Важно отметить, что в клинической практике выделяют как "хроническую HBV-инфекцию" при отсутствии выраженных признаков воспаления печени, так и "хронический вирусный гепатит В" при их наличии, хотя оба состояния рассматриваются как стадии единого патологического процесса и в статистической номенклатуре объединены под термином ХВГВ.

Этиология и патогенез

Возбудителем ХГВ является HBV, гепатотропный ДНК-вирус семейства Hepadnaviridae. Вирусная частица состоит из внешней липидной оболочки с поверхностным антигеном HBsAg и нуклеокапсида, содержащего ядерный антиген HBcAg, вирусную ДНК-полимеразу и геном – частично двухцепочечную ДНК. Уникальной особенностью HBV является способность интеграции вирусной ДНК в геном гепатоцитов, что обусловливает длительную персистенцию инфекции и затрудняет ее эрадикацию.

Патогенез ХГВ сложен и обусловлен не прямым цитопатическим действием вируса, а иммунным ответом организма на инфицированные гепатоциты. После проникновения в гепатоцит HBV формирует ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (кзкДНК), которая служит матрицей для репликации вируса. Иммунный ответ, направленный на элиминацию инфицированных клеток, вызывает некровоспалительные процессы в печени, приводящие к повреждению гепатоцитов и фиброзу. В зависимости от интенсивности и характера иммунного ответа, течение ХГВ может варьировать от фазы иммунной толерантности с минимальным воспалением до фазы иммунного клиренса с активным гепатитом и прогрессированием фиброза.

Эпидемиология

Хронический гепатит B остается глобальной проблемой здравоохранения. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается около 296 миллионов человек, живущих с хроническим гепатитом В. Внедрение программ вакцинации способствовало снижению заболеваемости, однако ХГВ продолжает оставаться распространенным заболеванием, особенно в регионах с высокой эндемичностью.

В Российской Федерации, после периода стабилизации, наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ХГВ. Тем не менее, эпидемиологический процесс, обусловленный хроническими формами инфекции, играет ключевую роль в поддержании циркуляции вируса. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в социально активной возрастной группе 30-39 лет.

HBV характеризуется высокой устойчивостью во внешней среде. Основными путями передачи инфекции являются парентеральный (через кровь и другие биологические жидкости), половой и вертикальный (от матери к ребенку). Инфицирующая доза вируса крайне мала, что обусловливает возможность передачи при микротравмах и использовании нестерильного медицинского и косметологического инструментария.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), хронический вирусный гепатит В без дельта-агента кодируется как B18.1.

Классификация заболевания

Классификация хронической HBV-инфекции основана на различных критериях, отражающих фазу инфекционного процесса, клинические проявления, стадию фиброза и активность воспаления в печени.

По фазам инфекционного процесса:

• Хроническая HBeAg-позитивная инфекция (фаза иммунной толерантности)
• Хронический HBeAg-позитивный гепатит (фаза иммунного клиренса)
• Хроническая HBeAg-негативная инфекция (фаза иммунного контроля)
• Хронический HBeAg-негативный гепатит (фаза реактивации)
• HBsAg-негативная фаза (скрытая HBV-инфекция)

По выраженности клинических проявлений:

• Клинико-лабораторная реактивация (на доцирротических стадиях)
• Обострение (на фоне цирроза печени)

По стадии фиброза (по шкале METAVIR):

• F0 – нет фиброза
• F1 – слабовыраженный фиброз
• F2 – умеренный фиброз
• F3 – выраженный фиброз
• F4 – цирроз печени

По степени активности воспаления в ткани печени:

• Минимальная
• Слабовыраженная
• Умеренная
• Выраженная

По наличию осложнений (на стадии цирроза печени):

• Без осложнений
• С осложнениями

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина ХГВ может быть весьма разнообразной, от бессимптомного течения до выраженных проявлений. У большинства пациентов на ранних стадиях заболевание протекает субклинически и выявляется случайно при обследовании. По мере прогрессирования заболевания могут появляться неспецифические симптомы, такие как:

• Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность)
• Диспепсические явления (тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота)
• Внепеченочные проявления (артралгии, артриты, васкулиты, гломерулонефрит, криоглобулинемия)
• Желтуха (нечастое проявление)

На поздних стадиях ХГВ, при развитии цирроза печени, клиническая картина может включать признаки печеночной недостаточности и портальной гипертензии:

• Асцит
• Отеки
• Варикозное расширение вен пищевода, желудка, передней брюшной стенки
• Печеночная энцефалопатия

Важно помнить, что ГЦК может развиться на любой стадии фиброза, хотя риск значительно возрастает при циррозе печени.

