Хронический тонзиллит клинические рекомендации

Введение

Хронический тонзиллит (ХТ) представляет собой хроническое инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся стойким воспалением небных миндалин. В отличие от острого тонзиллита (ангины), хроническая форма отличается длительным течением и может приводить к развитию как местных, так и системных осложнений. ХТ рассматривается не просто как локальная патология, а как заболевание всего организма, оказывающее влияние на различные органы и системы.

Этиология и патогенез

Хронический тонзиллит является полиэтиологическим заболеванием. Основными возбудителями выступают бактерии, среди которых ведущая роль отводится бета-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА), а также стафилококкам и другим микроорганизмам, включая грибы рода Candida, а также вирусы (аденовирусы, вирус Эпштейна-Барр). В патогенезе ХТ ключевое значение имеет персистенция возбудителей в ткани миндалин, часто в форме биопленок, что способствует хронизации воспалительного процесса и затрудняет эрадикацию инфекции.

Развитие ХТ обусловлено комплексом факторов, включающим как свойства возбудителей (токсины, ферменты патогенности, суперантигены), так и особенности иммунного ответа организма. Хроническое воспаление приводит к морфологическим изменениям миндалин: альтерации, экссудации и пролиферации. Важную роль играют нарушения иммунной системы, в том числе функциональная несостоятельность макрофагов, приводящая к незавершенному фагоцитозу и персистенции микроорганизмов внутри клеток. Также в патогенезе участвуют аутоиммунные механизмы, обусловленные образованием иммунных комплексов и аутоантител, что способствует поддержанию хронического воспаления и развитию тонзиллогенных осложнений.

Эпидемиология

Хронический тонзиллит является распространенным заболеванием. По данным различных исследований, распространенность ХТ среди взрослого населения варьируется от 5% до 37%, а среди детей – от 15% до 63%. Заболеваемость ХТ имеет тенденцию к увеличению с возрастом. Также отмечается взаимосвязь между заболеваемостью ХТ и факторами антропогенной нагрузки, такими как загрязнение атмосферного воздуха. У девочек и женщин ХТ диагностируется чаще, чем у мальчиков и мужчин.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хронический тонзиллит кодируется следующим образом:

• J35.0 - Хронический тонзиллит: Используется при типичной локализации хронического воспаления в области небных миндалин.
• J35.8 - Другие хронические болезни миндалин и аденоидов: Применяется при нетипичной локализации хронического воспаления (язычная, трубные, глоточная миндалины). Включает аденоидит (хроническое воспаление глоточной миндалины).
• J35.9 - Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная: Используется в случаях, когда локализация хронического воспаления миндалин и аденоидов не уточнена.
• J31.1 - Хронический назофарингит: Следует отличать от хронического тонзиллита, хотя данные состояния могут сопутствовать друг другу.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике в России используются две основные классификации хронического тонзиллита:

1. Классификация И.Б. Солдатова: Разделяет ХТ на компенсированную и декомпенсированную формы.

   • Компенсированная форма: Характеризуется наличием местных признаков ХТ, но клиническая симптоматика выражена слабо или отсутствует.
   • Декомпенсированная форма: Сопровождается не только местными признаками ХТ, но и признаками состояний или заболеваний, патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом (тонзиллогенные заболевания и осложнения). Декомпенсация может проявляться рецидивами ангин, паратонзиллитом, тонзиллогенной интоксикацией, функциональными нарушениями внутренних органов и систем, а также метатонзиллярными заболеваниями.

2. Классификация Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна: Выделяет простую и токсико-аллергическую формы ХТ, последняя подразделяется на I и II степени (ТАФ I и ТАФ II).

   • Простая форма: Характеризуется местными признаками ХТ и анамнезом перенесенных ангин.
   • Токсико-аллергическая форма I степени (ТАФ I): Помимо местных признаков, присутствуют общие симптомы, такие как субфебрильная температура, слабость, утомляемость, боли в суставах, функциональные нарушения сердечной деятельности, неустойчивые лабораторные отклонения.
   • Токсико-аллергическая форма II степени (ТАФ II): Характеризуется более выраженными системными проявлениями, включая стойкие функциональные нарушения сердечной деятельности, боли в сердце и суставах, субфебрилитет, клинически и лабораторно подтвержденные функциональные нарушения различных органов и систем, а также наличие тонзиллогенных заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит и др.).