Диагностика заболевания

Диагностика ХГВ основывается на комплексной оценке клинических данных, анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Ключевым моментом является подтверждение персистенции HBsAg в сыворотке крови более 6 месяцев.

Лабораторная диагностика:

• Серологические маркеры HBV:
  • HBsAg (поверхностный антиген) – маркер наличия HBV-инфекции.
  • HBeAg (антиген "е") – маркер активной репликации вируса и высокой инфекционности.
  • анти-HBe (антитела к HBeAg) – маркер сероконверсии и снижения репликативной активности вируса.
  • анти-HBc IgM (антитела класса IgM к HBcAg) – маркер острого гепатита B или реактивации хронической инфекции.
  • анти-HBc IgG (антитела класса IgG к HBcAg) – маркер перенесенной или хронической HBV-инфекции.
  • анти-HBs (антитела к HBsAg) – маркер перенесенной инфекции или вакцинации и наличия иммунитета.
• Молекулярно-биологические методы:
  • ДНК HBV (ПЦР, количественный анализ) – определение вирусной нагрузки, оценка репликативной активности вируса и эффективности терапии.
  • Генотипирование HBV – для прогнозирования течения заболевания и ответа на терапию.
• Биохимические показатели функции печени:
  • АЛТ, АСТ – маркеры цитолиза гепатоцитов и активности воспалительного процесса.
  • Билирубин (общий, прямой, непрямой) – оценка пигментного обмена и функции печени.
  • Щелочная фосфатаза, ГГТ – маркеры холестаза.
  • Альбумин, протромбиновый индекс – оценка белково-синтетической функции печени.
• Общий анализ крови и мочи - для оценки общего состояния и выявления сопутствующих нарушений.

Инструментальная диагностика:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – для оценки структуры печени, выявления признаков фиброза, цирроза, портальной гипертензии и очаговых образований. Скрининг ГЦК.
• Эластометрия печени (фибросканирование) – для неинвазивной оценки степени фиброза печени.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) печени – для уточнения характера очаговых образований, выявленных при УЗИ, и более детальной оценки структуры печени.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – для диагностики варикозного расширения вен пищевода и желудка при портальной гипертензии.
• Биопсия печени – инвазивный метод, применяемый в случаях диагностических затруднений, для определения степени фиброза, активности воспаления и исключения других заболеваний печени.

Лечение заболевания

Основная цель лечения ХГВ – улучшение качества жизни и прогноза пациентов, предотвращение прогрессирования заболевания в цирроз и ГЦК, а также снижение риска внепеченочных проявлений. Ключевой задачей является достижение устойчивой супрессии вирусной репликации.

Противовирусная терапия (ПВТ):

• Нуклеозидные/нуклеотидные аналоги (НА):
  • Энтекавир
  • Тенофовир дизопроксил фумарат (ТДФ)
  • Тенофовир алафенамид (ТАФ)

НА являются препаратами первой линии для лечения ХГВ. Они обладают высокой противовирусной активностью и низким риском развития резистентности (особенно энтекавир, тенофовир и ТАФ). ПВТ НА обычно проводится длительно, часто пожизненно, для поддержания вирусной супрессии.