Выбор лечебной тактики определяется формой хронического тонзиллита согласно используемой классификации.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина хронического тонзиллита обусловлена хроническим воспалением небных миндалин. Выделяют местные признаки ХТ, выявляемые при фарингоскопии:

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек (признаки Гизе, Зака, Преображенского).
2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.
3. Разрыхленность или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.
4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.
5. Увеличение регионарных лимфатических узлов.

Помимо местных признаков, пациенты с ХТ могут предъявлять фарингеальные жалобы, такие как:

• Незначительная боль в горле.
• Першение.
• Ощущение инородного тела.
• Периодический сухой кашель.
• Неприятный запах изо рта (галитоз).

При декомпенсированных формах ХТ или токсико-аллергических формах могут наблюдаться системные жалобы:

• Длительное недомогание.
• Снижение работоспособности.
• Продолжительные эпизоды субфебрильной температуры.
• Симптомы, связанные с поражением органов и систем при тонзиллогенных заболеваниях (боли в суставах, сердцебиение, изменения в анализах мочи и т.д.).

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от формы ХТ и индивидуальных особенностей пациента.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика хронического тонзиллита основывается на комплексном подходе, включающем:

1. Анамнез: Сбор анамнестических данных о рецидивирующих ангинах, системных симптомах (утомляемость, субфебрилитет), наличии тонзиллогенных заболеваний. Важно уточнить анамнез за последние 3 года для определения формы ХТ.
2. Физикальное обследование: Общий осмотр и обязательная фарингоскопия для оценки местных признаков ХТ и исключения острого тонзиллита. Фарингоскопия проводится с использованием дополнительного освещения и шпателей для детального осмотра миндалин и окружающих тканей.
3. Лабораторные исследования:
   • Клинический анализ крови и мочи, С-реактивный белок, ревматоидный фактор: Назначаются для выявления признаков воспаления и исключения сопутствующих заболеваний.
   • Определение антистрептолизина-О (АСЛ-О): Используется для диагностики стрептококковой инфекции, особенно при подозрении на декомпенсированную форму ХТ. Высокий уровень АСЛ-О при отсутствии БГСА в посевах может свидетельствовать о внутриклеточной персистенции стрептококка.
   • Бактериологическое исследование отделяемого из миндалин на БГСА и другую микрофлору: Проводится для определения этиологического фактора и подбора антибактериальной терапии при необходимости. Иммунохроматографические экспресс-тесты могут использоваться для быстрой диагностики БГСА.
4. Инструментальные исследования: Фарингоскопия является основным инструментальным методом. Дополнительные методы (лазерная допплеровская флоуметрия, УЗИ) не получили широкого распространения в рутинной практике.

Диагноз ХТ устанавливается на основании совокупности анамнестических данных, результатов физикального обследования и фарингоскопии, при необходимости дополненных лабораторными исследованиями.

Лечение заболевания

Лечение хронического тонзиллита может быть консервативным и хирургическим. Выбор метода зависит от формы заболевания, выраженности симптомов и наличия тонзиллогенных осложнений. Лечение проводится в межрецидивный период.