Показания к началу ПВТ:

• Хронический гепатит В (ХВГВ) с вирусной нагрузкой >2000 МЕ/мл и повышенной активностью АЛТ и/или гистологическими признаками значимого воспаления.
• Цирроз печени (ЦП) любой этиологии, ассоциированный с HBV, независимо от вирусной нагрузки и активности АЛТ.
• HBeAg-положительная HBV-инфекция у пациентов старше 30 лет с нормальной АЛТ и высокой вирусной нагрузкой.
• Хроническая HBV-инфекция с внепеченочными проявлениями.
• Хроническая HBV-инфекция с нормальной АЛТ, вирусной нагрузкой >2000 МЕ/мл и выраженным фиброзом (F2-F3).

Критерии прекращения ПВТ НА:

• Достижение функционального излечения (элиминация HBsAg с сероконверсией или без нее).
• Сероконверсия HBeAg у пациентов с HBeAg-положительным ХВГВ и отсутствием репликации HBV в течение 12 месяцев консолидирующей терапии.
• У отдельных пациентов с HBeAg-негативным ХВГВ без цирроза печени при достижении длительной (более 3 лет) вирусологической супрессии и обеспечении адекватного мониторинга.

Патогенетическая терапия:

• Диетотерапия (ограничение жирной, жареной, копченой пищи, исключение алкоголя).
• Гепатопротекторы (при синдроме холестаза).
• Препараты для коррекции печеночной энцефалопатии (при наличии).
• Диуретики (при портальной гипертензии и асците).
• Инфузионная терапия (при обострениях).

Хирургическое лечение:

• Трансплантация печени – при декомпенсированном циррозе печени.
• Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода – для профилактики и лечения кровотечений.

Медицинская реабилитация

В настоящее время специфические программы медицинской реабилитации для пациентов с ХГВ не разработаны. Основные мероприятия направлены на поддержание общего состояния, соблюдение диеты и режима, а также своевременное лечение осложнений.

Профилактика Хронического вирусного гепатита B

Профилактика ХГВ включает специфические и неспецифические меры.

Специфическая профилактика:

• Вакцинация против гепатита B:
  • Плановая вакцинация в рамках национального календаря прививок для всех граждан.
  • Экстренная вакцинация после контакта с инфицированным материалом.
  • Вакцинация групп риска (медицинские работники, пациенты на гемодиализе, потребители инъекционных наркотиков и др.).
  • Вакцинация рекомбинантными вакцинами, содержащими S, pre-S1 и pre-S2 антигены для взрослых старше 18 лет, групп высокого риска и иммунокомпрометированных лиц.
• Вакцинация против гепатита А для пациентов с ХГВ при отсутствии антител к ВГА для предотвращения микст-инфекции.
• Иммуноглобулин против гепатита В для экстренной профилактики в сочетании с вакцинацией и для профилактики рецидива после трансплантации печени.

Неспецифическая профилактика:

• Выявление и обследование групп риска.
• Контроль за донорской кровью и органами.
• Соблюдение мер инфекционной безопасности в медицинских учреждениях (использование одноразового инструментария, стерилизация, соблюдение правил асептики и антисептики).
• Профилактика полового и бытового путей передачи (безопасный секс, использование индивидуальных предметов гигиены).
• Своевременное лечение пациентов с острыми и хроническими формами гепатита B.

Организация медицинской помощи

Пациенты с ХГВ должны находиться под наблюдением врача-инфекциониста и врача-гастроэнтеролога.

Показания для экстренной госпитализации:

• Кровотечения
• Боли в животе
• Появление желтухи
• Нарушение сознания
• Острая печеночная недостаточность

Показания для плановой госпитализации:

• Начало ПВТ ХГВ
• Побочные эффекты ПВТ
• Длительная гипертермия
• Обострение хронических заболеваний
• Снижение гематологических показателей
• Биопсия печени (по необходимости)
• Внепеченочные проявления ХГВ
• Декомпенсированный/субкомпенсированный цирроз печени

Диагностические и лечебные мероприятия могут проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, в зависимости от состояния пациента и объема необходимых вмешательств.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ХГВ включают выполнение необходимых диагностических исследований на этапах постановки диагноза, проведения ПВТ и диспансерного наблюдения, а также определение показаний к началу ПВТ и выбор адекватного режима терапии. (Подробные критерии оценки качества медицинской помощи представлены в таблице, прилагаемой к клиническим рекомендациям).