Консервативное лечение:

• Общее лечение:
  • Системная антибактериальная терапия: Назначается при обострении ХТ с выделением S.pyogenes или при наличии клинических признаков тонзиллогенных осложнений. Препаратами выбора являются бета-лактамные антибиотики (пенициллины). В межрецидивный период системная антибиотикотерапия назначается индивидуально, при наличии показаний (например, высокие титры АСЛ-О при отсутствии высева БГСА). В таких случаях могут применяться макролиды.
  • Противогрибковые препараты: Назначаются при подтвержденной грибковой этиологии ХТ.
  • Препараты растительного происхождения: Используются в межрецидивный период для профилактики обострений и улучшения течения ХТ.
• Местное лечение:
  • Промывание лакун миндалин: Проводится курсами для санации миндалин и уменьшения воспаления. Используются растворы антисептиков, натрия хлорида и др.
  • Смазывание миндалин: Может применяться после промывания или как самостоятельная процедура.
  • Полоскания, ингаляции, таблетки и пастилки для рассасывания с антисептиками: Используются для санации ротоглотки и уменьшения воспаления.
  • Местные НПВП: Применяются для уменьшения боли и воспаления в период обострения.
  • Топические бактериальные лизаты: Используются для иммуномодуляции и профилактики обострений.
• Физиотерапевтическое лечение: Применяется в межрецидивный период в качестве вспомогательного метода.

Хирургическое лечение (тонзиллэктомия):

• Показания: Декомпенсированные формы ХТ (кроме рецидивов ангин при условии эффективности консервативного лечения), токсико-аллергическая форма II степени, неэффективность консервативного лечения простой формы и ТАФ I, частые ангины (согласно критериям Paradise), паратонзиллярные абсцессы в анамнезе, необходимость тонзиллэктомии как этапа лечения коморбидной патологии.
• Противопоказания: Абсолютные (болезни крови, тяжелые заболевания сердца, почек, печени, сахарный диабет в тяжелой форме, активный туберкулез, злокачественные опухоли) и относительные (острые инфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний, период эпидемий, менструация и др.).
• Методы: Классическая экстракапсулярная тонзиллэктомия, а также альтернативные методы (крио-, лазерная, радиоволновая тонзиллэктомия и др.).

Послеоперационное ведение: Включает постельный режим в первые сутки, щадящую диету, анальгезию, профилактику обострений сопутствующих заболеваний.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после тонзиллэктомии включает ограничение физической нагрузки в течение месяца, соблюдение режима сна и отдыха, общеукрепляющую терапию. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано в период ремиссии для укрепления иммунитета и общего оздоровления.

Профилактика Хронического тонзиллита

Профилактика хронического тонзиллита включает первичную, вторичную и третичную профилактику.

• Первичная профилактика: Направлена на предотвращение развития заболевания. Включает устранение факторов риска (несбалансированное питание, переутомление, неблагоприятные условия труда и быта, загрязнение окружающей среды, курение, патология ЛОР-органов и зубов), закаливание, санитарно-просветительскую работу, своевременное лечение острых респираторных инфекций и заболеваний ЛОР-органов.
• Вторичная профилактика: Направлена на предотвращение ухудшения течения ХТ. Включает диспансерное наблюдение, курсовое консервативное лечение, санацию очагов инфекции.
• Третичная профилактика: Направлена на предотвращение развития осложнений ХТ. Включает своевременное и адекватное лечение, хирургическое лечение при наличии показаний, диспансерное наблюдение.

Для профилактики рецидивов и восстановления нормофлоры ротоглотки могут применяться биологически активные добавки, содержащие индигенные бактерии.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с хроническим тонзиллитом оказывается амбулаторно врачом-оториноларингологом. Госпитализация показана при неэффективности амбулаторного лечения, подозрении на гнойные осложнения, необходимости хирургического вмешательства (тонзиллэктомия, дренирование абсцессов). Плановая тонзиллэктомия проводится в оториноларингологическом отделении стационара.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при хроническом тонзиллите включают:

1. Выявление жалоб и анамнеза.
2. Проведение инструментального обследования (фарингоскопия, эпифарингоскопия).
3. Проведение клинико-лабораторной диагностики (общий анализ крови и мочи, СРБ, РФ, АСЛ-О).
4. Проведение бактериологического исследования на БГСА.
5. Проведение терапии системными антибиотиками при обострении ХТ, выделении S.pyogenes или наличии тонзиллогенных осложнений.
6. Проведение курса промываний небных миндалин в межрецидивный период.
7. Выполнение хирургического лечения (тонзиллэктомия) при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний.